由于社會環(huán)境和壓力的影響，現(xiàn)階段心肌梗死患者越來越多，普及心臟介入技術(shù)迫在眉睫，但是由于地理環(huán)境和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的因素條件下，很多心肌梗死的病人不可能得到早期的心臟介入治療，但是早期的溶栓可能對患者收益大。

溶栓同心臟介入治療心肌梗死都存在缺血再灌注的風險，溶栓多了一個風險就是是否溶通。

缺血再灌注和沒有溶通的并發(fā)癥就是心功能不全（心衰）。

首先我們需要知道介入治療的適應癥。

急診介入的Ⅰ類推薦

（1）發(fā)病12 h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的患者（證據(jù)水平A）；

（2）伴心源性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12 h者（證據(jù)水平B）；

（心內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常會說心衰嚴重無法平躺，無法做介入，只都是借口。）

（3）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平A）；

（4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路（證據(jù)水平B），重癥患者可考慮經(jīng)股動脈入路。

如果因為心肌梗導致的心功能不全，無條件行PCI治療，怎么處理？

（一）心力衰竭

急性STEMI并發(fā)心力衰竭患者臨床上常表現(xiàn)呼吸困難（嚴重時可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰）、竇性心動過速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。應給予吸氧、連續(xù)監(jiān)測氧飽和度及定時血氣測定、心電監(jiān)護。X線胸片可估價肺淤血情況。超聲心動圖除有助于診斷外，還可了解心肌損害的范圍和可能存在的機械并發(fā)癥（如二尖瓣反流或室間隔穿孔）（Ⅰ，C）。

輕度心力衰竭（KillipⅡ級）時，利尿劑治療常有迅速反應（Ⅰ，C）。如呋塞米20～40 mg緩慢靜脈注射，必要時1～4 h重復1次。合并腎功能衰竭或長期應用利尿劑者可能需加大劑量。無低血壓患者可靜脈應用硝酸酯類藥物（Ⅰ，C）。無低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者應在24 h內(nèi)開始應用ACEI（Ⅰ，A），不能耐受時可改用ARB（Ⅰ，B）。

嚴重心力衰竭（KillipⅢ級）或急性肺水腫患者應盡早使用機械輔助通氣（Ⅰ，C）。適量應用利尿劑（Ⅰ，C）。無低血壓者應給予靜脈滴注硝酸酯類。急性肺水腫合并高血壓者適宜硝普鈉靜脈滴注，常從小劑量（10 μg/min）開始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。當血壓明顯降低時，可靜脈滴注多巴胺（5～15 μg·kg－1·min－1）（Ⅱb，C）和（或）多巴酚丁胺（Ⅱa，B）。如存在腎灌注不良時，可使用小劑量多巴胺（＜3 μg·kg－1·min－1）。STEMI合并嚴重心力衰竭或急性肺水腫患者應考慮早期血運重建治療（Ⅰ，C）。

STEMI發(fā)病24 h內(nèi)不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常危險。合并快速房顫時可選用胺碘酮治療。

（二）心源性休克

通常由于大面積心肌壞死或合并嚴重機械性并發(fā)癥（例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂）所致。心源性休克臨床表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少和（或）精神狀態(tài)改變；嚴重持續(xù)低血壓（收縮壓＜90 mmHg或平均動脈壓較基礎值下降≥30 mmHg）伴左心室充盈壓增高（肺毛細血管嵌入壓＞18～20 mmHg，右心室舒張末期壓＞10 mmHg），心臟指數(shù)明顯降低（無循環(huán)支持時＜1.8 L·min－1·m－2，輔助循環(huán)支持時＜2.0～2.2 L·min－1·m－2）。須排除其他原因引起的低血壓。心原性休克可為STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時段。心源性休克的近期預后與患者血液動力學異常的程度直接相關。需注意除外其他原因?qū)е碌牡脱獕?，如低血容量、藥物導致的低血壓、心律失常、心臟壓塞、機械并發(fā)癥或右心室梗死。

除STEMI一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學。多巴胺＜3 μg·kg－1·min－1可增加腎血流量。嚴重低血壓時靜脈滴注多巴胺的劑量為5～15 μg·kg－1·min－1，必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺（3～10 μg·kg－1·min－1）。大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注去甲腎上腺素2～8 μg/min。

急診血運重建治療（包括直接PCI或急診CABG）可改善STEMI合并心原性休克患者的遠期預后（Ⅰ，B），直接PCI時可行多支血管介入干預[3,68]。STEMI合并機械性并發(fā)癥時，CABG和相應心臟手術(shù)可降低死亡率。不適宜血運重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療（Ⅰ，B），但靜脈溶栓治療的血管開通率低，住院期病死率高。血運重建治療術(shù)前置入IABP有助于穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)，但對遠期死亡率的作用尚有爭論（Ⅱb，B）。

從以上的并發(fā)癥總結(jié)出早期PCI的重要性。