2020年CSCO非小細(xì)胞肺癌專(zhuān)家委員會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)于4月25日剛剛結(jié)束，小編第一時(shí)間就將15位專(zhuān)家的精彩報(bào)告整理出來(lái)，并會(huì)以每天一期的形式方便各位老師學(xué)習(xí)。王潔教授在會(huì)議上就液態(tài)活檢在晚期非小細(xì)胞肺癌中的應(yīng)用做了精彩的報(bào)告，小編深受啟發(fā)，將精彩內(nèi)容呈現(xiàn)出來(lái)！

我們目前無(wú)論是在靶向治療還是免疫治療領(lǐng)域，研究最多的還是ctDNA，CTC的話(huà)由于受風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)的限制，所以沒(méi)有更貼近我們的臨床研究。

臨床上，我們可以看到的液體活檢已經(jīng)寫(xiě)到了肺癌的分子分型的指南里面。在我們國(guó)內(nèi),從15年開(kāi)始就已經(jīng)陸陸續(xù)續(xù)的就涵蓋了這方面，在國(guó)際上依然也是，包括ASCO的指南，尤其是在EGFR的通路上沒(méi)有組織活檢的時(shí)候，血液和血漿里邊的EGFR是可以指導(dǎo)我們臨床實(shí)踐的。

第一個(gè)就是精細(xì)化的分子分層，無(wú)論是對(duì)EGFR，還是ALK等等，無(wú)論是常見(jiàn)的還是不常見(jiàn)的這些驅(qū)動(dòng)基因，未來(lái)都需要在精細(xì)化的分子分層的基礎(chǔ)上，去進(jìn)行精細(xì)化的管理。

第二個(gè)就是耐藥，耐藥始終是一個(gè)非常具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題，也是所有的控制治療的瓶頸。

我們可以看到國(guó)內(nèi)外的研究，比如說(shuō)用EGFR這個(gè)通路來(lái)看的話(huà)，像原來(lái)只做EGFR突變就夠了，但是從最近的研究來(lái)看，包括國(guó)內(nèi)張立教授，包括醫(yī)腫團(tuán)隊(duì)，包括國(guó)外的，像新加坡也有一組非常好的研究，結(jié)果意味著僅僅做一個(gè)基因的檢測(cè)，一個(gè)點(diǎn)的檢測(cè)，是不夠的。未來(lái)應(yīng)該需要更深入的，更深層的分析。

從三代藥物的層面也看到了，無(wú)論在三周還是在六周動(dòng)態(tài)的檢測(cè)，EGFR的檢測(cè)，實(shí)際上有或沒(méi)有，對(duì)后續(xù)的治療也是有影響的，那么意味著我們要去實(shí)現(xiàn)全程的精細(xì)化管理。值得一提的是在csco的指南里面，ctDNA已經(jīng)放到了二級(jí)推薦里面。

那么我們能不能去進(jìn)行一些研究，根據(jù)動(dòng)態(tài)的EGFR突變狀態(tài)來(lái)分層，進(jìn)行單藥或聯(lián)合的治療，更精細(xì)化這也是我們未來(lái)的一個(gè)方向。

另外就是耐藥，它的時(shí)空異質(zhì)性，也是大家這些年一直在探尋的。說(shuō)到底EGFR有沒(méi)有異質(zhì)性，ALK有沒(méi)有異質(zhì)性等等，原來(lái)是沒(méi)有的。后來(lái)通過(guò)國(guó)內(nèi)很多團(tuán)隊(duì)對(duì)這種異質(zhì)性的研究，使我們可以看到現(xiàn)在時(shí)空的異質(zhì)性，是腫瘤的一個(gè)非常普遍的現(xiàn)象。并且它也是耐藥的一個(gè)基礎(chǔ)，因?yàn)殡S著這種治療壓力增大的話(huà)，它會(huì)出現(xiàn)不同方向的分化。當(dāng)我們?cè)谂R床實(shí)踐當(dāng)中也可以看到，無(wú)論是三代藥物放到一線(xiàn)，還是一二代藥物放到一線(xiàn)。那么在失敗的時(shí)候，耐藥機(jī)制是非常非常復(fù)雜的。

動(dòng)態(tài)的檢測(cè)，為我們探尋這些耐藥機(jī)制方面起到了舉足輕重的作用。大家可能記憶猶新，比如像三代藥物的突變，當(dāng)時(shí)就是從血液里面檢測(cè)到，然后通過(guò)包括功能驗(yàn)證等，最后確定EGFR區(qū)域里面的突變。

未來(lái)的這些靶向藥物就是在基因檢測(cè)的基礎(chǔ)之上去進(jìn)行一個(gè)動(dòng)態(tài)的檢測(cè)或干預(yù)。

提起免疫治療，大家肯定要提到PD-L1的表達(dá)，目前也是研究的數(shù)據(jù)最多的，證據(jù)最充足的，在臨床當(dāng)中也有一定的指導(dǎo)意義，但是它并不完美，對(duì)我們沒(méi)有考慮到發(fā)揮作用，同時(shí)也有諸多因素影響它。有諸多因素在PD-L1的檢測(cè)里面是沒(méi)有考慮進(jìn)來(lái)的，所以未來(lái)在血液里邊，包括白細(xì)胞，包括在CPC里面，我們要如何去做PD-L1的表達(dá)，如何把一些微環(huán)境的因素整合起來(lái)，去建一個(gè)更好的模型。

給大家分享的是兩塊，一個(gè)就是TMB或bTMB，也是現(xiàn)在目前爭(zhēng)議比較大的，很多教授都說(shuō)TMB肯定是沒(méi)有預(yù)測(cè)作用的。我個(gè)人認(rèn)為T(mén)MB和bTMB，目前有這么多不一樣的結(jié)果，是因?yàn)樗陨硎莻€(gè)間接的指標(biāo)，但是我始終認(rèn)為它有一定的預(yù)測(cè)作用。

免疫治療給患者帶來(lái)長(zhǎng)期的生存期以外，還有兩個(gè)亮點(diǎn)，一個(gè)就是它的覆蓋性廣，無(wú)論是在各類(lèi)腫瘤都能夠有一部分病人獲益，第二就是它更值得去做探索，需要考慮腫瘤本身和微環(huán)境的因素，說(shuō)起來(lái)挺容易，做起來(lái)還是蠻難的。

但是我們可以看到在血液里面，它能得到更多，能夠看到更多的突變的這種復(fù)合，這是它的優(yōu)勢(shì)，這也是我們?yōu)槭裁匆芯克囊粋€(gè)非常重要的原因。

下圖這兩個(gè)研究都是上千例患者的這種回顧性的數(shù)據(jù)，可以看到TMB是在免疫治療中起到有效的預(yù)測(cè)，但是189的研究數(shù)據(jù)中，是聯(lián)合治療，并沒(méi)有看到。但是回過(guò)頭來(lái)我們看到010和042，在二線(xiàn)治療的時(shí)候，或者一線(xiàn)治療的，單藥治療的時(shí)候跟TMB似乎有點(diǎn)兒關(guān)系。

這兩個(gè)是血液里面TMB非常經(jīng)典的研究，可以互相做驗(yàn)證。

CTC實(shí)際上也是一個(gè)非常好的載體，與血液微環(huán)境之間存在著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，比如說(shuō)CTC血小板的形成，就可以導(dǎo)致了免疫逃逸，同時(shí)可以促進(jìn)EMT的轉(zhuǎn)化。