《Neurochirurgie》雜志 2020 年2月26日在線發(fā)表英國 Yuen J , Whitfield PC 撰寫的系統(tǒng)綜述《腦干海綿狀血管畸形-不再是禁區(qū)？最近文獻的系統(tǒng)綜述。Brainstem cavernous malformations - no longer a forbidden territory? A systemic review of recent literature.》 （doi: 10.1016/j.neuchi.2019.12.006. ）。

【背景】

由于其重要的功能區(qū)的位置和潛在的破壞性神經(jīng)系統(tǒng)的后果，對腦干海綿狀血管畸形(CCMs)的管理引起了相當(dāng)大的爭議。目前缺乏對其的一級管理證據(jù)。本文獻綜述的目的是探討不同管理方案的風(fēng)險-獲益狀況的現(xiàn)有證據(jù)。

【方法】

利用Pubmed數(shù)據(jù)庫，按照PRISMA算法對2010 - 2018年的發(fā)表的文章，使用相關(guān)關(guān)鍵詞，進行系統(tǒng)的文獻檢索。只有英語文獻被納入到研究中。研究集中在脊柱海綿狀血管畸形（CCMs）和少于30名參與者的研究被排除在外。

【結(jié)果】

總共有222個檢索結(jié)果得到評估，在去除重復(fù)的和篩選摘要之后，28篇包括30個或更多的腦干海綿狀血管畸形（CCM）病例的臨床論文被納入研究。由于出版的文章的異質(zhì)性，無法對結(jié)果進行正式的薈萃分析。一般的共識是，對于出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀和/或出現(xiàn)可接近的軟膜（pial）表面的多次出血的海綿狀血管畸形（CCMs），手術(shù)被認為是金標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，一些作者建議最佳時間為發(fā)作（ictus）后2 - 6周。對于那些患有多發(fā)性、深部位置的、與出血相關(guān)的海綿狀血管畸形（CCM）但病灶未接近軟膜表面的患者，可以考慮立體定向放射外科(SRS)治療。對偶然的病例通常認為可采取保守治療。對其他類別的腦干海綿狀血管畸形的管理仍然存有爭議。

【結(jié)論】

腦干海綿狀血管畸形（CCMs）由于其位于重要功能區(qū)，對病變的管理具有挑戰(zhàn)性。管理必須通過風(fēng)險-獲益曲線來平衡，并針對個別患者和他們的臨床醫(yī)生進行調(diào)整。本綜述綜合考慮了所有治療方案，為循證患者咨詢提供基礎(chǔ)。

關(guān)于立體定向放射外科治療

立體定向放射外科(SRS)有時被認為是腦干，基底節(jié)和丘腦海綿狀血管畸形（CCMs）患者的管理，因為深部位置并與高手術(shù)風(fēng)險相關(guān)。對立體定向放射外科（SRS）在海綿狀血管畸形（CCMs）中的適應(yīng)證和療效仍存在爭議。有些外科醫(yī)生只在海綿狀血管畸形（CCM）至少出血過兩次的情況下才推薦采取立體定向放射外科治療措施。另一些人則爭辯認為，重要功能區(qū)的位置證明對偶然的或單獨出血的海綿狀血管畸形（CCM）采取先發(fā)制人的治療是合理的，可以嘗試預(yù)防未來的出血和相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。放射外科治療被認為會引起血管的透明樣變和增厚，從而導(dǎo)致血栓閉塞反應(yīng)。然而，與動靜脈畸形不同的是，由于海綿狀血管畸形（CCM）在血管造影上是隱匿的，而且與外科手術(shù)不同，通常需要時間才能看到治療的最終效果，并沒有對治療效果的檢查。

我們的文獻綜述(附錄B)包括對43例至112例參與者的研究報告。在所有研究中，治療前的年出血率在SRS 治療后顯著降低。永久性的不良反應(yīng)也很少見。只有一項研究報告顯微手術(shù)和SRS治療兩方面的結(jié)果。然而，由于患者的選擇性，不可能作直接比較。同樣，Lu等對五項研究的薈萃分析表明，其中四項研究支持SRS治療后再次出血的比例較低，而且與手術(shù)相比，副作用更輕微。包括FND（局灶性神經(jīng)功能障礙）、腦積水、再出血、側(cè)支水腫（collateral oedema）、囊腫形成和疼痛感覺異常（Painful paraesthesia）。根據(jù)Poorthuis等人對腦海綿狀血管畸形（CCMs）(不限于腦干海綿狀血管畸形CCMs)的薈萃分析(63個隊列，涉及3424例患者)，綜合不良結(jié)局（composite unfavourable outcomes）(死亡，非致死性顱內(nèi)出血，或新的/更嚴(yán)重的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙),在神經(jīng)外科切除后(中位隨訪時間3.3年)的發(fā)生率為，每100人-年6.6次(95% CI 5.7 - 7.5次)，而在立體定向放射外科治療后(中位隨訪時間4.1年)的發(fā)生率為，每100人-年5.4次(95% CI 4.5 - 6.4次)。此外，他們還得出結(jié)論，對于新近出血的海綿狀血管畸形（CCMs）和腦干以外的海綿狀血管畸形（CCMs），神經(jīng)外科切除的風(fēng)險較低。在最近接受治療的患者中，不良結(jié)局的風(fēng)險也更高。此外，他們證明，腦干海綿狀血管畸形（CCMs）患者和出現(xiàn)出血患者的風(fēng)險較高，這與海綿狀血管畸形（CCMs）的自然史相一致。然而，他們并沒有在SRS治療隊列中發(fā)現(xiàn)任何重要的相關(guān)性。

肥大性下橄欖核變性(Hypertrophic olivary degeneration，HOD)是一種(可能報道不夠充分的)現(xiàn)象，在腦干的小腦齒狀核- 中腦紅核 -延髓下橄欖體通路（dentate-rubro-olivary pathway）受損后很罕見地發(fā)生。在SRS治療和手術(shù)后都有過類似的報道。然而，確切的發(fā)病率是未知的。典型癥狀包括腭肌陣攣（palatal myoclonus），眼球震顫（nystagmus）和視振蕩(oscillopsia)。

需要熟練的外科手術(shù)，選擇的病人，外科醫(yī)生的專業(yè)知識和良好的對解剖的理解才能達到最佳的結(jié)果。術(shù)前良好的功能狀態(tài)和單獨出血也被證明是良好的預(yù)后因素。另一項對242例患者的大型回顧性研究表明，存在發(fā)育性靜脈異常（DVA）和不完全手術(shù)切除是術(shù)后出血的危險因素。他們還指出，影響長期預(yù)后的獨立不利因素包括:年齡增大、多次出血、腦干腹側(cè)位置的病灶和術(shù)前狀態(tài)差。隨著時間的推移，術(shù)后功能障礙的改善也與術(shù)前神經(jīng)功能良好相關(guān)。一項研究表明，位于橋腦會有助于取得良好的手術(shù)結(jié)果。

手術(shù)入路的詳細描述超出了本文的討論范圍，但在這篇文獻綜述(附錄A)中會遇到許多不同的研究。采用的手術(shù)入路各不相同，并考慮到病灶的位置和安全入路的使用。

在一些國家，在對海綿狀血管畸形（CCMs）的常規(guī)隨訪方面沒有明確的共識或證據(jù)，這取決于保險、患者偏好和神經(jīng)和/或神經(jīng)外科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。然而，有些人建議每年對接受保守管理的患者進行跟蹤。其他作者則提出，并沒有得到關(guān)于進一步惡化的可能性的信息。

從表1中可以看出，SRS治療有可能降低發(fā)病率和死亡率，但不能有效降低再出血率。然而，我們必須記住，許多研究都是病例研究系列，因此在選擇患者時可能存在偏倚，許多適合進行手術(shù)的患者會選擇進行手術(shù)。在文獻綜述的基礎(chǔ)上，提出對腦干海綿狀血管畸形（BSCM）的管理流程圖(圖3)。必須指出，它主要是由觀察性研究和專家意見支持，而不是高質(zhì)量的基于證據(jù)的建議。

類似于動靜脈畸形的分級系統(tǒng)已被提出，用于對腦干海綿狀血管畸形進行進一步分類，以預(yù)測治療結(jié)果(表2)。需要注意的是，本研究中的發(fā)育性靜脈異常（DVAs）包括那些在手術(shù)中以及放射影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)的靜脈發(fā)育異常（DVAs）。因此，對在術(shù)前影像學(xué)上沒有靜脈發(fā)育異常（DVAs）證據(jù)的病例，術(shù)前不能確定完全分級。該分級系統(tǒng)尚未在更大規(guī)模的臨床研究中得到充分驗證，但它已納入了觀察性研究中的一些關(guān)鍵的預(yù)后因素。一旦被證實，將有助于更好地指導(dǎo)患者和管理醫(yī)生對個別病例的治療選項的風(fēng)險和獲益。到目前為止，還沒有大規(guī)模的隨機對照試驗。然而，我們預(yù)計由于患者的差異性和病理表現(xiàn)，很難進行這樣的研究。盡管如此，將不同的結(jié)果度量標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)化還是有用的。

此外，在這篇文章中，我們沒有包括新的技術(shù)，如內(nèi)窺鏡手術(shù)方法，因為目前的大多數(shù)描述與病例報告。它們的適用性值得進一步研究。此外，最近的一項研究表明，使用抗血栓治療與避免使用抗血栓治療相比，顱內(nèi)出血或腦海綿狀血管畸形引起的局灶性神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險更低。本研究中只有大約10%的樣本是腦干海綿狀血管畸形。這當(dāng)然是醫(yī)療管理的另一個值得進一步研究的方面。

腦干海綿狀血管畸形一度被認為是一個“禁區(qū)”，由于其位置的危險性(precarious)，對其的治療具有挑戰(zhàn)性。然而，這些部位的出血可能導(dǎo)致潛在的嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因此，管理必須通過風(fēng)險-獲益曲線來平衡，并針對個別病人和他們的外科醫(yī)生進行調(diào)整。

本文綜述了近年來腦干海綿狀血管畸形的顯微外科和放射外科治療結(jié)果的文獻，為臨床醫(yī)師在考慮治療方案和指導(dǎo)患者時提供了全面的參考。這表明，通過仔細選擇病人、外科醫(yī)生的專業(yè)知識和適當(dāng)?shù)脑O(shè)備，顯微外科手術(shù)可以在許多情況下提供良好的結(jié)果。另一方面，SRS治療也為禁忌證的患者提供了一種安全的選擇。