圖1. 界脊和室上嵴解剖示意圖。

室間隔既是右室的組成部分，也是左室的組成部分，在心肌缺血的定位中，大左室的概念包括室間隔（前間壁 后間壁）、左室前壁、左室側(cè)壁、左室后壁、左室下壁。下圖剝離右房、右室等部位，單獨(dú)把左室提取出來展示（圖7）。

圖7. 左室壁結(jié)構(gòu)劃分示意圖。

左室分為16個(gè)小部分，圖中均已標(biāo)明，16個(gè)部分的動(dòng)態(tài)演示如下所示。此處讀者先簡要認(rèn)識一下各部位名稱，后文還會(huì)進(jìn)一步介紹。

視頻1. 左室16分法動(dòng)態(tài)視頻。

心電圖上簡要的缺血定位為 V1、V2前間壁，V3、V4前壁，V5、V6側(cè)壁，V7、V8后壁，II/III/AVF下壁，這個(gè)心電圖上的定位和解剖位置大體相當(dāng)（圖8）。這里再強(qiáng)調(diào)一下心臟空間觀念，如果你發(fā)現(xiàn)心尖正對著你，那一定不是前后位，這是左前斜45~60度的左前斜位，注意右上角那個(gè)題注。

圖8. 左室壁各部位對應(yīng)心電圖導(dǎo)聯(lián)示意圖。

心肌嚴(yán)重缺血或梗死后相應(yīng)心肌出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)漸弱、停止或矛盾運(yùn)動(dòng)，其定位對冠心病的定位診斷和預(yù)后評價(jià)有十分重要的臨床意義。那么，把左室劃分成幾部分，怎么劃分最有利于節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)分析？

2000年美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦左室壁16分法，這種分法最符合臨床特點(diǎn)、心肌供血分布，也和心電圖心肌缺血定位相互呼應(yīng)。它就是把這個(gè)模型用超聲束再切成3部分，但似乎有問題。3乘6等于18，怎么少了兩塊？原來，在心尖部前后間隔融合為一段，下壁消失，所以減去兩段就是16段（圖9）。

圖9. 心臟超聲左室壁16分法示意圖。

所以，心臟的大體形態(tài)解剖是所有造影解剖、斷層解剖和超聲切面解剖的基礎(chǔ)，打好這個(gè)基礎(chǔ)，我們才能更容易理解其他的解剖方式。

下面我們打開左室，看一看他的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。左室和右室一樣有流入道和流出道。注意一點(diǎn)，二尖瓣前葉是左室流入道和流出道天然的分隔屏障。這個(gè)不必用過于復(fù)雜的語言去描述，大家可以感性認(rèn)識一下（圖10）。

圖10. 左右流出道的血流方向示意圖。

下面討論的問題跟左室流出道密切相關(guān)，大家一定都猜到了，就是肥厚型心肌病?！禩OPOL心臟病學(xué)》中將肥厚型心肌病分為以下四型。I 型，前室間隔肥厚；II 型，前室間隔 后室間隔（即全室間隔）肥厚；III 型，全室間隔 左室前壁 左室側(cè)壁肥厚；IV型，僅后室間隔或僅側(cè)壁或僅心尖部肥厚。

這種分法大家較為熟悉，采用的是Maron教授一篇論著中的分型?！禕raunwald心臟病學(xué)》和《赫斯特心臟病學(xué)》中則采用不同的解剖分型方式，如果讀者有興趣，可以參閱相關(guān)章節(jié)。但其最實(shí)用和經(jīng)典的分型，還是依據(jù)流出道是否梗阻分為梗阻性和非梗阻性。2009年ACC/AHA發(fā)布的肥厚型心肌病診療指南也是根據(jù)這一分型制定診療流程。那何謂流出道梗阻？直觀地看一下就知道了（圖11）。

圖11. 肥厚型心肌病梗阻性與非梗阻性的解剖示意圖。

由于肥厚的室間隔把原本通暢的流出道血流被分隔成A、B兩個(gè)部分，在心肌收縮時(shí)A處血流很快沖入主動(dòng)脈，但B處血流由于被肥厚的室間隔阻擋而不能很快流到A處，這樣A處形成相對真空，在文丘里效應(yīng)的作用下，把正在關(guān)閉的二尖瓣前葉C給吸過來，形成二尖瓣前瓣反常運(yùn)動(dòng)，使M型超聲曲線CD段反常上抬，這就是非對稱的梗阻性肥厚型心肌病M型心臟超聲中SAM征的解剖基礎(chǔ)（圖12）。

圖12. 梗阻性肥厚型心肌病二尖瓣前葉反常運(yùn)動(dòng)示意圖。

二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)相比形狀更規(guī)則，類似于圓形，質(zhì)地也更硬，有利于在預(yù)激旁道的導(dǎo)管消融治療中使消融導(dǎo)管大頭掛靠。另外，冠狀靜脈剛好環(huán)繞一半的瓣環(huán)，可以把冠狀竇電極放置在這個(gè)位置。以上種種決定了如果預(yù)激綜合征旁道在左側(cè)標(biāo)注起來會(huì)更容易些，我們之所以在預(yù)激綜合征時(shí)要簡單對其分型，就是這個(gè)道理，它決定了導(dǎo)管消融的大體方式。

未完待續(xù)，下一期我們繼續(xù)心臟解剖講解。

       作者介紹        

鄭煒平，醫(yī)學(xué)碩士，福建省立醫(yī)院心血管專業(yè)副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。從事心血管專業(yè)10余年，對心血管內(nèi)科常見病的診治和無創(chuàng)電生理診斷積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。擔(dān)任《實(shí)用心電學(xué)雜志》編委及國內(nèi)多個(gè)專業(yè)期刊審稿專家。第一作者在SCI、CSCD等專業(yè)期刊發(fā)表論著10余篇，專家筆談、系統(tǒng)綜述、譯著10余篇，主編《聰明統(tǒng)計(jì)學(xué)》、《內(nèi)分泌那些事兒》。

主持和參與國家基金及省廳級科研項(xiàng)目多項(xiàng)。對主流3D建模軟件和編程軟件有較為深入的研究，設(shè)計(jì)的三維心臟模型及醫(yī)學(xué)軟件獲國家專利1項(xiàng)，軟件著作權(quán)2項(xiàng)，其成果在臨床、教學(xué)和科研中得到廣泛應(yīng)用。

座右銘：做人要知足、做事要知不足、做學(xué)問要不知足。

來源：張銘、鄭煒平主編《心血管內(nèi)科醫(yī)生成長手冊》，人民衛(wèi)生出版社。