《Journal of Clinical Neuroscience》2018 年2月[79(1):91-114]刊載美國(guó)Mayo Clinc的Perry A ，Graffeo CS，Marcellino C，等撰寫的《兒童垂體腺瘤:病例系列研究，文獻(xiàn)綜述，和顱底治療模式Pediatric Pituitary Adenoma: Case Series, Review of the Literature, and a Skull Base Treatment Paradigm.》（ doi: 10.1055/s-0038-1625984.）

兒童垂體腺瘤是一種少見的顱底腫瘤，占兒童顱內(nèi)腫瘤的3%，占垂體腺瘤的5%。與成人的垂體腫瘤相比，分泌型腫瘤占主導(dǎo)地位，由于患者年齡的原因，疾病發(fā)展軌跡有望較長(zhǎng)，從而導(dǎo)致自然病史和治療模式復(fù)雜且有爭(zhēng)議。

本研究的目的是描述一個(gè)大型的、單中心的兒童垂體腺瘤系列研究，并進(jìn)行廣泛的長(zhǎng)期隨訪，并對(duì)兒童人群中垂體腺瘤手術(shù)后的檢查結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

作者采用1956 - 2016年垂體和鞍區(qū)病理的診斷和部位編碼，檢索醫(yī)院的病理學(xué)和手術(shù)報(bào)告，形成隊(duì)列研究。采用PubMed、MEDLINE、Embase和Google Scholar等檢索1970年以來(lái)的英文文獻(xiàn)。

作者共找到39例經(jīng)手術(shù)治療的兒童垂體腺瘤，其中，15例為泌乳素瘤，14例為促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤，7例為生長(zhǎng)激素腺瘤，4例為無(wú)功能性腺瘤。所有患者均接受經(jīng)蝶竇切除術(shù)(TSR)作為初始手術(shù)治療。手術(shù)治愈18例(46%);21例復(fù)發(fā)/持續(xù)性疾病，其中10例重復(fù)手術(shù)，14例放療，11例輔助藥物治療，3例雙側(cè)腎上腺切除術(shù)。在最后一次隨訪中(中位數(shù)87個(gè)月，范圍3-581個(gè)月)，有9例仍有復(fù)發(fā)/持續(xù)性疾病(23%)。

37篇發(fā)表的報(bào)告小兒垂體腺瘤手術(shù)系列研究的文獻(xiàn)被納入，包括1284例患者。分泌促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)腫瘤的最常見(占43%)，其次是分泌催乳素(PRL)的腫瘤(占37%)，分泌生長(zhǎng)激素(GH)腺瘤(占12%)，和無(wú)功能性腺瘤(占7%)。65%的患者接受手術(shù)治療。并發(fā)癥包括垂體功能不足(23%)、永久性視力障礙(6%)、慢性尿崩癥(DI)(3%)和術(shù)后腦脊液（CSF）漏(4%)。平均隨訪63個(gè)月(范圍0-240個(gè)月)，最后隨訪時(shí)復(fù)發(fā)/持續(xù)疾病占18%。

兒童垂體腺瘤是多樣化的，具有挑戰(zhàn)性的腫瘤，復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出那些在日常醫(yī)療中所遇到的成年的垂體疾病,包括微妙的決策制定、技術(shù)要求的手術(shù)環(huán)境、高復(fù)發(fā)傾向、在兒科人群眾垂體機(jī)能減退對(duì)生育能力和生長(zhǎng)發(fā)育潛力的潛在的嚴(yán)重后果。最佳的治療需要高度的個(gè)體化，患者最有可能從經(jīng)驗(yàn)豐富的綜合的多學(xué)科醫(yī)療中受益。

第二部分:兒童垂體腺瘤治療的關(guān)鍵概念

流行病學(xué)和遺傳學(xué)流行

大約3%到9%的垂體腺瘤發(fā)生在兒童，占全部?jī)和B內(nèi)腫瘤的3%。垂體腺瘤的總體垂體腺瘤的患病率可能會(huì)在女性兒童中增加到2:1，以女孩中的顯著性泌乳素瘤為主。有文獻(xiàn)記載的散發(fā)性垂體腺瘤，包含了常見的抑癌基因或致癌基因，如包括GNAS，PTTG、HMGA2和FGFR-4的廣泛的突變。雖然對(duì)疾病表型和潛在的遺傳異常之間的明確的相關(guān)性尚未完全搞清楚，有幾個(gè)有趣的關(guān)系已經(jīng)被刻畫出來(lái)——最突出的是，在生長(zhǎng)激素腫瘤中占40%的GNAS突變激活的患病率。

與遺傳綜合征相關(guān)的病例很少，但對(duì)年輕的患者垂體腺瘤有可能需要重點(diǎn)考慮。最常見MEN-1存在著這種關(guān)聯(lián)。有報(bào)道5歲兒童出現(xiàn)垂體腺瘤。在遺傳單個(gè)menin抑癌基因等位基因突變的患者出現(xiàn)綜合征，隨后獲得“第二次打擊（second hit）”。攜帶menin突變的個(gè)體一生中患垂體腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)為30 - 40%；60%的患者為PRL型和20%的患者為GH型。

第二個(gè)重要的聯(lián)系是McCune-Albright綜合征，一種非遺傳性的合子激活GNAS突變的綜合征，會(huì)產(chǎn)生一系列內(nèi)分泌紊亂，皮膚咖啡斑（cafe au lait spots），多形性骨纖維發(fā)育不良(polyostotic fibrous dysplasia)。相應(yīng)地，垂體手術(shù)會(huì)是具有高度挑戰(zhàn)性的工作，開展手術(shù)時(shí)，需要廣泛磨磚來(lái)有效地創(chuàng)建整個(gè)經(jīng)蝶的手術(shù)通路。相應(yīng)地，如上所述在作者的例子中，立體定向放射外科可能是這些孩子首選的一線治療。

卡尼復(fù)合征（Carney complex）是一種非常罕見的常染色體顯性障礙，雖然尚不完全了解其余家庭的潛在機(jī)制，60%患者是由PKAR1A基因的突變發(fā)生失活引起的，會(huì)出現(xiàn)內(nèi)分泌亢進(jìn)，粘液瘤，雀斑，神經(jīng)鞘瘤和腺瘤（hyperactivity, myxomas,lentigines, schwannomas, and adenomas）。有趣的是,卡尼復(fù)合征患者常表現(xiàn)為由于原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤所致非垂體性庫(kù)欣綜合征，然后發(fā)展出現(xiàn)分泌生長(zhǎng)激素(GH)的垂體腺瘤，其生長(zhǎng)緩慢，很難從圖像上辨認(rèn)。

家族性孤立性垂體腺瘤(FIPA)是一個(gè)術(shù)語(yǔ)用來(lái)描述有兩個(gè)或兩個(gè)以上直系親屬出現(xiàn)menin或PRKARIA突變呈陰性的垂體腺瘤的家庭。報(bào)道的211個(gè)家庭中，20%的患者存在抑癌基因AIP失活雜合的生殖系突變（harbor an inactivating heterozygous germline mutation of the tumor suppressor gene AIP）。在這些患者中，關(guān)于疾病的特征未見明確的已經(jīng)確立的趨勢(shì)，這可能反映出疾病外顯率低。盡管分泌PRL-和GH -腫瘤占主導(dǎo)地位，已經(jīng)描述垂體病變的全部范圍。

臨床表現(xiàn)

兒童垂體腺瘤的表現(xiàn)因激素亞型而異，每個(gè)亞型都可以按相對(duì)起病的癥狀被松散地分組。非分泌性腫瘤是最不常見的，因?yàn)樗鼈兒苌儆凶銐虻臅r(shí)間增長(zhǎng)從而在兒童階段產(chǎn)生癥狀。相應(yīng)地，當(dāng)出現(xiàn)確實(shí)出現(xiàn)時(shí)，這些腫瘤一般發(fā)生在青春期后的個(gè)體，就像對(duì)待年輕人一樣可以最好的接近和治療。

分泌GH的腫瘤是不常見的，通常出現(xiàn)在青春期前的兒童和嬰兒，男性占優(yōu)勢(shì)，患病率為2:1，伴有急劇生長(zhǎng)、肢端肥大癥或頭痛-雖然青春期遲滯或原發(fā)性閉經(jīng)可以是罕見的分泌GH腺瘤偽裝成泌乳素微腺瘤的表現(xiàn)。分泌ACTH的腫瘤發(fā)生時(shí)間于兒童期稍后階段，患病高峰在青春期起病，總體為3:1，女性占優(yōu)勢(shì)。通常是典型的腎上腺皮質(zhì)激素增多癥癥狀，包括庫(kù)欣面容、生長(zhǎng)停滯，體重增加，閉經(jīng)，精神狀態(tài)變化、高血壓和高血糖。

大多數(shù)先前的綜述和教科書都報(bào)道過(guò)分泌泌乳素（PRL）的腫瘤是兒童最常見的垂體腺瘤；其中絕大多數(shù)在青春期，患病率以5:1的女性占優(yōu)勢(shì)，都引起了臨床的關(guān)心。疾病表現(xiàn)為原發(fā)性和繼發(fā)性閉經(jīng)占四分之三，而男孩則為生長(zhǎng)停滯，青春期延遲，或溢乳。有趣的是,雖然分泌PRL的腫瘤更常見。總的來(lái)說(shuō)，正如作者的研究系列和綜述所闡述的，分泌ACTH的腫瘤是手術(shù)切除所治療腫瘤中最大的一部分，這可能歸因于發(fā)表的偏倚，特別是因?yàn)樯窠?jīng)外科和內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體對(duì)兒童庫(kù)欣病有學(xué)術(shù)研究的興趣。更可能是，這一趨勢(shì)可能反映出泌乳素瘤對(duì)藥物治療的反應(yīng)性，而在兒科人群中一般側(cè)重早期手術(shù)。

與成人相比，兒童很少出現(xiàn)局灶性神經(jīng)體征。視力障礙是無(wú)功能性大腺瘤的標(biāo)志之一，在成人疾病中占主導(dǎo)地位，但這種情況只發(fā)生在不到10%的兒童身上。——盡管Webb等在一項(xiàng)針對(duì)20名兒童的研究中，記錄到有60%出現(xiàn)視力障礙，值得注意的是垂體大腺瘤發(fā)生視力障礙的比率高于平均水平。正如Webb的隊(duì)列所證明的，這種差異歸因于分泌型腫瘤在兒童中占優(yōu)勢(shì)，而兒童也被認(rèn)為在生理上和心理上對(duì)高泌乳素血癥的影響更為敏感。

手術(shù)前內(nèi)分泌評(píng)估

與成人一樣，兒童術(shù)前評(píng)估也包括診斷性和驗(yàn)證性的生化研究，以及重點(diǎn)性的神經(jīng)影像成像，和正式的神經(jīng)眼科檢查與視野測(cè)試。垂體前葉激素的血清學(xué)研究項(xiàng)目包括PRL, ACTH，GH、TSH、LH和FSH是必須的，對(duì)繼發(fā)性亞臨床異常和評(píng)估可能存在的術(shù)前垂體功能低下均要篩查。

乳泌素瘤的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估從簡(jiǎn)單的血清PRL測(cè)定開始，盡管在兒童中還沒(méi)有明確的可靠的參考范圍，一般來(lái)說(shuō)，女孩PRL為5-25 ng/mL，男孩PRL為5 - 15 ng/mL被認(rèn)為是正常的，在青春期會(huì)達(dá)到高峰。異常的PRL水平低于100 ng/mL可歸因于所謂的“垂體柄效應(yīng)”，即大腺瘤壓迫垂體漏斗部，降低補(bǔ)充性多巴胺能對(duì)PRL的抑制，產(chǎn)生輕微的異常。有嚴(yán)重癥狀伴正?；蜉p度異常的PRL，尤其在一個(gè)大腫瘤的背景下，應(yīng)該對(duì)高劑量的“鉤狀效應(yīng)（“hook effect）”提出懷疑。這個(gè)實(shí)驗(yàn)室的現(xiàn)象的發(fā)生由酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）基于雙位點(diǎn)(捕獲和信號(hào)抗體)結(jié)合的檢測(cè)技術(shù)的陽(yáng)性結(jié)果，是存在PRL高血清濃度飽和下，將測(cè)量值向下（弧線）“掛鉤（hooking）”。PRL大于100ng /mL，相對(duì)肯定屬泌乳素瘤，PRL在200ng / ml以上,確診肯定是泌乳素瘤。雖然低于這些閾值并不能排除真的分泌泌乳素瘤的可能性。

盡管血清GH的濃度可以很方便地檢測(cè),但會(huì)受正常晝夜變化的影響，也會(huì)受廣泛的生理活動(dòng)的影響，包括運(yùn)動(dòng)，壓力，空腹?fàn)顟B(tài)，睡眠，可能導(dǎo)致單日正常GH的范圍在0.5 - 30 ng/mL。相應(yīng)的,IGF-1已被開發(fā)作為替代標(biāo)記反映整個(gè)生理過(guò)程中前24至48小時(shí)平均的GH值。然而，考慮到GH和IGF-1均隨年齡而波動(dòng)，在青春期和青少年期（adolescence and puberty）生理上也會(huì)有所升高，對(duì)可疑（in equivocal cases）的患者，建議同時(shí)對(duì)這兩個(gè)值多重測(cè)量。同時(shí),口服葡萄糖耐試驗(yàn)(OGTT)是一種高特異性驗(yàn)證性試驗(yàn)，患者飲用75克葡萄糖負(fù)荷（75 g glucose load）;攝入后2小時(shí)內(nèi)GH抑制<1 ng/mL顯示正常響應(yīng)，而值> 2ng /mL可以診斷，1到2ng /mL是強(qiáng)有力的提示肢端肥大癥。

庫(kù)欣病是由皮質(zhì)醇增多癥引起的，伴血清ACTH水平升高:濃度從5到20 pg/mL與ACTH依賴過(guò)程高度一致性,>20 pg/mL可以診斷。隨后必須排除異位ACTH產(chǎn)生，通常使用大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(HDDS)和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)刺激試驗(yàn)。真庫(kù)欣病，連夜給口服高劑量地塞米松將減少早上8點(diǎn)的皮質(zhì)醇低于5mcg/dL(或低于基線的50%)，靜脈注射促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）ACTH和皮質(zhì)醇在45分鐘內(nèi)會(huì)明顯增加——可通過(guò)治療前去氨加壓素增強(qiáng)作用，雖然這在兒童中很少要求(各中心和方案有特定的陽(yáng)性測(cè)試閾值)。異位ACTH通常對(duì)這兩種藥物都沒(méi)有反應(yīng)。庫(kù)欣病的大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(HDDS)和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)刺激試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果是高度特異性的，一個(gè)陽(yáng)性的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)刺激試驗(yàn)加上垂體磁共振影像上的明確的垂體腺瘤被認(rèn)為可以作出診斷；然而,沒(méi)有影像的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(HDDS)和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)刺激試驗(yàn)的結(jié)果相互矛盾，可提示巖下竇采樣(IPSS)用于診斷和決定偏側(cè)性。

在這個(gè)試驗(yàn)中，雙側(cè)硬腦膜巖下靜脈竇經(jīng)血管內(nèi)入路取樣。將在中樞抽取的樣本的ACTH值然后與有來(lái)自外周血的樣本的ACTH值比較，ACTH梯度>2可診斷庫(kù)欣病，敏感性為95%，特異性為93%。使用促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素試驗(yàn)（CRH）和改診斷閾值>3，這些結(jié)果可以進(jìn)一步將敏感性和特異性提高到95-100%，然而，導(dǎo)管輕度接近中央的錯(cuò)位可能產(chǎn)生假陰性，雖然嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率相當(dāng)?shù)?，但很罕見的腦血管意外或顱神經(jīng)麻痹均有報(bào)道，并且對(duì)于兒童完成操作程序可能是復(fù)雜的。相對(duì)應(yīng)的,作者的實(shí)踐中是盡可能避免讓患兒受到這種干預(yù)(研究隊(duì)列中，14例分泌ACTH的腫瘤中只有1例需要)。最后,盡管生化檢測(cè)可疑時(shí)，患者巖下竇采血（IPSS）是潛在的強(qiáng)有力的診斷工具，作為決定偏側(cè)的技術(shù)來(lái)指導(dǎo)單側(cè)垂體切除術(shù)更具爭(zhēng)議性。幾項(xiàng)研究報(bào)道成功的生化定位治愈71%-74%的患者；然而，其他方法卻未能復(fù)制出這個(gè)結(jié)果或在基線幾率基礎(chǔ)上顯著提高50%。

影像及眼科評(píng)估

對(duì)蝶鞍薄層(1 - 3mm)冠狀位增強(qiáng)MRI掃描是垂體腺瘤影像學(xué)的基礎(chǔ)，從而

為診斷和手術(shù)計(jì)劃提供必要的信息(?圖.2)。使用10毫米最大直徑作為閾值，垂體腺瘤隨意地在傳統(tǒng)上分為垂體微腺瘤和垂體大腺瘤，盡管這兩種情況均常見于兒童、微腺瘤占優(yōu)勢(shì)，且分泌型病變占優(yōu)勢(shì)。泌乳素瘤是這個(gè)原則的例外情況，偏向于形成垂體大腺瘤，并且有一個(gè)更大范圍的增長(zhǎng)模式，——特別是在年輕男性——以及在年齡較大的兒童中表現(xiàn)出一種傾向，更可能存在大的腫瘤。

與正常腺體相比，在常規(guī)序列中，在對(duì)比增強(qiáng)前T1加權(quán)圖像上腺瘤通常是可發(fā)現(xiàn)的，也可對(duì)低信號(hào)區(qū)域進(jìn)行很好的劃界，——區(qū)別性增大處在于對(duì)比增強(qiáng)掃描中正常腺體增加的對(duì)釓劑的強(qiáng)勁吸收。對(duì)比增強(qiáng)的影像在評(píng)估分泌ACTH的微腺瘤方面尤其重要，通常分泌ACTH的微腺瘤是最小的病變和最有可能增強(qiáng)。動(dòng)態(tài)MR技術(shù)依賴迅速的重復(fù)掃描，捕捉增強(qiáng)的流入和流出效應(yīng)（wash-in and wash-out ）以說(shuō)明腺體強(qiáng)化早期的時(shí)間依賴性模式，然后是延遲性腺瘤強(qiáng)化，從而病灶的可視化得以最優(yōu)化。

雖然微腺瘤很難識(shí)別，但是大腺瘤是自證性的病變，充盈蝶鞍部且經(jīng)常從蝶鞍部擴(kuò)展或侵入海綿竇，由于出血或壞死更有可能顯示內(nèi)部的不均勻的異質(zhì)性，——尤其是以前嘗試過(guò)溴隱亭治療。雖然不是普遍必要的，在鑒別顱咽管瘤或腦膜瘤時(shí)，頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)平掃是不典型病灶的重要輔助檢查。在這些情況下，鈣化或骨質(zhì)增生傾向于選擇替代診斷，單純鞍內(nèi)病變伴良性骨性擴(kuò)張更可能是腺瘤。

雖然因?yàn)榇贵w大腺瘤的發(fā)生率低，在兒童中并不常見視力障礙，建議在可能時(shí)進(jìn)行眼科評(píng)估視野檢測(cè)。目的有兩方面:一是兒童不太可能會(huì)意識(shí)到和清楚（awareness and articulation）輕微的視覺(jué)癥狀；第二，提供患者術(shù)前基線的正式的備案。

圖2腦部釓劑增強(qiáng)T1加權(quán)MRI冠狀面和矢狀面(A和B)顯示偏心化的低度強(qiáng)化的左側(cè)鞍區(qū)腫塊(紅色箭頭)周圍迅速增強(qiáng)的正常垂體組織，垂體微腺瘤特征。對(duì)比增強(qiáng)前矢狀面T1加權(quán)和冠狀面磁化快速梯度回波序列（MPRAGE）圖像(B)顯示一個(gè)大的、邊界清楚的鞍區(qū)腫塊伴周圍良性骨質(zhì)重塑，視交叉明顯向上移位(紅色箭頭)，內(nèi)部不均勻性，與部分出血性垂體大腺瘤一致。

釓劑增強(qiáng)T1加權(quán)冠狀和軸向圖像(C)顯示巨大、明顯增強(qiáng)的鞍區(qū)腫塊，伴有雙側(cè)海綿竇的侵犯，頸內(nèi)動(dòng)脈的包繞，顯著的鞍上和中顱窩的擴(kuò)展，提示難治性垂體大腺瘤。MPRAGE,磁化制備快速采集梯度回波;MRI,磁共振成像。

藥物治療和延期手術(shù)的作用

盡管經(jīng)蝶手術(shù)切除術(shù)（TSR）是大多數(shù)垂體瘤患者首選的一線治療方法，泌乳素瘤需要考慮在手術(shù)干預(yù)前使用多巴胺能激動(dòng)劑進(jìn)行藥物試驗(yàn)性治療?？溄橇滞ǔ１人乃幚韺W(xué)上以前的藥物溴隱亭更為有效和耐受性更好，記錄中70%的垂體大腺瘤和80% - 90%的垂體大腺瘤達(dá)到生化緩解穩(wěn)定。發(fā)生機(jī)率。卡麥角林也有其優(yōu)點(diǎn)，每周一次或兩次， 0.25到2毫克的劑量配方和降低主要不良副反應(yīng)事件的發(fā)生率，包括出血和自發(fā)性腦脊液漏-盡管無(wú)法耐受副作用仍然是治療失敗的主要原因。需要注意的是，需要生育能力的女性患者應(yīng)該首選在溴隱亭治療，因?yàn)樗懈嗔己玫陌踩詧?bào)道的特點(diǎn)。

在一些個(gè)體中，藥物單藥治療可能提供持續(xù)性治愈。Colao等報(bào)告64-69%的患者服用卡麥角林經(jīng)過(guò)2年的治療后5年達(dá)到持續(xù)緩解。7-38%的患者之前停用溴隱亭后報(bào)道顯著改善。但其他關(guān)于培高利特（pergolide）、麥角乙脲（lisuride）和喹高利特（quinagolide）的新數(shù)據(jù)，在生化緩解和腫瘤縮小方面與卡麥角林的療效相當(dāng)或更好，然而，每種藥物仍在等待食品和藥品監(jiān)督局（FDA）的核準(zhǔn)，特別是關(guān)于暴露于這些藥物后的慢性瓣膜疾病的潛在危險(xiǎn)性。這些發(fā)現(xiàn)是有希望的；然而，考慮到年輕患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的升高，外推到兒科人群中需要謹(jǐn)慎。

大多數(shù)泌乳素瘤患者，尤其是兒科人群，會(huì)從初步藥物治療的試驗(yàn)中獲益，有幾個(gè)是相對(duì)的早期手術(shù)干預(yù)的適應(yīng)證，包括急性視力喪失或顱神經(jīng)麻痹。這些后遺癥通常發(fā)生于侵襲性大腺瘤的外科手術(shù)中，雖然無(wú)法手術(shù)治愈，但減壓可以減輕占位效應(yīng)，腫瘤細(xì)胞減少將增強(qiáng)抗多巴胺能的效應(yīng)。這些患者通常需要多模態(tài)治療，特別是立體定向放射外科（SRS）治療，以治療海綿竇疾病，但經(jīng)蝶切除手術(shù)（TSR）幾乎總是首選的急性視覺(jué)通路的減壓路徑。同樣的，藥物治療患者有很低的腫瘤控制的概率，可能會(huì)從最初的外科手術(shù)治療中獲益，因?yàn)槎喟桶纺芗?dòng)劑會(huì)加重腫瘤纖維化，引起手術(shù)切除更具有挑戰(zhàn)性。

相比之下，生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)顯示在生物化學(xué)上能使約55%的成人高分泌的生長(zhǎng)激素正?；?，并誘使25 - 70%的患者有一定程度的影像學(xué)上的腫瘤緩解，但沒(méi)有顯示能提供持久的疾病治愈，以及兒童終身治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)尚未確立。之前的研究表明手術(shù)前使用奧曲肽會(huì)使手術(shù)治愈率提高；然而，并非一致能復(fù)制出現(xiàn)，劑量-反應(yīng)關(guān)系或理想的手術(shù)前治療持續(xù)的時(shí)間兩者均未得到確立。相應(yīng)地，作者不推薦對(duì)大多數(shù)兒童的分泌GH的垂體腺瘤作為一線藥物治療。

兒科經(jīng)蝶竇手術(shù)，顱底技術(shù)和特殊考慮

經(jīng)蝶手術(shù)切除術(shù)（TSR）是垂體腺瘤的首選治療方法。絕大多數(shù)情況下，特別是給定的情況下，大多數(shù)都局限于鞍區(qū)或鞍上區(qū)域。兒科人群以鞍區(qū)小的垂體腺瘤為主，從而大部分接受首選經(jīng)蝶手術(shù)切除術(shù)（TSR）；然而，蝶竇氣化（sphenoid sinus pneumatization）可能會(huì)限制手術(shù)通路。雖然一些兒童早在6個(gè)月大時(shí)就第一次觀察到蝶竇氣化，主要發(fā)生蝶竇氣化過(guò)程是在3歲7歲內(nèi)，并可能直到9歲到12歲才完成蝶竇氣化。

在一些部分蝶竇氣化的患者，中線蝶骨可以通過(guò)高速磨鉆切除以到達(dá)鞍區(qū)，這通常比經(jīng)顱入路治療小的鞍內(nèi)病變更為可取?；诜派鋵W(xué)的解剖研究描述了按年齡分組近似磨鉆的距離，可以與術(shù)前成像相互關(guān)聯(lián)(理想情況下，應(yīng)行立體定向CT掃描)。值得注意，即使在最幼小的小兒中的研究表明，斜坡的頸內(nèi)動(dòng)脈的距離從來(lái)沒(méi)有禁止到蝶竇手術(shù)（clival inter-carotid distances never prohibited transsphenoidal surgery）。然而，在年齡小于10歲的病人中，帶蒂鼻中隔黏膜瓣很難培育，而且在10到13年的患者中，也存在問(wèn)題，如果預(yù)計(jì)腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)上升，會(huì)潛在地限制選擇重建。最后，即使是現(xiàn)代的內(nèi)窺鏡設(shè)備非常大，難以安全，有效地在較小的鼻孔內(nèi)使用；相應(yīng)地,在約39%的病例中，可能首選唇下入路的方法。此外，圖像引導(dǎo)可能是非常有用的，以指導(dǎo)必要的鉆削，以便更好地建立蝶竇通路。

在小兒垂體腫瘤切除術(shù)中，一個(gè)相關(guān)的技術(shù)問(wèn)題集中在顯微鏡和內(nèi)鏡技術(shù)之間的比較上。在垂體腺瘤以及廣泛的中線顱底腫瘤的成年人群中，這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)被詢問(wèn)到，結(jié)果通常模棱兩可。在不同中心和外科醫(yī)生之間，結(jié)果也是千差萬(wàn)別。內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)入路(EEA)被普遍接受，作為一種不比顯微外科手術(shù)差的選擇。大多數(shù)報(bào)告表明內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)入路(EEA)提高了全切除術(shù)（GTR）的發(fā)生率，能改善視力下降和垂體功能不全，但是人們擔(dān)心頸動(dòng)脈損傷的比率會(huì)更高。幾個(gè)前瞻性比較內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)入路(EEA)和顯微外科手術(shù)的試驗(yàn)已完成，符合5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)以納入最近的薈萃分析。雖然總體證據(jù)水平和數(shù)據(jù)質(zhì)量較低，該研究得出結(jié)論，與顯微手術(shù)經(jīng)蝶手術(shù)切除相比，EEA與并發(fā)癥發(fā)生率較低顯著相關(guān)，但不能達(dá)到生化治愈。特別是在兒童中，顯然需要進(jìn)一步的前瞻性研究以更明確地回答這個(gè)問(wèn)題。

沒(méi)有一個(gè)前瞻性研究是對(duì)在兒童中使用上述技術(shù)進(jìn)行比較的，也沒(méi)有任何回顧性研究探討垂體腺瘤的內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)入路(EEA)的問(wèn)題。Massimi等在一個(gè)混合包括兒童腺瘤在內(nèi)的兒科腫瘤人群內(nèi)，但大多數(shù)是顱咽管瘤患兒，回顧31例患者的資料，比較了14例唇下入路顯微外科和17個(gè)內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)入路(EEA)手術(shù)。平均年齡分別為11.4歲和10.2歲，術(shù)前組間差異沒(méi)有顯著性。腫瘤控制率和并發(fā)癥發(fā)生率差異不明顯，雖然內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)入路(EEA)與更少的需要收入兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)，住院時(shí)間較短，疼痛評(píng)分較低相關(guān)。Rigante等報(bào)道了另一個(gè)混合系列比較11例唇下入路顯微外科手術(shù)和來(lái)自同組的10例內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)入路(EEA)手術(shù)，具有可比性的結(jié)果。除了這些直接比較外，還有幾個(gè)其他作者也發(fā)表了自身參照系列將新的內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)果比以前的顯微外科手術(shù)系列并列，其中大部分的結(jié)論認(rèn)為切除范圍，垂體功能不全，腦脊液漏是穩(wěn)定的，但內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)入路(EEA)后不并不能得到顯著改善。

在兒科人群中提倡內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)入路(EEA)的支持者提出內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)入路(EEA)與(不用鼻窺器)減少前鼻咽部的創(chuàng)傷有關(guān)，而且有更快，更輕的病態(tài)需要康復(fù)。反對(duì)者強(qiáng)調(diào)手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，理論上增加了頸動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)，需要一條更寬的通路，可能會(huì)要求更廣泛的磨鉆未完全氣化的蝶竇。內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)入路(EEA)之前被認(rèn)為有造成顱面生長(zhǎng)面（craniofacial growth plates）破裂的危險(xiǎn)，易于出現(xiàn)畸形；雖然是合理的，這個(gè)假設(shè)已經(jīng)被證明是不成立的，沒(méi)有在發(fā)表的第一篇關(guān)于兒童中使用內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)入路(EEA)的幾個(gè)大系列長(zhǎng)期前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)延遲的毀容的案例報(bào)道。

關(guān)于小兒垂體腺瘤內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)入路(EEA)所最后考慮到的是發(fā)現(xiàn)，在個(gè)別外科醫(yī)生和神經(jīng)外科界普遍存在采用內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)入路(EEA)有清晰的學(xué)習(xí)曲線，預(yù)計(jì)在最早的階段明顯結(jié)果較差?？紤]到在需要經(jīng)蝶手術(shù)切除（TSR）的小兒腫瘤的稀缺性，-特別是與更資深的經(jīng)驗(yàn)豐富的經(jīng)蝶顯微外科手術(shù)的操作者比較—并發(fā)癥率顯著與較差的手術(shù)結(jié)果和手術(shù)方法相對(duì)不熟練相關(guān)。作者推薦小兒垂體腫瘤的治療應(yīng)集中到垂體卓越中心開展，以避開對(duì)EEA的使用沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生。

雖然在兒童中不常見，但鞍上腫瘤明顯擴(kuò)展到中線通路以外，到達(dá)大腦外側(cè)裂，是經(jīng)顱入路或聯(lián)合入路的重要指證。許多這樣的腫瘤，垂體功能已經(jīng)嚴(yán)重受累；因此，侵級(jí)蝶鞍側(cè)方的內(nèi)分泌風(fēng)險(xiǎn)不太明顯。然而，視交叉前置（prefixed chiasm）可能會(huì)出現(xiàn)令人生畏的障礙（daunting obstacle）；因此，在這種情況下，翼點(diǎn)入路通常是首選的方法，因?yàn)樗试S最短的和最直接的可能的經(jīng)顱入路到達(dá)視交叉下和視交叉后的空間。相比之下，對(duì)視交叉后置（postfixed chiasm）和明顯的腫瘤之間或延伸到鞍結(jié)節(jié)前，可考慮額下或經(jīng)基底入路-包括單側(cè)額下入路，能使對(duì)額竇或嗅覺(jué)系統(tǒng)得危險(xiǎn)最小化。

對(duì)沿著鞍區(qū)和鞍旁軸向延伸的特別大的，擴(kuò)展性的腫瘤和復(fù)發(fā)前外側(cè)入路可以通過(guò)眼顴入路或眼眶骨截?cái)嘈g(shù)（orbitozygomatic or orbitaloptic osteotomies）來(lái)擴(kuò)展，以便在最小化的額葉收縮下獲得更大程度的通路。較少提到的是，經(jīng)巖骨入路或經(jīng)海綿竇入路；然而,對(duì)于明顯貫穿視交叉后方、腳間池或腦橋池空間的擴(kuò)展的大的侵襲性垂體腺瘤可應(yīng)用上述通路。罕見的是,有報(bào)告非常難治性腫瘤會(huì)廣泛累及后顱窩，這些側(cè)顱底技術(shù)是減瘤所需的。