ATM重磅 | 郎景和院士領(lǐng)銜：預(yù)防婦科腫瘤手術(shù)后盆腹腔粘連的中國專家共識

昵稱58454945 2020-04-14

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郎景和¹，馬丁²，向陽¹，華克勤³，劉開江⁴，潘凌亞¹，王平⁵，姚書忠⁶，趙福杰⁷，程文俊⁸，崔滿華⁹，郭紅燕¹⁰，郭瑞霞¹¹，洪莉¹²，李佩玲¹³，劉木彪¹⁴，孟元光¹⁵，汪輝²，王建六¹⁶，王武亮¹⁷，吳鳴¹，楊興升¹⁸，張軍¹⁹

（1. 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100140；2. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430030；3. 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200127；4. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200001；5. 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都 610041；6. 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510080；7. 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛婦產(chǎn)科，沈陽 110004；8. 江蘇省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210029；9. 吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，長春 130042；10. 北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191；11. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450052；12. 武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430060；13. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，哈爾濱 150001；14. 廣東省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510080；15. 中國人民解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100853；16. 北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100044；17. 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450014；18. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科，濟(jì)南 250012；19. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029）

[摘要] 粘連是一直困擾婦科醫(yī)生的術(shù)后并發(fā)癥，60%~90%的婦科患者盆腹腔手術(shù)后都會發(fā)生粘連。盆腹腔粘連可能會導(dǎo)致慢性盆腔疼痛、不孕癥、腸梗阻以及復(fù)雜的再次手術(shù)。尤其在婦科惡性腫瘤手術(shù)后，粘連還會增加術(shù)后放化療的風(fēng)險(xiǎn)，危害患者生命安全。本文旨在回顧粘連形成的發(fā)病機(jī)制、臨床后果，通過國內(nèi)著名婦科專家的共同探討，總結(jié)關(guān)于減少婦科惡性腫瘤術(shù)后粘連形成的各種手術(shù)操作方法及預(yù)防措施。

[關(guān)鍵詞] 粘連；腫瘤手術(shù)；預(yù)防；專家共識

粘連是指正常情況下分開的組織通過纖維帶連接在一起。盆腹腔手術(shù)后有60%~90%的患者會發(fā)生粘連^[1]，它是最常見的手術(shù)并發(fā)癥。盆腹腔粘連可能會導(dǎo)致慢性盆腔疼痛、不孕癥、腸梗阻以及復(fù)雜的再次手術(shù)^[2-4]。婦科腫瘤手術(shù)后粘連還會增加術(shù)后放化療的風(fēng)險(xiǎn)，危害患者的生命安全。

1 粘連對婦科腫瘤治療的影響

粘連是導(dǎo)致腸梗阻最常見的原因。超過30%的大腸梗阻以及80%的小腸梗阻是由粘連引起，病死率為3%~10%。此外，48%的女性慢性盆腔疼痛以及20%~40%的女性不孕癥是由粘連導(dǎo)致^[5-10]。

腫瘤患者通常需要再次治療或再次手術(shù)（即使經(jīng)過充分治療，晚期卵巢癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)70%~90%^[11]），而粘連會影響腫瘤術(shù)后放化療的治療效果并增加了手術(shù)的復(fù)雜度和風(fēng)險(xiǎn)性，比如延長手術(shù)時(shí)間，增加損傷風(fēng)險(xiǎn)，以及增加腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)^[12-13]等。15%~20%的宮頸癌根治性子宮切除患者術(shù)后需要放射治療^[5]，而患者前期手術(shù)導(dǎo)致的盆腔粘連易使大、小腸粘連并固定在放射區(qū)域內(nèi)，從而增加患者放射治療的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。粘連影響放射劑量的均勻分布，造成腸瘺、腸損傷等后果并嚴(yán)重影響治療效果。腸損傷的程度與放射總劑量、次數(shù)及目標(biāo)區(qū)域周邊組織的劑量分布直接相關(guān)^[14]。對于卵巢癌患者，腹腔化療可降低21.6%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而廣泛的粘連阻止藥物在腹腔內(nèi)彌散，是腹腔化療的相對禁忌證，因?yàn)閲?yán)重粘連可能會妨礙腹腔灌注化療藥物的充分分布^[15]。

除此之外，粘連所帶來的治療費(fèi)用給患者及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。美國2005年因?yàn)楦共空尺B住院患者花費(fèi)$23億，英國術(shù)后2年因粘連相關(guān)的住院治療費(fèi)用達(dá)?242萬^[16-17]。

因此預(yù)防術(shù)后粘連，提高患者生命質(zhì)量并節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，是每位婦科腫瘤醫(yī)生必須重視的問題。

2 粘連形成機(jī)制及分型

腹膜粘連是腹膜經(jīng)損傷修復(fù)后的病理結(jié)果。手術(shù)中的機(jī)械或熱損傷、脫水、止血不完全、輻射、腹腔鏡的持續(xù)氣流、腹腔鏡的光源長時(shí)間照射以及疾病本身（盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位、感染等）^[12]都可能誘發(fā)粘連形成。腹膜損傷后，局部形成間皮細(xì)胞島，間皮細(xì)胞分裂，增殖修復(fù)創(chuàng)面，完成間皮細(xì)胞化，降解纖維蛋白，形成新的腹膜。增殖細(xì)胞增殖成熟后并相互連接，5~7 d后基底腹膜形成，腹膜正常復(fù)原。但由于創(chuàng)面修復(fù)過程中的局部缺血或感染，纖維蛋白會在兩個相對裸露的組織表面形成橋接，大多數(shù)纖維蛋白滲出液是瞬態(tài)的，在72 h內(nèi)被分解，但損傷誘導(dǎo)的腹膜纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性受到抑制^[18]，纖維蛋白束則無法被清除。術(shù)后3~5 d成纖維細(xì)胞進(jìn)入纖維蛋白橋內(nèi)釋放膠原蛋白，到第7天，小血管在纖維蛋白橋內(nèi)形成，導(dǎo)致粘連發(fā)生（圖1）。

圖1 粘連形成機(jī)制

關(guān)于粘連的分級與分類，國際有多種分級標(biāo)準(zhǔn)，目前應(yīng)用較多的是改良的美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）粘連分級）^[19]（表1）。

表1 改良的美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會粘連分級標(biāo)準(zhǔn)

*：術(shù)中所見粘連的范圍，即手術(shù)醫(yī)師對15個解剖部位粘連程度的評價(jià)，這些部位包括子宮前壁、子宮后壁、腹腔前壁、直腸子宮陷凹前壁等^[19]。

3 婦科腫瘤手術(shù)粘連的預(yù)防

鑒于術(shù)后粘連普遍存在，術(shù)前知情同意與術(shù)中的粘連預(yù)防必須引起臨床醫(yī)師的重視。目前，精細(xì)的手術(shù)技術(shù)以及在受損組織之間放置防粘連屏障或藥劑是預(yù)防粘連發(fā)生的主要措施。精細(xì)的手術(shù)技術(shù)是減少粘連策略的基礎(chǔ)，主要包括考慮手術(shù)適應(yīng)證，遵照微創(chuàng)外科手術(shù)原則，輕柔地觸碰組織、避免異物、脫水和感染。存在術(shù)后粘連風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮采用輔助的防粘連措施，基于安全、有效、易用和成本，考慮使用防粘連屏障^[20-21]。

3.1 腫瘤手術(shù)中粘連預(yù)防的手術(shù)技術(shù)

宮頸癌是我國最常見的婦科惡性腫瘤。早期病例以手術(shù)治療為主，手術(shù)范圍包括廣泛性子宮切除、盆腔淋巴結(jié)切除，部分病例需做腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。該手術(shù)屬于規(guī)范性、解剖型手術(shù)，其特點(diǎn)是：1)后腹膜淋巴結(jié)需要常規(guī)清掃，盆腔腹膜后大部分血管均需解剖暴露，如盆腔髂總、髂外、閉孔等區(qū)域的血管和結(jié)構(gòu)、盆腔段的輸尿管全程以及部分主動脈旁。2)廣泛全子宮切除術(shù)，需要解剖出宮頸周圍間隙，包括分離出膀胱和直腸，切除較大范圍的子宮旁和陰道組織，組織損傷較多，術(shù)后盆底結(jié)構(gòu)外露及改變，增加了術(shù)后組織創(chuàng)面滲血、炎性感染和粘連的機(jī)會。

子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療和激素等綜合治療。筋膜外全子宮切除及雙側(cè)附件切除是子宮內(nèi)膜癌的最基本手術(shù)方式，部分患者需接受盆腔淋巴結(jié)清掃和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃（達(dá)到腎血管水平）。深度浸潤型子宮內(nèi)膜癌手術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)操作相對困難，容易滲血，術(shù)后粘連的發(fā)生率可高達(dá)到56%~100%^[22]。

絕大多數(shù)卵巢癌患者診斷多為晚期，需要開腹手術(shù)，手術(shù)治療包括早期患者的全面分期手術(shù)及晚期患者的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，手術(shù)范圍包括子宮及附件、大網(wǎng)膜、腹主動脈旁淋巴結(jié)、左右盆腔淋巴結(jié)以及腫瘤累及的臟器、大量被腫瘤累及的腹膜切除。卵巢癌手術(shù)創(chuàng)面大、出血多，容易形成腸管之間和腹壁與腸管之間的粘連。腫瘤復(fù)發(fā)后再次行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的機(jī)會較大，粘連影響術(shù)后腹腔化療的實(shí)施和效果，器官損傷的機(jī)會增加，導(dǎo)致再次手術(shù)困難、術(shù)后粘連概率更高，范圍更廣，更嚴(yán)重^[23]。

三大惡性腫瘤，手術(shù)雖為其主要的治療手段之一，但很大比例的患者術(shù)后仍需補(bǔ)充放化治療，惡性腫瘤手術(shù)較其他手術(shù)更易產(chǎn)生粘連，而術(shù)后放療或者灌注，增加了手術(shù)區(qū)域粘連的機(jī)會，粘連又會導(dǎo)致放療或灌注的不良并發(fā)癥增多，增加器官損傷的概率。因此，婦科腫瘤手術(shù)當(dāng)中尤其應(yīng)做到以下7點(diǎn)：1)微創(chuàng)。微創(chuàng)不僅僅指手術(shù)入路的微創(chuàng)，還包括術(shù)中避免粗暴操作、避免非手術(shù)區(qū)域操作、避免大范圍的電凝或者撕拉，避免過多的腹膜缺損等；2)盡量減少手術(shù)創(chuàng)面過大，比如有意識保留手術(shù)區(qū)域腹膜，手術(shù)結(jié)束時(shí)盆壁一些區(qū)域可以腹膜化。3)選擇合適的病例行前哨淋巴結(jié)活檢，減少不必要的腹膜損失。4)術(shù)中應(yīng)盡量避免出血，術(shù)中嚴(yán)格止血。5)盡量減少使用不可吸收材料，手術(shù)結(jié)束前沖洗手術(shù)區(qū)域，盡可能清除手術(shù)中產(chǎn)生組織碎屑、血凝塊等。6)注意無菌原則，積極預(yù)防感染。7)在宮頸殘端及淋巴清掃區(qū)等易發(fā)生粘連的區(qū)域，合理使用防粘連產(chǎn)品，進(jìn)一步減少粘連的發(fā)生。

3.2 預(yù)防粘連的材料和藥物選擇

目前，預(yù)防粘連的材料主要分為隔膜材料、凝膠/液態(tài)材料兩大類。理想的防粘連材料應(yīng)綜合考慮其安全性、有效性、便利性及經(jīng)濟(jì)性，如無異體反應(yīng)、可吸收、在腹腔鏡及開腹手術(shù)均方便使用、對新生粘連和再生粘連均有效預(yù)防^[12]。預(yù)防粘連的材料目前應(yīng)用較廣的有5類（表2）。

表2 預(yù)防粘連的材料

3.2.1 隔膜材料

防粘連隔膜材料是一種使用簡單、目前研究最廣泛的防粘連屏障。根據(jù)手術(shù)部位及范圍，腫瘤手術(shù)中放置在創(chuàng)面、殘端、淋巴清掃處等，能起到物理隔離的效果，減少粘連的發(fā)生。

1)氧化再生纖維素防粘連膜：一種由氧化再生纖維素（樹木原漿提?。┲瞥傻目晌盏姆勒尺B屏障。放置8 h后在組織表面形成連續(xù)致密的親水凝膠覆蓋組織損傷面，在腹膜復(fù)原周期（5~7 d）內(nèi)保持完整，物理隔離組織表面防止粘連形成。28 d后水解成二氧化碳和水，被人體完全吸收，使用及操作便利，無需縫合。

氧化再生纖維素防粘連膜是目前研究最廣泛，國內(nèi)外臨床文獻(xiàn)最多的產(chǎn)品。在隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)^[24]中，該產(chǎn)品已經(jīng)被證明可以減少粘連形成，可使腹腔鏡和開放腹部手術(shù)后新發(fā)和再發(fā)粘連發(fā)生率和程度降低50%~60%。一項(xiàng)多中心隨機(jī)調(diào)查研究^[25]表明：氧化再生纖維素防粘連膜可顯著降低術(shù)后卵巢粘連的發(fā)生及其嚴(yán)重程度，且卵巢表面粘連受累面積明顯減少。2014年，歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會指南^[26]推薦手術(shù)醫(yī)師在腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)中應(yīng)用氧化型再生纖維素預(yù)防粘連形成。

一項(xiàng)通過衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究評估氧化再生纖維素防粘連膜在預(yù)防婦產(chǎn)科手術(shù)后盆腹腔粘連的經(jīng)濟(jì)性。結(jié)果表明應(yīng)用該產(chǎn)品在卵巢癌手術(shù)中能夠顯著降低術(shù)后粘連率，減少粘連并發(fā)癥的發(fā)生和再次手術(shù)的概率，從而在3年觀察期內(nèi)，為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用2320元^[27]。

2)透明質(zhì)酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜：一種由透明質(zhì)酸與羧甲基纖維素復(fù)合而成的具有生物可吸收性的防粘連膜。該材料附著在潮濕的組織表面，放置后24 h轉(zhuǎn)變成接近成熟的凝膠，物理隔離組織表面，并在28 d內(nèi)被人體完全吸收，不宜折疊，使用時(shí)需注意。

一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究^[28]顯示：與對照組相比，盆腹腔內(nèi)放置化學(xué)改良的透明質(zhì)酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜的手術(shù)患者慢性腹腔疼痛（超過3個月）的發(fā)生率顯著降低，但在術(shù)后小腸梗阻發(fā)生率和術(shù)后生命質(zhì)量方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3)聚乳酸防粘連膜：一種由聚乳酸纖維合成的可吸收隔膜材料。植入體內(nèi)后保持膜的形態(tài)將手術(shù)創(chuàng)面與鄰近器官組織隔離，降解過程分為水解和酶解代謝過程。一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究^[29]顯示：與對照組比，盆腹腔內(nèi)放置聚乳酸防粘連膜的手術(shù)患者腹腔粘連情況明顯輕于未使用防粘連膜的對照組。使用時(shí)注意如因腸道蠕動等原因引起膜覆蓋位置變化導(dǎo)致防粘連效果不佳，可使用可吸收縫線縫合進(jìn)行適當(dāng)固定。

3.2.2 凝膠/液態(tài)材料

凝膠/液態(tài)材料是一種使用簡單、可降解吸收的防粘連材料，鋪放在組織表面，減少粘連的發(fā)生。該類材料很快被吸收，降解時(shí)間不穩(wěn)定，防粘連有效性存在爭議^[12]。凝膠/液態(tài)為易流物質(zhì)，應(yīng)注意患者體位變化對療效的影響。

1)透明質(zhì)酸凝膠：一種高分子黏多糖，由天然原料制備，能降解吸收，覆蓋組織漿膜面，物理隔離創(chuàng)面，減少粘連的形成，并避免已有的粘連進(jìn)一步加重^[30]。透明質(zhì)酸凝膠由于其分子結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性降解時(shí)間過短，在腹膜復(fù)原期間是否持續(xù)保持完整有效隔離有待考證。由于制備工藝的不同，目前已開發(fā)出多種以透明質(zhì)酸為基礎(chǔ)的不同制劑。其操作方便，腹腔鏡或?qū)m腔鏡手術(shù)時(shí)需要導(dǎo)管將液體涂布于創(chuàng)面。

2)羧甲基幾丁質(zhì)（殼聚糖）：一種蝦殼提取物，可自然降解被人體吸收。其具有選擇性促進(jìn)上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞生長而抑制成纖維細(xì)胞生長的生物特性，從而促進(jìn)組織生理性修復(fù)，抑制疤痕形成，減少組織粘連，并防止新粘連的形成^[31]。其操作方便，腹腔鏡或?qū)m腔鏡手術(shù)時(shí)需要腹腔鏡或?qū)m腔鏡導(dǎo)管將液體涂布于創(chuàng)面。

4 總結(jié)

婦科腫瘤術(shù)后盆腹腔粘連非常常見，粘連會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而影響惡性腫瘤手術(shù)后放化療的實(shí)施及效果，必須引起婦科腫瘤醫(yī)師的重視。臨床醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前充分告知患者婦科腫瘤手術(shù)后粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對后續(xù)治療的影響以及防范措施。粘連重在預(yù)防，精細(xì)的腫瘤手術(shù)技巧是預(yù)防粘連的重要因素；在精細(xì)的手術(shù)操作基礎(chǔ)上結(jié)合防粘連材料，有助于進(jìn)一步減少粘連的發(fā)生。理想的防粘連材料需具備安全性、有效性、便利性以及經(jīng)濟(jì)性的特質(zhì)，根據(jù)手術(shù)需求選擇合適的防粘連材料，可以全面有效地預(yù)防粘連的形成，節(jié)省醫(yī)療成本，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高腫瘤患者的生命質(zhì)量。

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