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應(yīng)聘全職及兼職編輯，發(fā)送簡(jiǎn)歷至 chenlf@high-med.com   王健，李志軍 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科   骨關(guān)節(jié)炎（OA）是由多種因素引起的以關(guān)節(jié)軟骨損害和關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生為主要特征的一組異質(zhì)性疾病，常伴有軟骨下骨硬化、滑膜炎癥以及關(guān)節(jié)周圍軟組織病變。臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、骨性膨大及活動(dòng)受限。好發(fā)于中老年人，是人類最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病，超過(guò)60歲的人群半數(shù)以上受到OA的影響，患病率隨人口老齡化進(jìn)程加速和肥胖患病率增加而越來(lái)越高。 1 病因與發(fā)病機(jī)制 1.1 病因 病因尚不明確，與年齡、性別、肥胖、遺傳易感性和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及力線異常等有關(guān)。 1.2 發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，機(jī)械性損傷、生物化學(xué)、炎癥、免疫學(xué)因素和基因突變等均參與OA的發(fā)病，這些因素引發(fā)級(jí)聯(lián)退行性反應(yīng)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)一系列生化和形態(tài)學(xué)改變。 2 臨床表現(xiàn) 一般起病隱匿，進(jìn)展緩慢，好發(fā)于膝、腰椎等負(fù)重關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）、近端指間關(guān)節(jié)（PIP）等手關(guān)節(jié)；也可累及足、肘、肩鎖、踝等關(guān)節(jié)。 2.1 晨僵 晨僵時(shí)間較短，一般不超過(guò)30 min，活動(dòng)后可緩解。 2.2 關(guān)節(jié)及其周圍的疼痛和壓痛 臨床最常見(jiàn)，各個(gè)關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)，以髖、膝及指間關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)，多于活動(dòng)后發(fā)生或加重，休息可以緩解。 2.3 關(guān)節(jié)腫大和功能障礙 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)骨性膨大，以指間關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，常伴有骨擦音和活動(dòng)范圍減少。關(guān)節(jié)腫大也可由軟組織腫脹和/或關(guān)節(jié)腔積液引起。 2.4 特定關(guān)節(jié)的癥狀和體征 2.4.1手關(guān)節(jié) 中老年女性最常累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP），也累及近端指間關(guān)節(jié)（PIP）、第一腕掌關(guān)節(jié)（CMC）?？梢?jiàn)指間關(guān)節(jié)伸面內(nèi)、外側(cè)骨性膨大結(jié)節(jié)。位于DIP者稱為Heberden結(jié)節(jié)，位于PIP者稱為Bouchard結(jié)節(jié)。CMC受累時(shí)因骨贅形成和關(guān)節(jié)間隙變窄可形成“方形手”。 2.4.2 膝關(guān)節(jié) 特點(diǎn)是隱匿出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)疼痛，伴僵硬和活動(dòng)范圍受限?；颊叱Ｓ行凶邥r(shí)疼痛及活動(dòng)受限，特別是上下樓時(shí)?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)膠化、關(guān)節(jié)“絞鎖”現(xiàn)象，前者為晨起或久坐后再次站立時(shí)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需站立片刻并緩慢活動(dòng)一會(huì)后才能邁步; 后者多為關(guān)節(jié)內(nèi)游離體或漂浮的關(guān)節(jié)軟骨碎片所致。體檢常有關(guān)節(jié)骨性膨大和（或）關(guān)節(jié)積液征、壓痛、骨擦感/骨擦音和膝內(nèi)翻等表現(xiàn)。關(guān)節(jié)積液一般不伴有皮膚發(fā)紅，并與腘窩囊腫擴(kuò)張有關(guān)。髕骨OA容易被忽略，特點(diǎn)為上下樓時(shí)膝關(guān)節(jié)前方疼痛和功能障礙，可單獨(dú)存在或與脛股OA并發(fā)。 2.4.3 脊柱關(guān)節(jié) 頸椎和腰椎最常受累。老年人脊柱骨質(zhì)增生非常普遍，通常無(wú)癥狀。腰骶部脊柱的骨贅和椎間盤間隙縮小可因侵犯坐骨神經(jīng)出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、燒灼感、麻木和（或）無(wú)力。 2.4.4 髖關(guān)節(jié) 主要表現(xiàn)為隱匿性疼痛，可放射至臀外側(cè)、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)，甚至是同側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛。體檢可見(jiàn)不同程度的活動(dòng)受限和跛行。 2.4.5 足關(guān)節(jié) 多見(jiàn)于第一跖趾關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、第一跖趾外翻畸形等，影像檢查可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨贅形成。 2.4.6 全身性骨關(guān)節(jié)炎 多見(jiàn)于中年以上女性，典型表現(xiàn)累及多個(gè)指間關(guān)節(jié)，有Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)，同時(shí)還存在如膝、髖、脊柱等至少3個(gè)部位受累。 2.4.7 彌漫性特發(fā)性骨肥厚 彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）多見(jiàn)于老年人，特征為脊椎邊緣骨橋形成和外周關(guān)節(jié)骨贅形成。 2.4.8 侵蝕性炎癥性骨關(guān)節(jié)炎 主要累及指間關(guān)節(jié)，可伴有凍膠樣囊腫，有明顯的炎癥表現(xiàn)，放射學(xué)檢查有明顯骨侵蝕。 3 輔助檢查 3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 無(wú)特異的檢查指標(biāo)，目的是排除其他關(guān)節(jié)疾病。紅細(xì)胞沉降率、CRP正?；蜉p度升高；RF和自身抗體陰性。關(guān)節(jié)液外觀常為澄清無(wú)色至輕微淺黃色，黏度正常，凝固試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于2×106/L。 3.2 影像學(xué)檢查 3.2.1 X線檢查 首選的影像學(xué)檢查。典型表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成和受累關(guān)節(jié)非對(duì)稱性間隙狹窄。 3.2.2 磁共振 能顯示早期軟骨病變（厚度變薄、缺失、骨髓水腫），半月板損傷及變性、關(guān)節(jié)積液、腘窩囊腫和韌帶病變等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常，用于排除股骨頭缺血性壞死、炎癥性關(guān)節(jié)病等疾病，有利于早期診斷。 3.2.3 關(guān)節(jié)超聲 顯示早期軟骨病變，鑒別炎癥和非炎癥性病變，輔助提高關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺的精確性。 4 診斷與鑒別診斷 OA的診斷是臨床診斷，主要依據(jù)病史、癥狀、體征和X線檢查。鑒別診斷時(shí)手和膝OA應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和假性痛風(fēng)鑒別；脊柱OA要和脊柱關(guān)節(jié)炎鑒別；髖OA應(yīng)與股骨頭無(wú)菌性壞死和髖關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別。手、膝和髖OA診斷一般采用下列美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）提出的分類標(biāo)準(zhǔn)。 4.1 手OA分類標(biāo)準(zhǔn)（1990年） ①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)疼痛、酸痛和僵硬；②10個(gè)選定關(guān)節(jié)中，有骨性膨大的關(guān)節(jié)≥2 個(gè)；③掌指關(guān)節(jié)腫脹≤3個(gè);④DIP骨性膨大≥2個(gè)；⑤10個(gè)選定關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥2個(gè)；滿足條件① ( ② ~⑤中任意3條) 可診斷手OA。10個(gè)選定關(guān)節(jié)是指雙側(cè)第2、3 DIP和PIP及雙側(cè)CMC。 4.2 膝OA分類標(biāo)準(zhǔn)（1986年） 4.2.1 臨床標(biāo)準(zhǔn) 具有膝痛并具備以下6項(xiàng)中至少3項(xiàng)：①年齡≥50歲②晨僵時(shí)間＜30 min；③骨摩擦感；④骨壓痛；⑤骨性膨大；⑥膝觸之不熱。 4.2.2 臨床加放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 具有膝痛和骨贅并具備以下3 項(xiàng)中至少1項(xiàng)：①年齡≥40歲；②晨僵＜30min；③骨摩擦感。 4.3 髖OA分類標(biāo)準(zhǔn)（ 1991年） 臨床 放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)滿足下列① ( ②、③、④任意2 條) 可診斷髖OA：①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有髖痛，②紅細(xì)胞沉降率≤20 mm/h，③X線示股骨和（或）髖臼有骨贅；④X線示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄。 5 治療 包括非藥物治療和藥物治療。目的是緩解疼痛，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。應(yīng)依據(jù)疼痛的部位、程度和性質(zhì)，選擇個(gè)體化治療。 5.1 非藥物治療 5.1.1 心理社會(huì)干預(yù) 通過(guò)健康教育讓患者了解OA的本質(zhì)、自然病程和治療手段，讓其意識(shí)到本病是一種普遍的、進(jìn)展緩慢的疾病。幫助患者建立長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)及評(píng)估機(jī)制。部分患者可因疼痛或OA帶來(lái)的日常生活不便而產(chǎn)生顯著的情緒障礙，如抑郁或睡眠異常等，此時(shí)應(yīng)建議其到心理門診就醫(yī)。 5.1.2 減輕體重和運(yùn)動(dòng)治療 ①單純減肥即可降低肥胖者發(fā)生膝OA的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合適當(dāng)?shù)牡蛷?qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)有助于改善膝OA患者的關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。②關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練：在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行正確的運(yùn)動(dòng)可以加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。③關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練：主要是通過(guò)膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位的屈伸運(yùn)動(dòng)來(lái)保持關(guān)節(jié)的最大活動(dòng)度。另外，在專業(yè)指導(dǎo)之下進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟叫幸脖蛔C實(shí)可改善膝OA關(guān)節(jié)功能。 5.1.3 行動(dòng)輔助 主要是通過(guò)減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重來(lái)減輕疼痛。常用器材有手杖、拐杖、關(guān)節(jié)支具、助行器、合適的鞋具等，使用時(shí)應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇。 5.1.4 其他干預(yù)措施 包括應(yīng)用磁場(chǎng)、針灸、瑜伽、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激等非常規(guī)措施，可以促進(jìn)局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，達(dá)到減輕關(guān)節(jié)疼痛的作用。 5.2 藥物治療 5.2.1 外用藥物 目的是緩解局部疼痛。①辣椒堿:可以通過(guò)刺激C型無(wú)髓鞘傳入神經(jīng)，引起P物質(zhì)釋放，可逆性耗竭P 物質(zhì)，后者是引起外周疼痛感覺(jué)的神經(jīng)遞質(zhì)。②外用NSAIDs 制劑: 可減輕關(guān)節(jié)疼痛，副作用較傳統(tǒng)口服NSAIDs 小，但存在吸收和鎮(zhèn)痛作用不強(qiáng)的問(wèn)題。③外用利多卡因制劑：5%經(jīng)皮吸收的貼劑能起到鎮(zhèn)痛作用，可同時(shí)貼在≤3個(gè)關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍，持續(xù)12 h有效。 5.2.2 全身用藥物 5.2.2.1 控制癥狀藥物 ①NSAIDs：是治療OA最常用鎮(zhèn)痛藥物，通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX-1和COX-2）發(fā)揮作用，主要副作用是胃腸道反應(yīng)和腎毒性。選擇性COX-2抑制劑能減輕胃腸道副作用，但仍有潛在的腎毒性。需特別指出的是對(duì)乙酰氨基酚曾為OA治療的首選藥物，但因療效有限，不良反應(yīng)較多，已不作為首選。對(duì)應(yīng)用非選擇性NSAIDs 類藥物的患者應(yīng)同時(shí)加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑。近年來(lái)NSAIDs的心血管風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越受重視，對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)性較高者應(yīng)慎用。 ②阿片類鎮(zhèn)痛藥：當(dāng)NSAIDs不能充分緩解疼痛或有用藥禁忌時(shí)可考慮應(yīng)用。臨床常用鹽酸曲馬多，該類藥物耐受性較好而成癮性小。經(jīng)皮芬太尼貼劑也是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，可用于中重度膝和髖OA，起到緩解疼痛和改善功能作用。 ③其他藥物: 有疼痛敏化的患者可予以抗抑郁藥如度洛西汀等。此外，有報(bào)道仙靈骨葆、痛血康、尪痹膠囊等中成藥對(duì)OA有一定療效，尚需積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。 5.2.2.2 改善病情藥物 常用品種及用法: ①硫酸氨基葡萄糖0.5 g，3 次/d，連續(xù)6周或以上; ②硫酸軟骨素400 mg，3 次/d; ③雙醋瑞因50 mg，1~2 次/d。此類藥物的臨床療效仍有爭(zhēng)議，可選擇性應(yīng)用于有癥狀的OA患者。 5.2.3 關(guān)節(jié)腔注射藥物 屬侵入性操作，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，須嚴(yán)格無(wú)菌操作。常用藥物：①透明質(zhì)酸衍生物，1 次/周，每次2 mL，連續(xù)3~5 次，有緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度作用。②糖皮質(zhì)激素（GC） ，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射GC能減少滑膜中巨噬細(xì)胞的侵入，減輕局部炎癥，對(duì)具有炎癥或同時(shí)伴有滲出的OA患者更為有效。反復(fù)多次注射可以導(dǎo)致皮質(zhì)激素晶體性滑膜炎，故每年注射次數(shù)應(yīng)不超過(guò)2~3 次，間隔時(shí)間不短于3~6個(gè)月。 6 手術(shù)治療 當(dāng)患者非手術(shù)治療無(wú)效、病情影響正常生活時(shí)可考慮外科手術(shù)干預(yù)。常用手術(shù)干預(yù)措施有關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。目的是減輕或消除患者疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能和矯正畸形。 7 預(yù)后 OA是老年人致殘的主要原因，也是中年以上人群勞動(dòng)能力下降的主要原因。高齡、病情進(jìn)展快、多部位受累以及有合并癥者預(yù)后較差。 文章來(lái)源：王健，李志軍. 骨關(guān)節(jié)炎的診斷與治療. 中華全科醫(yī)學(xué). 2020.18(3):347-348. |
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來(lái)自： Zhaojunchao404 > 《風(fēng)濕》
