普通感染還是COVID-19——大咖帶您鑒別兒童發(fā)熱

板橋胡同37號 2020-04-25

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兒童是呼吸道疾病多發(fā)群體，在新冠疫情特殊時期，如何及時對2019冠狀病毒病（COVID-19）兒童疑似病例進行鑒別診斷，區(qū)分病毒感染與細菌感染、明確感染類型，是兒科醫(yī)生診療中面臨的一大挑戰(zhàn)，也是優(yōu)化治療效果的關鍵所在。

近日，首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院心血管內科及檢驗科馬麗娟教授與中國醫(yī)科大學附屬盛小兒急診急救內科許巍教授在線上直播中分別從理論與實踐層面全面剖析了感染標志物在兒科新冠肺炎中的應用。作為此次馳援湖北襄陽抗“疫”前線的兒科專家，許巍教授對兒童新冠肺炎相關病例進行了詳細解讀；馬麗娟教授深入分析了降鈣素原（PCT）在兒科的應用價值，為前線醫(yī)護人員提供了堅實理論知識后盾。

兒科新冠疑似病例占比大
鑒別感染類型至關重要

一項發(fā)表于《兒科》（Pediatrics）的回顧性研究分析顯示，1月16日至2月8日中國疾病預防控制中心報告的2,143例兒童確診或疑似COVID-19感染的病例中，有731例為實驗室確診病例，1,412例為疑似病例，占65.9%。

基于此，馬麗娟教授與許巍教授均強調了早期鑒別診斷兒童疑似病例的重要價值，并指出：“COVID-19感染的臨床特點與其他呼吸道疾病，如病毒性肺炎、細菌性肺炎、支原體肺炎等相似，存在發(fā)熱、咳嗽等癥狀。然而，由于兒童發(fā)熱群體大且呼吸道感染多發(fā)，疫情期間，臨床需通過更加簡便、高效的手段去判斷這些疑似病例更傾向于普通感染還是COVID-19感染，從而對癥施治?！?/span>

國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心、國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心、浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院專家組于今年2月制定發(fā)布的《兒童 2019 冠狀病毒病（COVID-19）診療指南（第二版）》（以下簡稱《指南》）進一步規(guī)范了兒童COVID-19的診斷和治療，同時明確了鑒別診斷的重要意義。

在COVID-19的鑒別診斷中，除核酸檢測和影像學外，實驗室檢查也是不可或缺的重要組成部分。許巍教授強調：“《指南》指出，降鈣素原在COVID-19患者中多數(shù)正常，當PCT>0.5ng/mL時，多提示合并細菌感染。因此，PCT作為嚴重細菌感染和膿毒癥的診斷標志物，對鑒別不同類型感染具有很強指導性（如圖1^[1]），能夠有效幫助臨床在疑似病例中準確找出細菌感染患兒，排除COVID-19病毒感染的可能性。因此，為明確兒童疑似病例的感染類型，實驗室檢查項目中需包括PCT檢測?！?/span>

馬麗娟教授同樣指出：“在區(qū)別細菌性和病毒性感染時，血清PCT檢測的特異度、靈敏度均優(yōu)于其他炎癥指標，對兒科感染性疾病鑒別和臨床思維具有很強的指導性。由衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（以下簡稱《方案》）第1-7版也一直推薦PCT為非常重要的鑒別診斷指標?！?/span>

PCT指導臨床抗菌藥物應用
助力優(yōu)化患兒診療

許巍教授所在的盛是國家首批委省共建國家區(qū)域醫(yī)療中心，學術帶頭人劉春峰教授帶領的兒科團隊自新型冠狀病毒感染肺炎疫情發(fā)生以來，一直持續(xù)關注疫情對于兒童患者的影響，并且參與編寫了《兒童2019新型冠狀病毒感染的診斷與防治建議（試行第一版）》。此次許巍教授作為遼寧馳援襄陽兒科戰(zhàn)隊的隊長，于2月21日正式接管了襄陽市中心醫(yī)院的4個兒童病區(qū)，累積了豐富的兒科新冠診療經(jīng)驗。直播期間，許巍教授就如何排除疑似病例進行了分享：

一名4歲患兒入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽3天，熱峰39°C。起病后予以口服藥物治療，仍有發(fā)熱，咳嗽較前加重，至襄陽市中心醫(yī)院發(fā)熱門診胸部CT“肺上葉感染性病變，建議治療后復查”。

為明確感染類型，入院當天即查新型冠狀病毒核酸檢測和PCT檢測，排除新型冠狀病毒感染和細菌感染可能，第二天加查肺炎支原體衣原體檢查，考慮肺炎支原體感染。患兒入院之前診療過程使用了抗生素治療，因此感染指標PCT等可輔助停用抗生素。

該患兒入院首日的PCT檢測結果為排除細菌感染可能性提供了有力依據(jù)，也助力臨床明確了診斷及治療方向。同時，該患兒的用藥也提示了PCT在指導抗菌藥物臨床應用中的重要作用。

馬麗娟教授強調：“抗生素過量使用甚至濫用導致的細菌耐藥是臨床亟待解決的問題?！吨改稀窂娬{重型和危重型患兒如需使用抗菌藥物應合理把握應用時機，《方案》同樣指出治療中應避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。動態(tài)監(jiān)測PCT水平能夠指導細菌感染患兒的抗菌藥物合理應用、個體化治療方案的調整與及時停藥，從而減少患兒抗生素暴露，避免細菌耐藥情況的出現(xiàn)?！?/span>

關注危急重癥預警指標
及時應對“炎癥風暴”

談及重型、危重型臨床預警指標，馬麗娟教授指出：“白介素-6（IL-6）是處于急性炎癥反應中心地位的關鍵炎癥介質，參與許多疾病的急性炎癥反應過程，與感染、損傷、自身免疫疾病應激反應、腦死亡、腫瘤密切相關。炎癥風暴是導致COVID-19患者死亡的重要原因之一，動態(tài)監(jiān)測IL-6水平能輔助臨床了解COVID-19患者的疾病嚴重程度、病情變化、評估預后，并判定是否應啟動免疫治療、幫助醫(yī)生把握患者病情轉歸的拐點，在判斷藥效方面同樣具有潛在價值?！?/span>

許巍教授補充道：“區(qū)別于成人，兒童COVID-19患者較少進展為危急重癥，但在觀察兒童呼吸頻率增快、精神反應、乳酸進行性升高及影像學監(jiān)測之外，也可動態(tài)監(jiān)測IL-6水平，助力判斷疾病進展情況。”

基于電化學發(fā)光法的羅氏診斷Elecsys BRAHMS PCT檢測，兼具全自動、全定量、溯源性、準確度高、重復性好、操作方便等優(yōu)勢，聯(lián)合Elecsys IL-6檢測能夠為臨床決策提供可靠的檢測結果，有效指導兒童COVID-19患者的診療管理。