關(guān)于痰飲的治療，《金匱要略》有很好的論述，對(duì)臨床的指導(dǎo)意義也很大。其主要的論述在《痰飲咳嗽病脈證并治》中。

對(duì)痰飲的證治，本篇列有數(shù)首方劑，如苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、小半夏加茯苓湯及腎氣丸等。

一

其中，說(shuō)“心下有痰飲，胸脅支滿(mǎn)，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”；“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”。

結(jié)合澤瀉湯證的“心下有支飲，其人苦冒?！?，小半夏加茯苓湯證的“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者”，以及苓桂術(shù)甘湯證，均有眩癥（眩暈）。

這個(gè)眩是由于脘膈間有水，水飲上逆，蒙蔽清陽(yáng)，沖擊清空所致。

“心下有支飲”的水飲表現(xiàn)，有“胸脅支滿(mǎn)”、“心下痞”、“卒嘔吐”等。

這個(gè)水，當(dāng)然有宿水，但發(fā)病的關(guān)鍵在于新受之飲，其水液不能輸化而誘發(fā)。新飲引動(dòng)宿飲的機(jī)理，與《傷寒論》五苓散證的“水入則吐，名曰水逆”的機(jī)理相似。

《金匱要略》五苓散證亦有“吐涎沫而顛眩，此水也”的癥狀，這就說(shuō)明了是新飲引動(dòng)宿飲。

由于脾胃陽(yáng)虛，飲入之水，不能輸化，水停心下，積在胸膈間的水，引動(dòng)宿飲上逆所造成。

這種水飲，屬于外飲，古人所謂“外飲治脾”，所以在治療上采用苓桂術(shù)甘湯等健運(yùn)脾胃，以通陽(yáng)氣，茯苓、澤瀉行水，半夏降逆蠲飲，總不出“以溫藥和之”的原則。

二

而腎氣丸所治的水飲，屬于內(nèi)飲。由于腎虛不能鎮(zhèn)水，以致水氣上凌，古人所謂“內(nèi)飲治腎”，用腎氣丸溫腎，通陽(yáng)行水。

所謂外飲，即新飲入水，由于脾陽(yáng)不運(yùn)而停聚脘膈，引動(dòng)宿飲，沖擊清空所致；

所謂內(nèi)飲，即宿飲之水，由于腎陽(yáng)衰微，或疲勞過(guò)度，外感或其它治療不當(dāng)，導(dǎo)致腎不鎮(zhèn)水，水氣上泛所造成。

“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”。這一條文敘述簡(jiǎn)略，在臨床上對(duì)于何者系苓桂術(shù)甘湯證，何者系腎氣丸證，很難辨別。

喻嘉言對(duì)本條作如下辨別：“微飲阻礙呼吸而短氣，當(dāng)辨之幾微。若呼之氣短，是心肺之陽(yáng)有礙，宜苓桂術(shù)甘湯通其陽(yáng)，陽(yáng)通則膀胱之氣利矣；若吸之氣短，是肝腎之陽(yáng)有礙，宜腎氣丸通陽(yáng)，陽(yáng)通則小便之關(guān)通矣”。

在臨床上，苓桂術(shù)甘湯證，除有短氣、頭目眩暈、嘔吐、心下悸之外，常伴小便不利；腎氣丸證，除有短氣、小便不利外，常伴有腰酸脹、小腹拘急等。

在病機(jī)上，一則以脾陽(yáng)虛為主，治當(dāng)崇土而佐以溫通腎陽(yáng)，苓桂術(shù)甘湯主之；一則以腎陽(yáng)虛為主，治宜溫腎暖土而佐以通陽(yáng)，腎氣丸主之。

三

此外，還論述了大青龍湯、小青龍湯在治療溢飲上的運(yùn)用。

如本篇云：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”。

溢飲的證候是“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重”，而“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出”是其病機(jī)，“身體疼重”則是其主要癥狀。治療卻有大小青龍之分。

考大青龍湯是辛涼劑，治療外有寒邪束表，內(nèi)有煩熱者。小青龍湯是辛溫劑，治療外有寒邪束表，內(nèi)有停飲者。二者藥性不同，治療各異。

《金匱要略》、《傷寒論》兩書(shū)，對(duì)大青龍湯治溢飲，尚無(wú)明確論證。喻嘉言認(rèn)為“治飲證必以小青龍湯為第一義也”，這很可能是痰飲證很少表現(xiàn)為大青龍證的緣故。

大小青龍湯均有麻黃、桂枝，似都能發(fā)汗，但大青龍湯的麻黃為六兩，桂枝為二兩，生姜為三兩，而小青龍湯的麻黃為三兩，桂枝為三兩，細(xì)辛為三兩，尚有白芍、五味子、干姜之守。

論者每以發(fā)汗力之大小來(lái)區(qū)別大小青龍，發(fā)汗力小者為小青龍，發(fā)汗力大者為大青龍。

其實(shí)小青龍湯治痰飲，在臨床治療上很少能達(dá)到發(fā)汗的效果，卻能起到平喘、止咳、降水逆的作用。

《金匱要略》云：“咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之”。這個(gè)咳逆倚息，自然不排除由于外感風(fēng)寒所引起，但綜觀全文，是以?xún)?nèi)飲為重點(diǎn)的。

《傷寒論》云：“傷寒，表不解，心下有水，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。

又說(shuō)：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之”。

這兩條雖然指出本證是由于傷寒引起的，但重點(diǎn)仍在內(nèi)飲。

前人指出小青龍湯證是“寒邪束表，內(nèi)有停飲”的證候，因而認(rèn)為小青龍湯是治療痰飲證的發(fā)汗劑。筆者卻認(rèn)為不盡然。

從小青龍湯的立法、方藥組成及其加減法來(lái)看，是以蠲除飲邪為重，而不是以發(fā)汗解表為重。

小青龍湯雖有發(fā)汗藥，但比大青龍湯少，而且配以固守收斂藥。何況小青龍湯加減法有五，其中去麻黃者四，可見(jiàn)其不重在發(fā)汗。

再?gòu)呐R床治療來(lái)看，對(duì)于咳逆倚息，不得臥，沒(méi)有表證的痰飲證，投以小青龍湯往往有效。因?yàn)槁辄S不但有發(fā)汗解表的作用，而且也有平喘行水的作用，所以即使無(wú)表證，不去麻黃，對(duì)痰飲喘咳來(lái)說(shuō)，也是有效的藥物。

大青龍湯、小青龍湯均為表里兩解的方劑，但大青龍湯治療重點(diǎn)在表，小青龍湯治療重點(diǎn)在里。

02

《金匱要略·瘧病脈證并治第四》說(shuō)：“瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱。……弦數(shù)者風(fēng)發(fā)也，以飲食消息止之”。

這里提示著飲食治療的重要意義。特別是邪少正虛，或精血虧損的證候，更為重要。這種治療方法，后世不斷有所發(fā)展，廣泛應(yīng)用于臨床。

從上述條文分析，“以飲食消息止之”，是以“多熱”導(dǎo)致“風(fēng)發(fā)”為前提的。

由于熱邪劫奪胃的津液，不能滋養(yǎng)肝臟，液涸肝急，熱極生風(fēng)，大有傳為“風(fēng)消”之勢(shì)，當(dāng)急救陽(yáng)明氣津，故后人有“風(fēng)耗其津，宜滋養(yǎng)胃陰”的說(shuō)法。

“以飲食消息止之”，就是根據(jù)此原則，選用養(yǎng)胃、益氣、生津的飲食物，達(dá)到既能營(yíng)養(yǎng)身體，又能治療疾病的目的。

03

甘麥大棗湯，見(jiàn)于《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。

原方組成為甘草八兩，小麥一升，大棗十枚。臟躁的“臟”字，有人解為“子宮”。黃樹(shù)增著《金匱要略釋義》謂：“臟指五臟而言，臟躁謂五臟之全部或一部，津液陰血不足，發(fā)為臟躁”。

筆者同意黃樹(shù)增的說(shuō)法。但以肝臟陰液不足發(fā)為臟躁者，本方療效較好。

注：本文選摘自《林沛湘——中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書(shū)》，林壽寧編著，中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版，2001年10月。本公眾號(hào)僅用之進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，若有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。