病歷資料是醫(yī)院醫(yī)護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結(jié)，是認定案件事實，明確責任的最重要的依據(jù)。在醫(yī)療糾紛爭議案件中，病歷作為最原始的醫(yī)療文書資料，是處理醫(yī)療糾紛最直接、最重要的書面證據(jù)，往往是醫(yī)患雙方關(guān)注及爭論的焦點，也是法院作為責任判定的重要依據(jù)之一。作為醫(yī)療機構(gòu)，必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版》《病歷書寫基本規(guī)范》等規(guī)范的要求、全面記錄對患者的整個診療過程。

《侵權(quán)責任法》實施后，雖然讓醫(yī)療糾紛舉證責任倒置成為過去，但根據(jù)該法第58條的規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三） 偽造、篡改或者銷毀病歷資料。因此，醫(yī)療機構(gòu)一定要重視病歷管理制度。

病歷管理制度是醫(yī)療機構(gòu)十八項核心制度之一，是指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。根據(jù)國家衛(wèi)健委《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》中病歷管理制度的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。病歷的書寫應(yīng)當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

本案訴訟中醫(yī)方承認存在病歷記錄不完整的事實，辯稱系患方搶奪病歷和圍攻醫(yī)務(wù)人員所致。但是醫(yī)方卻未能提供相關(guān)證據(jù)予以證實，因此未得到法院的采信。病歷資料是醫(yī)療損害責任糾紛訴訟和醫(yī)療損害鑒定中最為主要和最關(guān)鍵的證據(jù)材料。根據(jù)《侵權(quán)責任法》第61條、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版》第14條以及《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第15條的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)具有嚴格管理、妥善保管病歷資料的義務(wù)，任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。對于患方搶奪病歷問題，早在2002年頒布的《醫(yī)療事故處理條例》中就有明確規(guī)定：“患方以醫(yī)療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料，擾亂醫(yī)療機構(gòu)正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，依照刑法關(guān)于擾亂社會秩序罪的規(guī)定，依法追究刑事責任；尚不夠刑事處罰的，依法給予治安管理處罰。”

醫(yī)方有妥善保管病歷的法定義務(wù)，因此面對可能存在的醫(yī)療糾紛，應(yīng)防止患方搶奪病歷。如果發(fā)生患方搶奪病歷的情形，應(yīng)立即采取報警、核對被搶奪病歷的內(nèi)容，列出清單，保存監(jiān)控錄像等方式固定證據(jù)，并要求公安機關(guān)依法對患方懲處，避免出現(xiàn)本案中無法舉證的情形。作為患方，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后應(yīng)當合法行使復制、封存病歷資料的權(quán)利，搶奪病歷資料只會增加案件的復雜程度，給醫(yī)療糾紛的合法處理帶來不利的影響，一時沖動只能帶來更多的法律風險。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）