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張仲景在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，對水病的治療提出了諸多方法，如《金匱要略》：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！薄安∷勾?，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。”“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”等等。縱觀仲景水病的辨治，其不僅重視發(fā)汗、利小便、攻下逐水的祛水治標(biāo)之用，而且也強(qiáng)調(diào)了調(diào)理臟腑氣血陰陽等調(diào)內(nèi)治本之功，體現(xiàn)了祛水與調(diào)內(nèi)并舉，調(diào)動(dòng)人體內(nèi)在自我恢復(fù)能力的理論內(nèi)涵。因此，重溫仲景治水諸法，不僅有助于更深刻地理解其祛水調(diào)內(nèi)的學(xué)術(shù)思想，而且對于臨床辨證論治也具有積極的指導(dǎo)意義。 1、治臟腑、調(diào)氣機(jī)是祛水之基 水病的產(chǎn)生與臟腑功能失調(diào)、氣機(jī)不暢至為相關(guān)。若臟腑功能正常、氣機(jī)調(diào)暢，既使外有水濕浸漬或內(nèi)有七情之傷，不會(huì)發(fā)生水液代謝謝紊亂而形成水病。因此，調(diào)理臟腑氣機(jī)是治水之基。 1.1 治肺祛水法 肺主宣降，為水之上源。肺氣，外可宣發(fā)透表以調(diào)汗，內(nèi)則肅降通調(diào)水道以調(diào)小便；肺與大腸相表里，又有助于通便攻下。因此治肺與發(fā)汗、利小便、逐水攻下三法關(guān)系密切。仲景治肺祛水之法，常有宣肺行水、溫肺化水、瀉肺逐水之不同。 宣肺行水法：仲景宣肺行水，一方面可通過發(fā)汗滌水外出，另一方面還可開水之上源，使水道通調(diào)，祛水下行。而發(fā)汗法是通過開泄腠理，調(diào)和營衛(wèi)，以去除在表之水濕的治法，屬解表法之范疇，也是宣肺行水的主要途徑，凡是痰飲水濕之邪留滯部位偏上、偏表者均可用此法。而汗法除了使一部分水濕之邪從皮膚發(fā)散外，更重要的是通過發(fā)汗法來宣通肺氣，氣機(jī)調(diào)暢，水道通調(diào)，則水液代謝謝自能恢復(fù)正常。換言之，發(fā)汗既能從表祛水，又有助于宣通肺氣；而宣肺也有助于發(fā)表透水與通調(diào)水道，形成宣肺發(fā)汗與宣肺利水并舉的治水之法，二者不可截然劃分。如《金匱要略》水氣病之風(fēng)水、皮水用越婢加術(shù)湯、甘草麻黃湯；痰飲病之溢飲用大青龍湯；寒飲喘咳用射干麻黃湯；濕病用麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯及治停飲之胸痹的茯苓杏仁甘草湯等均屬此法范圍。上述這些方劑中出現(xiàn)次數(shù)較多的藥依次是：甘草、桂技、生姜、大棗、麻黃、芍藥等，但作為主藥的當(dāng)屬麻黃和桂技。麻黃辛、苦、溫，歸肺、膀胱經(jīng)，其作用既發(fā)汗解表，又能宣肺、平喘、利水，一物多能。桂枝也然，既能發(fā)汗解肌，又能通陽利水，所以二者對水濕留滯肌表者能起到宣肺發(fā)汗與宣肺利水兼收的雙重功效。 仲景使用宣肺發(fā)汗法治療痰飲水濕之病，在具體應(yīng)用時(shí)則根據(jù)病機(jī)的不同而有所差異。如因感受外邪，肺氣失宣，而致通調(diào)水道功能失職，水氣留滯于肌表，見身體腫脹、小便不利、脈浮等癥者，可用直接宣肺發(fā)汗法，如《金匱要略》中治風(fēng)水的杏子湯，治皮水的甘草麻黃湯等均屬此列；若屬既有風(fēng)水（濕）相搏，又有陽虛見證者，則用溫陽宣肺發(fā)汗法，如《金匱要略》水氣病中的麻黃附子湯即是；若屬風(fēng)、水、熱三者郁結(jié)于肺，衛(wèi)氣不能鼓蕩水飲外越而郁滯于肌表者，可用清郁宣肺發(fā)汗法，如治溢飲的大青龍湯與治水氣病的越婢湯均屬此法。 溫肺化水法：該法主要適用于心下有水飲者。肺為嬌臟，不耐寒熱，痰飲水濕屬陰，若阻滯肺中，可影響肺的宣發(fā)肅降和通調(diào)水道的功能而病水；另者，若肺氣不足，一方面不能布散津液，另一方面通調(diào)水道功能失職，津液凝聚而致痰飲水濕內(nèi)伏產(chǎn)生各種水病。此時(shí)若水飲支撐胸膈，上逆迫肺，可見咳嗽上氣、胸滿等寒痰冷飲諸證，治當(dāng)溫肺化飲，代表方如小青龍湯、苓甘五味姜辛湯等。若因外感風(fēng)寒而觸發(fā)，見發(fā)熱惡寒者，小青龍湯為的對方；若體虛表證不著者，可用苓甘五味姜辛湯。上述方劑中干姜、細(xì)辛、五味子組成了溫肺化水（飲）的基本藥對，與麻黃、桂枝、茯苓等相配，可使肺氣宣發(fā)，水道通調(diào)，則痰飲水濕可從肌膚外泄、小便而出。 瀉肺逐水法：肺為水之上源，主通調(diào)水道，下輸膀胱，又與大腸相表里。若痰飲水氣停積胸膈，上逆射肺，肺氣壅滯閉塞，癥見胸悶咳喘，面目浮腫，小便不利，甚則不能平臥，屬支飲壅肺的急證實(shí)證，《金匱》以葶藶大棗瀉肺湯主治“支飲不得息”就是此類的代表方。方中葶藶子泄肺氣之閉以利水逐飲；大棗健脾培土制水，且能緩解葶藶子峻猛，全方瀉肺行水，通利三焦氣機(jī)，使痰飲水氣從二便排泄，水氣去則肺氣利，諸證自除。正如《醫(yī)宗金鑒》所云：“喘咳不能臥，短氣不得息，皆水在肺之急癥也，故以葶藶大棗湯直瀉肺水也”。 1.2 治腎祛水法 腎為水臟，主水司開合。腎氣虛不能蒸騰氣化，水液代謝謝失常，水液潴留而形成各種水病。證見腰痛，少腹拘急，小便不利，身腫等。治當(dāng)補(bǔ)腎化氣，使腎中陽氣蒸騰，水化為氣，達(dá)到化氣行水，則痰飲水邪從小便而出。方用腎氣丸、栝蔞瞿麥丸或真武湯。其中，腎氣丸由干地黃、山萸、山藥、澤瀉、云苓、丹皮、桂枝、附子組成，集寒熱補(bǔ)瀉不同之藥，具有平補(bǔ)腎陰腎陽之效。該方在《金匱要略》中用于治療腎氣虛衰，膀胱氣化不行之水液代謝謝障礙或腎氣不足之消渴病小便反多等病證，取異病同治之法，設(shè)腎氣丸以補(bǔ)腎氣。腎氣得復(fù)，膀胱氣化正常，開合有度，則諸證自解。栝蔞瞿麥丸由附子、栝蔞根、薯蕷、茯苓、瞿麥組成，《金匱》用治“小便不利者，有水氣，其人苦渴”之下焦陽虛，水氣內(nèi)停，津液不能上承之上燥下寒的水氣內(nèi)停證，實(shí)為腎氣丸之變方。真武湯由茯苓、附子、白術(shù)、芍藥、生姜組成，《傷寒論》用治少陰陽虛水泛證。三方之中，腎氣丸平調(diào)陰陽以補(bǔ)腎氣，栝蔞瞿麥丸溫陽化氣利水兼以潤燥，真武湯溫陽利水偏于溫散。 1.3 治脾祛水法 脾主運(yùn)化，輸布津液。脾失健運(yùn)，水液內(nèi)停，可停痰留飲聚濕。若上蒙清陽則頭眩；飲留腸胃，氣機(jī)升降失常則胸脅支滿短氣；陽虛水停，清陽不升，濁陰上逆，可致嘔吐、冒眩；寒濕痹阻腰部則見腰以下冷、重、痛。對脾虛水氣不化證，仲景云：“當(dāng)從小便去之”。苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、甘姜苓術(shù)湯、五苓散、茯苓澤瀉湯、豬苓散等，皆健脾利水，以化水氣之劑，可隨證應(yīng)用。其中，苓桂術(shù)甘湯溫陽蠲飲，健脾利水，為治療脾陽虛、水飲內(nèi)停之代表；甘姜苓術(shù)湯溫中散寒、健脾除濕，主治寒濕痹著腰部之腎著而以脾陽不足為主；澤瀉湯培土制水，利水消飲，導(dǎo)濁陰下行而不再上冒清陽，治療水停心下之眩冒者；茯苓澤瀉湯健脾利水、化氣散飲，治脾虛飲停的嘔渴并見，使氣化水行，嘔渴自止。 1.4 治肝祛水法 肝主疏泄，性喜調(diào)達(dá)，調(diào)暢氣機(jī)，氣行則水行，有助于水液的輸布。若肝氣郁滯可致水滯經(jīng)絡(luò)，病人可表現(xiàn)為胸腹脹滿疼痛，浮腫，小便不利。如《金匱·水氣病》曰：“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時(shí)時(shí)津液微生，小便續(xù)通。”對于肝水的治療，仲景雖未直接出法，但后世醫(yī)家用《金匱》當(dāng)歸芍藥散加減治療肝水病人取得了很好的療效，方中當(dāng)歸、芍藥、川芎養(yǎng)血調(diào)肝，白術(shù)、茯苓健脾除濕，澤瀉、茯苓淡滲利水；若再加黨參、黃芪等可增強(qiáng)健脾益氣功效，如此則肝血足肝氣條達(dá)，脾運(yùn)健濕濁祛除。此法尤其對于妊娠腹中綿綿而痛，或攣急疼痛，甚則痛連腰部，身腫，小便短少，舌淡苔白等有水氣見證者有卓效。 1.5 治心祛水法 心主血脈，肺朝百脈。心氣足則血脈利，肺氣宣則水道通；心腎相交，水火相濟(jì)，則水液有所主。若心陽不足，一方面不能鼓動(dòng)血行脈中，可致津液不能正常運(yùn)行而發(fā)生多中水液代謝謝失常病變；另一方面，心陽虛不能下暖腎陽，又可影響腎的氣化功能致腎水泛濫，同時(shí)又能影響脾陽的溫煦，致使脾運(yùn)失常，津液難以輸布。所以心可通過脾肺腎三臟影響水液代謝謝，而形成水病。仲景治水病溫助心陽善用桂枝附子。桂枝入心走血分，附子通行十二經(jīng)，皆能溫煦心陽。如《金匱》苓桂甘棗湯、苓桂術(shù)甘湯及《傷寒論》中的真武湯皆可看作是溫助心陽利水化飲之代表方。其中，苓桂甘棗湯溫通心陽，化氣利水，治療心陽虛、下焦水寒之氣上逆欲作奔豚證；而苓桂術(shù)甘湯既為心脾陽虛水停諸證的有效良方，也是“溫藥和之”的具體體現(xiàn)。 2 、理陰陽、助氣化是祛水之根 人體水液代謝謝是靠陰陽平衡、氣化有序的功能活動(dòng)來完成的。在正常情況下，“陰陽相得，其氣乃行，”則水液運(yùn)行流暢，便可發(fā)揮其正常的滋潤濡養(yǎng)等作用。如陰陽虛損，氣化紊亂，可致水液代謝謝障礙而形成各種水病，故調(diào)理陰陽，使氣化水行是治療水病之根本。 2.1 溫陽祛水法 痰飲水濕，性屬陰邪，得溫始化；其病的形成又與陽虛有關(guān)，尤以脾、心、腎、胃最為密切，故“溫藥和之”乃各種水病的治療大法，通過振奮陽氣，使腠理開發(fā)、水道通行，則痰飲水濕得以消散外出，仲景眾多的祛水方中多用桂枝、附子、干姜等溫陽就是最好的說明。如《金匱》桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯等溫陽發(fā)汗，治風(fēng)濕在表兼陽虛，使風(fēng)濕之邪由微汗而解；小半夏湯、半夏干姜散、生姜半夏湯等溫陽化飲降逆，治痰飲嘔逆證，使陽氣振奮，飲邪消散；苓桂術(shù)甘湯、栝樓瞿麥丸及真武湯溫陽利水，使水飲從小便而去。上述方劑在溫陽同時(shí)，或配理氣，或配和胃，或配發(fā)汗，或配淡滲，全在據(jù)證立法，靈活化栽。 2.2 滋陰祛水法 本法為水熱相搏，郁熱傷陰而設(shè)。陰是體內(nèi)津液、營血的總稱，是維持人體生命的物質(zhì)基礎(chǔ)。陰虛能影響臟腑經(jīng)絡(luò)及組織器官的功能，導(dǎo)致人體內(nèi)收內(nèi)聚的功能減弱，易引起水液代謝謝的紊亂，產(chǎn)生痰飲水濕儲(chǔ)留之水病；水病一旦形成后，津液不能正常敷布以發(fā)揮其滋潤營養(yǎng)功能，臟腑組織得不到陰津的充養(yǎng)，又加重了陰虛的癥狀；同時(shí)，陰虛生內(nèi)熱，熱又可傷陰，如此惡性循環(huán)。由此可見，陰虛既可是水病發(fā)生的病理基礎(chǔ)，又可為水液停留后病情加重的一種病理表現(xiàn)。故臨床上病人既有水氣內(nèi)停的癥狀，又有陰虛表現(xiàn)的并不少見，使病情更加復(fù)雜。治療上如果單純利水則有傷陰之弊，對陰虛不利；而單純滋陰又有礙水之慮，可加重水病。故治療應(yīng)該滋陰利水同時(shí)并舉，張仲景的豬苓湯其意便是。方中用豬苓、茯苓、澤瀉、滑石利水以祛邪，阿膠滋陰養(yǎng)血以扶正，達(dá)到利水不傷陰，養(yǎng)陰不留邪之效。臨床多用以治療急慢性腎炎水腫、泌尿系感染等，由濕熱蘊(yùn)結(jié)傷陰者，療效較佳。 3、調(diào)氣血、消瘀積是祛水之用 氣行血行，氣行津行。若氣虛或氣滯，可致血行不暢、津液留滯；而瘀血阻滯，水飲停留又可交互為患。故調(diào)理氣血，使瘀積消散是治水的最終目的。 3.1 散水化瘀法 津與血皆為人體陰液，乃水谷精微所化生，在氣的推動(dòng)下運(yùn)行周身，津入脈中則為血，血滲脈外以補(bǔ)津，故有津血同源之生理。病理上，痰（水）阻氣滯則血瘀；而瘀血為患，也必影響津液的輸布運(yùn)行。故有水病及血，血病及水之謂。二者互為因果，相互轉(zhuǎn)化，交互為患。正如《靈樞·百病始生篇》所載：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積成矣”。《金匱》所曰：“血不利則為水?！薄堆C論》所云：“積血既久，亦能化為痰水”。[2]故在《金匱》中有許多化瘀行水的方劑，如治療小便不利的蒲灰散、滑石白魚散、茯苓戎鹽湯等行血利水；治療女勞疸腹脹如水之硝石礬石散活血利水；治黃疸的茵陳蒿湯活血利濕；治婦人產(chǎn)后水血俱結(jié)在血室的大黃甘遂湯破血養(yǎng)血逐水，水血兼攻；治病人如狂狀、妄行、獨(dú)語不休屬氣血凝滯所致，以防己地黃湯養(yǎng)血清熱消瘀行水。上述方劑皆活血行水兼施，既可使瘀血消散，又可促使瘀血與水濕及時(shí)排出體外，二者并行不悖，相得益彰，共奏瘀隨水去之功。 3.2 化氣利水法 根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”的理論，化氣利水法主要適用于膀胱氣化不利水濕內(nèi)停所致的多種病證。如《金匱》以五苓散主治“脈浮，小便不利”、“臍下有悸、吐涎沫而癲?！?、“渴欲飲水，水入則吐”等，雖病證不同，然膀胱氣化功能失司之水飲內(nèi)停病機(jī)則一，故用五苓散化氣利水。臨床以之治療多種水腫、腹水等證，由膀胱氣化不利，水濕內(nèi)停引起者有良效。 3.3 益氣行水法 此法適于風(fēng)濕、風(fēng)水、皮水之表虛證及氣虛飲停等證?！督饏T·水氣病》篇云：“沉則絡(luò)脈虛，伏則小便難，虛難相搏，水走皮膚，即為水矣”。由于絡(luò)脈氣虛，水氣留滯，表其虛不能鼓蕩水氣外泄，故病人表現(xiàn)身重或身腫，脈浮，汗出惡風(fēng)；或四肢聶聶動(dòng)之水濕內(nèi)停；或氣喘胸滿，心下痞堅(jiān)之飲停胸膈等證。治療應(yīng)選防已黃芪湯，防已茯苓湯、木防己湯等。其中，防己黃芪湯、防己茯苓湯益氣實(shí)表，行水（除濕）消腫，主治風(fēng)濕（水）、皮水之表虛證；木防己湯補(bǔ)虛利水，攻補(bǔ)兼施，治療正氣虛損而見水飲內(nèi)停之虛實(shí)夾雜證。 3.4 行氣散水法 痰飲水濕內(nèi)停與氣機(jī)不暢有關(guān)，氣行水（飲）行，氣滯水停?！督饏T》以橘枳姜湯、桂枝生姜枳實(shí)湯行氣化飲，治療氣滯飲停而見胸中氣塞氣短、心下痞滿、氣逆心懸痛之胸痹心痛證。 3.5 攻下逐水法 此法即《金匱》“可下之”法，適用于水（飲）停留在體內(nèi)痼結(jié)不去，發(fā)汗利尿難以奏效，病人體實(shí)正氣不虛者，可用峻下逐水法，使水邪瘀積從二便而出。如《金匱》以十棗湯、甘遂半夏湯等主治水飲停留甚重且頑固而正不虛者，使水飲之邪從大便而去；己椒藶黃丸分消水飲，導(dǎo)邪從前后二陰而出，治療水走腸間之證；《傷寒論》以大陷胸湯（丸）瀉熱逐水破結(jié)，主治水熱互結(jié)胸膈胃脘之熱實(shí)結(jié)胸證；三物白散散寒逐水，滌痰破結(jié)，治療寒痰水飲痼結(jié)于胸膈胃脘之寒實(shí)結(jié)胸證。由于攻下逐水乃驅(qū)邪之峻法，故仲景常于峻藥中配大棗、蜂蜜等，注意顧護(hù)胃氣，以使攻邪不傷正；或于方后提示“得快利，止后服”，“靡粥自養(yǎng)”，或根據(jù)體質(zhì)強(qiáng)弱選擇不同劑量。這些都體現(xiàn)了仲景攻邪不忘正氣，重視人體正氣在疾病治療過程中的重要地位。 總之，張仲景對水病的治療，既重視發(fā)汗、利小便、攻下的治標(biāo)三法互相配合應(yīng)用，又強(qiáng)調(diào)調(diào)理五臟氣血陰陽的內(nèi)在功能，其辨證用藥切合病機(jī)，標(biāo)本兼治，恰到好處。因此深入研究仲景治水調(diào)內(nèi)的學(xué)術(shù)思想，領(lǐng)悟其內(nèi)涵及用藥配伍的深?yuàn)W之處，必然會(huì)大大提高臨床療效，這對于指導(dǎo)水病的臨床辨證論治無疑具有積極的意義。 |
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