一位26歲男性，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）病史2年，此次因急性心肌梗死入院。年輕患者冠脈病變?nèi)绱藝?yán)重，原來(lái)案件背后另有隱情，你能發(fā)現(xiàn)隱藏多年的真兇嗎？一起來(lái)挑戰(zhàn)今天的風(fēng)榜定案~

患者為26歲男性，2年前出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎癥狀，表現(xiàn)為雙手多關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、體重減輕（1年內(nèi)減輕15kg）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示血沉73mm/h（參考值：<15mm/h）、C-反應(yīng)蛋白25mg/L（參考值：<5mg/h）均升高，貧血，白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)減少，類風(fēng)濕因子和抗CCP抗體均為陰性。考慮”類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，服用非甾體抗炎藥后癥狀明顯改善。

之后，患者曾接受多次隨訪，診斷為“血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。在隨訪期間出現(xiàn)過(guò)1次嚴(yán)重貧血，接受糖皮質(zhì)激素治療。

患者此次入院前3天反復(fù)出現(xiàn)胸骨后疼痛，可放射至雙臂，伴有乏力、大汗淋漓。入院心電圖如下（圖1），可見(jiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)ST抬高、T波倒置，提示近期心肌梗死。超聲心動(dòng)圖示多節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)異常，收縮功能降低（LVEF 35%）。冠脈造影檢查示多支病變（圖2）并行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。CABG術(shù)中評(píng)估血管狀況，左乳內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，決定使用靜脈移植。

圖1.入院心電圖

圖2.冠脈造影

患者年輕男性，無(wú)高血壓、糖尿病、吸煙史及心血管疾病家族史，BMI 19kg/m²，并不存在傳統(tǒng)的心血管病危險(xiǎn)因素，盡管RA合并心血管疾病的發(fā)病率增加，但年輕RA患者發(fā)生嚴(yán)重冠脈病變甚至心肌梗死極為罕見(jiàn)。患者心肌梗死的原因撲朔迷離，眾人疑惑之時(shí)，患者訴其既往對(duì)光過(guò)敏，仿佛掀開(kāi)了謎底的一角。

根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)（ACR）1997年的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，此例患者符合其中5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)（光過(guò)敏、關(guān)節(jié)炎、血液系統(tǒng)異常、免疫學(xué)異常、抗核抗體陽(yáng)性）。此例患者也符合2009年系統(tǒng)性狼瘡國(guó)際合作組（SLICC）標(biāo)準(zhǔn)中6項(xiàng)（臨床標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)炎、白細(xì)胞減少、血小板減少；免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：抗核抗體陽(yáng)性、抗dsDNA抗體陽(yáng)性、抗磷脂抗體陽(yáng)性）。此外，根據(jù)2018年ACR/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，患者評(píng)分為23分。

綜上，患者此次入院修正診斷為SLE，后續(xù)接受糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風(fēng)濕藥物及抗凝等治療，病情緩解?；颊叱鲈汉?，左室收縮功能改善（LVEF 50%），隨訪2年內(nèi)未再發(fā)生心血管不良事件。

年輕患者既往診斷RA，但此次入院發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重冠脈病變、血液系統(tǒng)損害，應(yīng)該重新進(jìn)行評(píng)估，完善檢查后糾正既往診斷，最終診斷為SLE。此例年輕患者存在嚴(yán)重心血管病變，但無(wú)傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素，要考慮血管病變的另一個(gè)潛在因素——結(jié)締組織病。

一起來(lái)了解一下SLE心臟受累的相關(guān)知識(shí)~

SLE是一種以多系統(tǒng)參與為特征的慢性自身免疫性疾病。心臟的任何部位都可能受到影響，其表現(xiàn)為心肌炎、心包炎、傳導(dǎo)阻滯、瓣膜病、冠脈血栓形成及肺動(dòng)脈高壓等。臨床表現(xiàn)變化多端，發(fā)病機(jī)制尚不確切。傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素不能完全解釋SLE患者心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的原因。

有學(xué)者認(rèn)為SLE患者發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的風(fēng)險(xiǎn)增加與肥胖、血脂異常、高血壓、2型糖尿病、久坐的生活方式、男性、吸煙、高齡、高同型半胱氨酸血癥、腎功能不全、冠心病家族史以及抗磷脂抗體有關(guān)。部分患者可能在SLE診斷前或診斷后短時(shí)間就會(huì)發(fā)生ACS。

年輕人群患ACS相對(duì)少見(jiàn)，與老年人相比，年輕人的病因往往更復(fù)雜，其他心血管危險(xiǎn)因素，不同的臨床表現(xiàn)使診斷更具挑戰(zhàn)性。盡管早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化仍然是年輕人群發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變的主要原因之一，但其他因素還包括非動(dòng)脈粥樣硬化性冠脈疾?。ㄈ缦忍煨怨诿}畸形、血管炎、心肌橋）、高凝狀態(tài)（如抗磷脂綜合征）、藥物濫用和酗酒等。抗磷脂綜合征患者可發(fā)生心肌梗死或心絞痛，但是冠心病的發(fā)病率要低于腦血栓和深靜脈血栓。

風(fēng)濕病患者是一組特殊的高危人群，通常存在多種心血管疾病危險(xiǎn)因素（如血管炎、繼發(fā)性抗磷脂綜合征，動(dòng)脈粥樣硬化病變過(guò)早發(fā)生和快速進(jìn)展）。RA是最常見(jiàn)的風(fēng)濕病之一，與原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎和SLE相比，發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。