首先看看患者病史資料，患者，男，92歲，因“漸進(jìn)性排尿困難10+年，加重2天。門(mén)診以“尿道瘢痕；前列腺增生”收入我院泌尿外科。

患者主要表現(xiàn)為以尿頻、尿急、夜尿增多為主的儲(chǔ)尿期癥狀和排尿躊躇、排尿困難、排尿費(fèi)力等排尿期癥狀以及排尿不盡、尿后滴瀝為主的排尿后癥狀，2天前受涼后出現(xiàn)排尿困難較前明顯加重，伴有尿痛，偶有血尿，排尿費(fèi)力加重，排尿滴瀝，口服藥物效果不佳。

入院查體未見(jiàn)特殊異常，尿道腹側(cè)見(jiàn)約3mm尿道開(kāi)口，擠壓有膿性尿液溢出。實(shí)驗(yàn)室檢查尿液分析提示存在尿路感染，其結(jié)果為：

圖一

按照尿液常規(guī)檢測(cè)的復(fù)檢規(guī)則，對(duì)這個(gè)標(biāo)本進(jìn)行了鏡檢，鏡下除了紅細(xì)胞2~4/HP，白細(xì)胞1+/HP外，還有意外驚喜，鏡檢可見(jiàn)大量猶如紡錘體的東西，形態(tài)大小不一，有的有紅細(xì)胞大小，這究竟是什么呢？鏡下形態(tài)如下圖：

圖二

看到這些有點(diǎn)像紡錘體的東西，迅速在腦海里搜索，好像庫(kù)存中沒(méi)有這種類(lèi)似的形態(tài)記憶，這個(gè)是什么東西呢？

第一感覺(jué)這個(gè)肯定不是細(xì)胞，結(jié)合其形態(tài)和大小，以及中間的鼓槌狀的形態(tài)，有點(diǎn)像真菌的菌絲，但是又不像平時(shí)所見(jiàn)的真菌的菌絲及芽生孢子，一般的芽生孢子都是從一側(cè)出芽，并且有的是有橫隔的，自己又否定了真菌的這一想法。

難道是細(xì)菌？以前好像聽(tīng)說(shuō)過(guò)，細(xì)菌在抗菌藥物的作用下會(huì)發(fā)生形態(tài)改變，但是看看這個(gè)形態(tài)，如果這是細(xì)菌的話，還是有點(diǎn)太大了，中間那個(gè)鼓槌狀的東西又是怎么形成的呢，我的好奇心趨使我應(yīng)該進(jìn)行下一步操作，于是我染了一個(gè)革蘭染色。

圖三

染色結(jié)果為革蘭陰性，難道是革蘭陰性桿菌，這個(gè)也太大了吧？

于是我又看了當(dāng)天送檢的尿培養(yǎng)結(jié)果，培養(yǎng)平板菌落提示為陰性桿菌，麥康凱平板上的粘液狀菌落提示可能是肺炎克雷伯菌屬，其培養(yǎng)平板如下圖：

圖四

鑒定結(jié)果果然就是肺炎克雷伯菌屬，其鑒定及藥敏結(jié)果如下：

圖五

結(jié)果讓我有點(diǎn)奇怪，到底是什么原因使其發(fā)生如此改變呢，于是我又查看了患者的病史資料，在這標(biāo)本送檢前患者使用了“頭孢匹胺(1g ivgtt q12h）抗感染”。

難道是這個(gè)抗菌藥物引起的？于是繼續(xù)查閱了相關(guān)文獻(xiàn)資料。某些革蘭陰性桿菌在抗菌藥物的作用下，由于基因變異或一些其他的因素，會(huì)產(chǎn)生一些變異株，比如細(xì)菌L型，但是L型細(xì)菌在外界的存活率很低，在常規(guī)條件下不容易看到，這個(gè)培養(yǎng)菌落顯示是一般的粘液狀菌落，而不是L型細(xì)菌的煎蛋樣。

查閱相關(guān)知識(shí)顯示，細(xì)菌有限制抗菌藥物進(jìn)入和主動(dòng)外排的作用，使用抗菌藥物后，細(xì)菌可以通過(guò)細(xì)胞壁的障礙和細(xì)胞膜的通透性的改變，形成一道有效的屏障，使抗菌藥物無(wú)法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而發(fā)揮抗菌效能。

這類(lèi)耐藥機(jī)制是非特異的，主要見(jiàn)于革蘭陰性菌，因?yàn)楦锾m陰性菌具有類(lèi)脂雙層組成的外膜和外層脂多糖，分子排列緊密，阻礙了疏水性抗菌藥物的進(jìn)入，抗菌藥物分子越大，所帶負(fù)電荷越多，疏水性越強(qiáng)，就越不易通過(guò)細(xì)菌外膜，還可以通過(guò)孔蛋白的變化和生物被膜的形成等機(jī)制。

此次培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌屬，目前肺炎克雷伯菌屬的耐藥機(jī)制主要有這幾種：產(chǎn)生抗菌藥物水解酶（β-內(nèi)酰胺酶）、外膜孔蛋白缺失、gyrA和parC基因變異等，雖然此次培養(yǎng)顯示對(duì)頭孢均為敏感，革蘭陰性菌的細(xì)胞壁和細(xì)胞膜屏障，使其具有逃避抗菌藥物的作用的。

頭孢匹胺為四代頭孢，其作用機(jī)制是與青霉素結(jié)合蛋白（PBP）的1A、1B及3有很強(qiáng)的親和性，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，而發(fā)揮殺菌作用。

因藥物作用于細(xì)菌的細(xì)胞壁，可能導(dǎo)致其發(fā)生這種形態(tài)改變的關(guān)鍵因素。據(jù)報(bào)道顯示某些革蘭陰性菌，能產(chǎn)生一種外膜囊——細(xì)胞壁外側(cè)形成的小囊，其作用是細(xì)胞彼此之間通信的“傳遞員”。

當(dāng)具有這樣囊泡的細(xì)胞達(dá)到一定臨界質(zhì)量時(shí)，它們可以同步啟動(dòng)感染進(jìn)程。這也可能是細(xì)菌逃避抗菌藥物作用的一種方式。

通過(guò)此次鏡檢細(xì)菌形態(tài)的追蹤學(xué)習(xí)，讓我明白了除了細(xì)胞的形態(tài)千變?nèi)f化外，細(xì)菌形態(tài)學(xué)也有著它的奇妙之處，以前只知道細(xì)菌在抗菌藥物的作用下會(huì)發(fā)生改變，每種細(xì)菌都有著自己躲避的抗菌藥物的機(jī)制，第一次看到這么形象的改變。檢驗(yàn)形態(tài)學(xué)讓我們與這些狡猾的微生物也能面對(duì)面的“較量”一下。也讓我知道要多學(xué)習(xí)和總結(jié)才能發(fā)現(xiàn)顯微鏡下的大千世界。

【參考文獻(xiàn)】

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[3]王鴻利，仲人前.實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，上冊(cè)，人民衛(wèi)生出版社。

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