近日，有讀者問小編

醫(yī)?？ㄙ~戶余額為0時

看病費(fèi)用需要自費(fèi)嗎

醫(yī)保報銷比例是多少

如何報銷等問題

小編為此咨詢專業(yè)人士

花費(fèi)大量時間為您釋疑

值得收藏，以備不時之需

1

職工醫(yī)保

門診報銷比例

1、在職職工到醫(yī)院的門診、急診看病后，1800元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報銷，報銷的比例為在社區(qū)醫(yī)院90%、其他定點(diǎn)醫(yī)院70%，最高限額可報20000元。

2、70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報銷，報銷的比例是85%（非社區(qū)醫(yī)院）、90%（社區(qū)醫(yī)院）。

3、70周歲以上的退休人員，1300元以上無論什么醫(yī)院，都可以報銷90%。

4、無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬元。

舉個例子

張先生在三級醫(yī)院第一次住院，出院時總共花費(fèi)10000塊錢。他自己按照70%的報銷比例，計算出的報銷金額是7000元。而他的實際報銷的金額少了很多。

張先生不解的問：“不是按70%報的嗎?你們報錯了吧？”醫(yī)保窗口工作人員解釋：“去除1800元的起付線及不予報銷項目、自付及部分自付藥品金額后的70%。”張先生聽了很不解，并且非常生氣的說：“你們必須按照70%報銷。否則，我去消協(xié)告你們！”而后經(jīng)過醫(yī)?？乒ぷ魅藛T耐心的解釋了很久，張先生才明白。

其實，有這樣疑問的人不在少數(shù)。那么我們就說說醫(yī)療費(fèi)用多少錢以上（起付線）才能參與報銷吧。

“起付線”是醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)看病花費(fèi)可報銷部分費(fèi)用累計達(dá)到一定金額后才予以報銷，此時的一定金額即“起付線”。門診起付線為1800元，我們知道“起付線”以內(nèi)的門診費(fèi)用不在報銷范圍，只能自付，當(dāng)可報銷部分費(fèi)用累計達(dá)到1800元后才予以報銷。

是不是在門診花費(fèi)超過1800元，就可以報銷了呢？

這可不一定，我們需要將門診花費(fèi)的費(fèi)用中可報銷部分進(jìn)行累加，如門診花費(fèi)中檢查費(fèi)中予以報銷部分和一些藥品中予以報銷的部分（全自付的藥品不予報銷，有自付的藥品按70%到80%報銷，無自付的藥品按100%報銷）累計達(dá)到1800元時，之后門診花費(fèi)的醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用才可以報銷，這時門診花費(fèi)的費(fèi)用往往超過了1800元。

城鎮(zhèn)職工門診可報銷費(fèi)用超過1800元時是如何報銷的呢？

超過1800元以上的門診費(fèi)用減去起付線（1800元）和不予報銷項目及個人全自付藥品和有自付藥品不予報銷部分，才按醫(yī)保報銷相應(yīng)比例（本市社區(qū)報銷90%，其他定點(diǎn)70%）報銷。

首先要搞清楚以下幾個專業(yè)術(shù)語：

自付一：

指能納入醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用中需患者支付的金額。包括：起付金額和超過起付金額后患者自付的金額。

自付二：

指標(biāo)注為“部分自付”的藥品、檢查中需患者自己支付的費(fèi)用總和。假設(shè)一瓶價格為100元的藥品屬于有自付藥品，如果自費(fèi)的比例為10%，則自己要承擔(dān)10元。這就屬于自付二。

自費(fèi)：

指標(biāo)注為“全自付”的藥品、檢查費(fèi)用總額，需患者自己支付。

那么，張先生根據(jù)具體情況，他出院花費(fèi)了10000元，其中500元是全自付藥品，剩余9500元屬于醫(yī)保范圍內(nèi)金額。

他的賬單是這樣的：

自付一：1800 (9500-1800) X 30%=4110元;

自付二：0元(部分自付的藥品或診療);

自費(fèi)：500元(全自付藥品);

最終：

個人支付=自付一 自付二 自費(fèi)

4110 0 500=4610元

醫(yī)保報銷=出院費(fèi) — 個人支付

10000 — 4610=5390元

【具體報銷還需按照實際情況計算確定，僅供參考】

提醒：居民醫(yī)保報銷計算方法跟職工醫(yī)保類似，只是報銷比例有所不同，不同地區(qū)的報銷比例也不太一樣。如果你算來算去還算不清楚，可以請工作單位辦理醫(yī)保報銷的相關(guān)人員或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦的工作人員幫忙“捋一捋”。

2

城鎮(zhèn)職工

醫(yī)保住院費(fèi)用報銷比例

要搞清報銷比例

還需弄明白以下

幾個補(bǔ)充條例

1、起付標(biāo)準(zhǔn)：一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，第二次及以后均為650元。

2、報銷比例：采取分段計算、累加支付的辦法，支付比例按醫(yī)院級別分別計算。

3、支付限額：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)累計最高支付限額為10萬元，大額互助資金累計最高支付限額20萬元，共30萬元。

舉個例子

住院報銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級別有關(guān)，如小明住的是三級醫(yī)院，花了2萬元，他報銷多少呢？

首先去除1300元起付線，18700元是報銷的基數(shù)，三級醫(yī)院報銷比例為85%，那么小明報銷為：

（20000—1300）X85%=15895元

同理，小明如果住的是二級醫(yī)院，花了2萬元，他報銷多少呢？

首先去除1300元起付線，18700元是報銷的基數(shù)，二級醫(yī)院報銷比例為87%，那么小明報銷為：

（20000—1300）X87%=16269元

同理，小明如果住的是一級醫(yī)院，花了2萬元，他報銷多少呢？

首先去除1300元起付線，18700元是報銷的基數(shù)，一級醫(yī)院報銷比例為90%，那么小明報銷為：

（20000—1300）X90%=16830元

【具體報銷還需按照（比如按照本文第一部分實情）實際情況計算確定，僅供參考】

3

城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合

報銷比例

城鎮(zhèn)居民報銷比例

新農(nóng)合報銷比例

從2017年起

包括老人、學(xué)生兒童、無業(yè)居民等

在內(nèi)的城鎮(zhèn)居民

醫(yī)保報銷水平將提高

門診報銷封頂線從2000元

統(tǒng)一至3000元

住院報銷封頂線也

提至18萬元

同時城鄉(xiāng)大病患者

大病保險報銷比例也提高了10%

舉個例子

自2013年開始實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度，大病患者在當(dāng)年新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷后，政策范圍內(nèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用可再享受“二次報銷”。而且這項報銷不需個人申報，醫(yī)保系統(tǒng)自動結(jié)算，報銷費(fèi)用直接打入?yún)⒈Ｈ说拇嬲邸?/span>

當(dāng)年，4歲女孩文文因患有再生障礙性貧血做了骨髓移植手術(shù)，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)高達(dá)70多萬。按照城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策最高報銷17萬元，但對這個家庭來說仍是杯水車薪。就在這時，文文媽媽突然接到了社保所的電話，告訴她大病患者可以“二次報銷”，23萬元報銷款也已打入其存折中。其實，文文就是大病報銷政策的受益者。

4

大學(xué)生

報銷比例

大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，以當(dāng)年7月1日至次年6月30日為一個保險年度，基本醫(yī)療保險待遇從7月1日起生效，并按未成年人醫(yī)療保險規(guī)定報銷醫(yī)療費(fèi)用。

門診報銷比例

1、醫(yī)療費(fèi)用不滿1000元的部分，報銷35%；

2、醫(yī)療費(fèi)用在1000元(含1000元)以上，不滿5000元的部分，報銷45%；

3、醫(yī)療費(fèi)用在5000元(含5000元)以上，不滿10000元的部分，報銷55%；

4、醫(yī)療費(fèi)用在10000元(含10000元)以上的部分，報銷65%。

住院報銷比例

1、醫(yī)療費(fèi)用不滿10000元的部分，在三級、二級和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報銷比例分別為55%、65%和75%；

2、醫(yī)療費(fèi)用在10000元(含10000元)以上的部分，不滿20000元的部分，在三級、二級和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報銷比例分別為60%、70%和80%；

3、醫(yī)療費(fèi)用在20000元(含20000元)以上的部分，在三級、二級和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報銷比例分別為65%、75%和85%。

5

特殊病就醫(yī)政策

醫(yī)保是我國基礎(chǔ)社保之一

為全民提供健康保障

那么特殊病種醫(yī)保

是怎么進(jìn)行報銷的呢?

醫(yī)保特殊病種：

惡性腫瘤需放射治療和化學(xué)治療

腎透析

腎移植術(shù)后抗排異治療

血友病

再生障礙性貧血

肝移植術(shù)后抗排異治療

肝腎聯(lián)合移植術(shù)后抗排異治療

心臟移植術(shù)后抗排異治療

肺移植術(shù)后抗排異治療

1、患以上疾病的參保人員如需在門診就醫(yī)時，由參保人就醫(yī)的二、三級定點(diǎn)醫(yī)院開據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫《北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批表》，報區(qū)醫(yī)保中心審批備案。

2、這九種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準(zhǔn)就診的定點(diǎn)醫(yī)院，不能到定點(diǎn)零售藥店購買。

發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)符合門診特殊病規(guī)定范圍的，參照住院進(jìn)行結(jié)算。

3、辦理完特殊病備案手續(xù)后，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)門診治療時，可享受住院的報銷比例，且360天內(nèi)只收取一個起付線，大大減輕了患特殊病的參保人員門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

4、患特殊病的參保人員只需在所選的特殊病定點(diǎn)醫(yī)院填寫申報表，由醫(yī)師簽字后，持社保卡到醫(yī)院醫(yī)保辦公室辦理備案手續(xù)。完成備案后，即可在該院進(jìn)行治療，無需再到單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。

6

醫(yī)保如何報銷如何入賬

報銷的藥費(fèi)

如何支付給本人

這分兩種情況

在職人員由醫(yī)保支付到單位財務(wù)賬戶，由單位財務(wù)支付本人，退休人員由醫(yī)保支付到本人銀行卡中 (不限制銀行喲) 。

醫(yī)保個人賬戶

如何劃入金額

在職人員個人賬戶劃入金額

35歲以下(不含35歲)=個人賬戶(2%) 單位賬戶(0.8%)=繳費(fèi)基數(shù)*2.8%

35歲(含)-44歲(含)=個人賬戶(2%) 單位賬戶(1%)=繳費(fèi)基數(shù)*3%

45歲(含)以上=個人賬戶(2%) 單位賬戶(2%)=繳費(fèi)基數(shù)*4%

退休人員個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)

70歲以下的退休人員=每月劃入100元(扣除大額互助3元后，實際為97元)

滿70歲以上的退休人員=每月劃入100元(扣除大額互助3元后，實際為97元)