膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)?。┲嗅t(yī)診療方案

一診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)關(guān)節(jié)工作委員會(huì)《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》( 2015 年版)。

（1）初起膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸不利，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈。

（2）起病隱襲，發(fā)病緩慢，多常見(jiàn)中老年人。

（3）膝部可輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)常有咔嚓聲和摩擦聲。

（4）X線檢查可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，邊緣唇樣改變，骨贅形成。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南》（2007年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

（1）臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙。

（2）影像學(xué)檢查：X線檢查：OA的X線特點(diǎn)表現(xiàn)為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見(jiàn)C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。

（4）具體診斷標(biāo)準(zhǔn)

① 近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛

② X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成

③ 關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、粘稠，WBC<2000個(gè)/ml

④ 中老年患者（≥40歲）

⑤ 晨僵≤3 分鐘

⑥ 活動(dòng)時(shí)有骨擦音（感）

綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①+ ②條或①+ ③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA 。

附：骨性關(guān)節(jié)炎的分級(jí)

根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級(jí)：

0級(jí)：正常；

I級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；

II級(jí)：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；

III級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較??；

IV級(jí)：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。

（二）分期診斷

1.發(fā)作期：膝關(guān)節(jié)中度以上疼痛，或呈持續(xù)性，重者疼痛難以入眠; 膝關(guān)節(jié)腫脹，功能受限，跛行甚至不能行走。

2.緩解期：膝關(guān)節(jié)輕度疼痛，勞累或天氣變化時(shí)加重，或以酸脹、乏力為主，或伴膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

（三）證候診斷

1.氣滯血瘀證：關(guān)節(jié)疼痛如刺，休息后痛反甚。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑；脈沉澀。

2.寒濕痹阻證：關(guān)節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減。舌質(zhì)淡，苔白膩；脈沉。

3.濕熱痹阻證：膝關(guān)節(jié)疼痛，焮紅灼熱，腫脹疼痛劇烈，得冷則舒，筋脈拘急，日輕夜重，多兼有發(fā)熱，口渴，煩悶不安，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。

4.肝腎虧虛證：關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無(wú)力，酸困疼痛，遇勞更甚。舌質(zhì)紅，少苔；脈沉細(xì)無(wú)力。

5.氣血虛弱證：關(guān)節(jié)酸痛不適，少寐多夢(mèng)，自汗盜汗，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，面上少華。舌淡，苔薄白；脈細(xì)弱。

二、治療方法

（一）辨證論治

1.氣滯血瘀證

治法：行氣活血

（1）推薦方藥：血府逐瘀湯加減。當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、川芎、牛膝等。或具有同類功效的中成藥。

（2）中藥熏洗技術(shù)

選用行氣活血的中藥或隨證加減，將上述中藥放入非金屬的鍋內(nèi)加入水3000ml進(jìn)行煎煮,等到水沸騰后，再用文火煮20分鐘，最后取所獲得的汁液。當(dāng)藥汁有較高的溫度時(shí)（約為75～85℃），用此對(duì)膝關(guān)節(jié)后部實(shí)行熏蒸，當(dāng)藥液溫度降到45℃左右時(shí)，再用來(lái)外洗膝關(guān)節(jié)。

2.寒濕痹阻證

治法：散寒除濕

（1）推薦方藥：蠲痹湯加減。附子、當(dāng)歸、黃芪、炙草、官桂、羌活、防風(fēng)等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。

（2）中藥熏洗技術(shù)

選用散寒除濕中藥或隨證加減，方法同前。

3.濕熱痹阻證

治法：清熱除濕

推薦方藥：四妙散加減。蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、薏米、連翹、忍冬藤、防己、木瓜、苦參、秦艽、生地等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯?/span>

4.肝腎虧虛證

治法：滋補(bǔ)肝腎

（1）推薦方藥：左歸丸加減。枸杞子、龜板膠、鹿角膠、牛膝、山藥、山茱萸、熟地黃、菟絲子等。或具有同類功效的中成藥。

（2）中藥熏洗技術(shù)

選用滋補(bǔ)肝腎中藥或隨證加減，方法同前。

5.氣血虛弱證

治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血

（1）推薦方藥：八珍湯加減。黨參、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、川芎、白芍、熟地、甘草等，或具有同類功效的中成藥。

（2）中藥熏洗技術(shù)

選用補(bǔ)氣養(yǎng)血中藥或隨證加減，方法同前。

（二）特色療法

2.針灸治療

（1）針刺法：局部取穴為主，遠(yuǎn)部取穴為輔，可選用運(yùn)動(dòng)針灸、平衡針、腹針、頭針、手針、火針、鈹針等特色針刺療法。