來源：王怡寧, 金征宇. 碘對比劑在冠狀動脈CT血管成像中的應(yīng)用及常見問題解析 [J] . 中華放射學(xué)雜志,2019,53( 12 ): 1115-1120. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2019.12.018

心臟冠狀動脈CT血管成像（coronary CT angiography，CCTA）目前被廣泛應(yīng)用于冠心病診斷、先天性冠狀動脈異常診斷、冠狀動脈支架植入術(shù)后隨訪等情況的評估，是診斷冠狀動脈疾病的主要無創(chuàng)影像檢查工具。CCTA通過靜脈注入對比劑，行多層螺旋CT掃描，經(jīng)計算機處理重建得到冠狀動脈圖像，能夠清晰顯示冠狀動脈血管細(xì)節(jié)，具有無創(chuàng)和操作簡便的特點，相較于冠狀動脈造影（coronary arteriography，CAG），CCTA檢查的患者舒適度和依從性較高、成本較低，已成為實施經(jīng)導(dǎo)管冠狀動脈造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的'看門人'，對有胸痛癥狀、疑診冠心病的患者有重要的診斷價值，檢查數(shù)量呈逐年快速增長趨勢。

水溶性碘化合物作為X線對比劑于20世紀(jì)20年代初在德國開發(fā)，含碘對比劑基本結(jié)構(gòu)是含3個碘的苯環(huán)。根據(jù)苯環(huán)的個數(shù)分為單體和雙聚體，按照是否在溶液中電離分為離子型和非離子型，按照滲透壓分為高滲、低滲和等滲對比劑（表1）。高滲對比劑為離子型單體，因為其高滲透壓（血漿的5~7倍）以及較多的不良反應(yīng)，現(xiàn)在已經(jīng)很少在臨床診療中使用。低滲對比劑包括非離子型單體和離子型二聚體，其滲透壓明顯低于高滲對比劑，是血漿滲透壓的2倍。等滲對比劑為非離子型二聚體，其滲透壓與血漿滲透壓相當(dāng)。

表1 常用含碘對比劑的分類和理化性質(zhì)

隨著碘對比劑在心血管病診療中應(yīng)用的不斷增多，碘對比劑的安全性和正確輸注是確保CCTA檢查順利完成的關(guān)鍵步驟。碘對比劑不良反應(yīng)越來越受到關(guān)注，如何安全有效地使用并最大程度降低對患者的傷害，已成為國內(nèi)外專家學(xué)者關(guān)注的重點。目前，國內(nèi)外針對碘對比劑的使用指導(dǎo)和規(guī)范已發(fā)布多部指南和共識，包括中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會《碘對比劑使用指南（第2版）》、《歐洲泌尿生殖放射學(xué)會（European Society of Urogenital Radiology, ESUR）對比劑指南（第10版）》、《美國放射學(xué)院（American College of Radiology, ACR）藥物與對比劑委員會制定的最新ACR指南（10.3版）》[5]、《含碘對比劑在心血管疾病中臨床應(yīng)用的專家共識（2012）》、《碘對比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國專家共識》、《心臟冠狀動脈CT血管成像技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用中國指南》。這些指南和共識全面深入地介紹了碘對比劑的理化性質(zhì)、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及處理和規(guī)范化操作等內(nèi)容，為放射科醫(yī)師提供詳實的指導(dǎo)和參考。

作者對碘對比劑相關(guān)指南進(jìn)行回顧，并梳理出十余個在CCTA檢查中應(yīng)用碘對比劑的常見問題，根據(jù)相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)嘗試對其回答，希望能夠為放射醫(yī)師更有效、更安全地使用碘對比劑提供指導(dǎo)參考。

一、一般不良反應(yīng)

幾乎所有的藥物在發(fā)揮其功效的同時都會引發(fā)一定程度的不良反應(yīng)。即便在正常用法和用量情況下，也有可能出現(xiàn)有害的或與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命。按照WHO國際藥物檢測合作中心的規(guī)定，將正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能時出現(xiàn)的有害和與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)稱為藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）。根據(jù)不良反應(yīng)的發(fā)生時間，分為急性（對比劑給藥后1 h以內(nèi)）、遲發(fā)性（對比劑給藥后1 h到1周之間）和極遲發(fā)性（對比劑給藥后1周以后）不良反應(yīng)。

1．各種碘對比劑的一般安全性是否存在差異？

離子型和非離子型碘對比劑的一般安全性存在較大差異。在1990年，Katayama等[11]納入337 647例患者的大規(guī)模研究結(jié)果表明，離子型碘對比劑的ADR發(fā)生率相較于非離子型碘對比劑更高（分別為12.66%和3.13%），惡心和蕁麻疹是離子型對比劑最常見的兩種不良反應(yīng)，惡心和熱感是非離子型對比劑最常見的兩種不良反應(yīng)。離子型對比劑的嚴(yán)重ADR（包括呼吸困難、血壓驟降、心臟停搏和意識喪失）發(fā)生率也比非離子型對比劑更高（分別為0.22%和0.04%）。為降低碘對比劑不良反應(yīng)風(fēng)險，指南建議盡量選擇非離子型等滲或低滲對比劑，盡量避免使用離子型高滲對比劑。

國內(nèi)外指南均指出，非離子型低滲對比劑和非離子型等滲對比劑的急性不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異；各種非離子型低滲對比劑的急性不良事件發(fā)生率無顯著性差異。

此外，指南也指出，使用非離子型二聚體碘對比劑是遲發(fā)皮膚不良反應(yīng)的風(fēng)險因素。

2．哪些患者更容易發(fā)生對比劑不良反應(yīng)？

對于既往發(fā)生過碘對比劑中、重度過敏樣反應(yīng)，具有需要治療的哮喘等過敏史的患者，發(fā)生過敏反應(yīng)的危險性會增加，應(yīng)加以關(guān)注。ACR指南顯示，既往有對比劑過敏樣反應(yīng)病史的患者接受相同類型對比劑，再次發(fā)生過敏樣反應(yīng)的可能性增高至5倍；而與無過敏史的患者相比，那些存在過敏史的患者發(fā)生對比劑過敏樣反應(yīng)的可能性增大2~3倍。

此外，腎功能不全的患者，具有嚴(yán)重心臟疾病如縮窄性或充血性心力衰竭、嚴(yán)重主動脈狹窄、心律失常、原發(fā)性肺動脈高壓、嚴(yán)重心肌病，以及焦慮的患者發(fā)生非過敏性不良反應(yīng)的風(fēng)險增加，也應(yīng)加以關(guān)注。

3．是否應(yīng)預(yù)防用藥？如何進(jìn)行？

碘對比劑過敏反應(yīng)的病理機制目前尚未完全明確，但有研究提出約90%的對比劑過敏樣反應(yīng)是由循環(huán)系統(tǒng)中的嗜堿和嗜酸性粒細(xì)胞直接釋放的組胺和其他介質(zhì)造成的，皮質(zhì)類固醇可降低這些介質(zhì)水平，從而達(dá)到預(yù)防作用。

ACR指南和《碘對比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng)中國專家共識》均提出高危患者可考慮預(yù)防用藥：（1）以往有對比劑過敏樣反應(yīng)且需要再次接受同類對比劑檢查的門診患者；（2）以往有對比劑過敏樣反應(yīng)需再次接受同類對比劑檢查，并且使用預(yù)防性用藥不會延誤診斷和治療的急診或者住院患者。預(yù)防性用藥的直接風(fēng)險很小，可能產(chǎn)生短暫的白細(xì)胞增多癥、無癥狀的高血糖癥和感染風(fēng)險，但是有的患者對預(yù)防性用藥本身也會產(chǎn)生過敏反應(yīng)。所以，對于有其他過敏史（對貝類或其他類型對比劑）、哮喘、季節(jié)性過敏或其他藥物、食物過敏的患者，不推薦進(jìn)行預(yù)防用藥。

目前，預(yù)防藥物類型有很多種，如皮質(zhì)類固醇藥物、抗組胺藥物、β腎上腺素激動劑以及精神藥品。其中，皮質(zhì)類固醇藥物與抗組胺藥物是最重要的兩種類型。

皮質(zhì)類固醇藥物是多數(shù)指南推薦的預(yù)防藥物，指南推薦的擇期術(shù)前口服預(yù)防用藥方案如下：（1）潑尼松（注射對比劑前13、7和1 h口服50 mg）聯(lián)合苯海拉明（注射對比劑前1 h靜脈內(nèi)注射、肌內(nèi)注射或口服50 mg）；（2）甲基潑尼松龍（注射對比劑前12和2 h口服32 mg）可聯(lián)合50 mg苯海拉明（使用同方案1）；（3）若患者不能口服給藥，則可在方案1中使用靜脈內(nèi)注射200 mg的氫化可的松以代替口服潑尼松。

由于對比劑使用前給予皮質(zhì)類固醇類藥物需要一段時間才能起效，對于急診患者在緊急術(shù)前推薦靜脈注射預(yù)防用藥方案：（1）即刻靜脈注射甲基潑尼松龍琥珀酸鈉40 mg或氫化可的松琥珀酸鈉200 mg，之后每4 h追加1次，直至對比劑檢查開始；并在注射對比劑前1 h注射50 mg苯海拉明。通常持續(xù)4~5 h；（2）即刻靜脈注射地塞米松硫酸鈉7.5 mg，之后每4 h追加1次，直至對比劑檢查開始，并在注射對比劑前1 h注射50 mg苯海拉明。這種方案可能對甲基潑尼松龍過敏的患者有效，通常也持續(xù)4~5 h；（3）在緊急情況下，甲基潑尼松龍琥珀酸鈉40 mg或氫化可的松琥珀酸鈉200 mg加上苯海拉明50 mg，每1 h注射1次，直至檢查開始。

而ESUR指南則不建議對不良反應(yīng)高?；颊哳A(yù)防用藥，因為沒有良好的證據(jù)能證明其有效性。可以看出，在這個觀點上，不同的指南有不同的看法。但需要注意的是，已有研究表明，從預(yù)防用藥中獲益的主要是一些輕度的且不需要醫(yī)療干預(yù)或僅需極輕度醫(yī)療干預(yù)的不良反應(yīng)。并且，到目前為止，也尚無隨機對照臨床研究能夠證實預(yù)防用藥可以保護(hù)患者避免出現(xiàn)重度、危及生命的不良反應(yīng)。因此，預(yù)防用藥是可考慮的措施之一，但不能完全寄希望于靠預(yù)防用藥來降低甚至避免所有對比劑不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其是嚴(yán)重危及生命的不良反應(yīng)，在用藥前需要綜合考慮，并且做好應(yīng)對準(zhǔn)備。

4．治療對比劑急性不良反應(yīng)時，腎上腺素應(yīng)如何使用？

典型的輕度過敏樣反應(yīng)通常無需藥物治療，但是其有可能發(fā)展為更嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此需要進(jìn)行嚴(yán)密觀察，確?；颊吲R床狀態(tài)穩(wěn)定或恢復(fù)正常。

放射科應(yīng)做好治療急性不良反應(yīng)的應(yīng)對準(zhǔn)備，應(yīng)在檢查室備妥腎上腺素等一線急救藥品和設(shè)備[7]。（1）對于出現(xiàn)全身過敏樣反應(yīng)、孤立低血壓、喉頭水腫的患者，或出現(xiàn)支氣管痙攣并且血壓下降的患者，成人需要肌內(nèi)注射1∶1 000腎上腺素0.5 ml（0.5 mg），并且根據(jù)需要可重復(fù)用藥。6~12歲兒童患者，肌內(nèi)注射0.3 ml（0.3 mg）。小于6歲的患者，肌內(nèi)注射0.15 ml（0.15 mg）[7]。（2）對于支氣管痙攣但血壓正常的患者，需要肌注1∶1 000腎上腺素0.1~0.3 ml（0.1~0.3 mg），冠狀動脈疾病或老年患者，需要使用較小劑量。6~12歲兒童患者，使用50%的成人劑量。年齡小于6歲者，使用25%的成人劑量?？筛鶕?jù)需要重復(fù)用藥。

5．需要做碘過敏試驗嗎？

因為碘對比劑過敏試驗沒有預(yù)測過敏樣不良反應(yīng)發(fā)生的價值，甚至其本身也可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。所以，國內(nèi)外更新的指南已經(jīng)不再推薦進(jìn)行小劑量過敏試驗，除非產(chǎn)品說明書注明特別要求。

二、腎臟不良反應(yīng)

血管內(nèi)使用碘對比劑有造成腎功能損傷的風(fēng)險，尤其是對于腎功能已經(jīng)受損的患者。部分患者在使用含碘對比劑后2~5 d血清肌酐值會升高，一般3 d內(nèi)達(dá)到峰值，曾將排除其他原因后因?qū)Ρ葎┮鸬哪I損害稱為對比劑腎?。╟ontrast induced nephropathy，CIN）[9]。后來主張采用對比劑急性腎損傷（contrast-induced acute kidney injury, CIAKI）概念替代CIN，此類疾病已成為需要住院治療的急性腎損傷患者中第3常見的病因[15]。2018年的ESUR指南和ACR指南分別提出對比劑后急性腎損傷（post contrast acute kidney injury, PC-AKI）的概念，指在對比劑血管內(nèi)給藥后48~72 h出現(xiàn)血清肌酐升高≥0.3 mg/dl（或≥26.5 μmol/L）或≥基線水平1.5倍，是一種相關(guān)性診斷，可能與對比劑無關(guān)。

1．哪些患者在注射含碘對比劑前需要其腎功能檢查結(jié)果？多長時間內(nèi)的腎功能檢查結(jié)果有效？

所有轉(zhuǎn)診患者，尤其是具有腎臟疾病即腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）<60 ml·min-1·1.73 m-2、腎臟手術(shù)、蛋白尿、高血壓、高尿酸血癥、糖尿病病史的患者均應(yīng)在術(shù)前檢測腎功能。

患有急性疾病、慢性病急性發(fā)作或者住院患者，需在對比劑給藥前7 d內(nèi)測eGFR。其他患者在對比劑給藥前3個月的eGFR可作為有效參考。

2．如何預(yù)防PC-AKI？

目前尚無治療PC-AKI的有效方法，因此，應(yīng)對重點在于預(yù)防。一般情況下，普通人群PC-AKI發(fā)生率非常低，不足1%，但伴有風(fēng)險因素的患者PC-AKI發(fā)生率會明顯升高。所以，術(shù)前應(yīng)充分評估患者的風(fēng)險，了解是否已存在腎臟疾病或影響腎臟功能的疾病，例如糖尿病、高血壓、eGFR降低以及在48~72 h內(nèi)多次注射對比劑，這些都是PC-AKI的風(fēng)險因素。并且，指南推薦在對比劑使用前補充生理鹽水進(jìn)行預(yù)防性靜脈水化（水化方案見下文）。

值得大家關(guān)注的是，最新的ESUR指南將對比劑腎臟不良反應(yīng)的患者相關(guān)風(fēng)險閾值做了更新和調(diào)整：（1）經(jīng)動脈給藥首次通過腎臟前eGFR小于45 ml·min-1·1.73 m-2，或ICU患者；（2）經(jīng)靜脈給藥前或動脈給藥二次通過腎臟前，eGFR小于30 ml·min-1·1.73 m-2。ACR指南也提到，對于那些eGFR大于30 ml·min-1·1.73 m-2的患者來說，很難有證據(jù)證明靜脈內(nèi)使用碘對比劑是急性腎損傷的獨立危險因素[5]。

在檢查時建議對碘對比劑進(jìn)行預(yù)熱（37℃），盡量選擇非離子型低滲或等滲對比劑，并且在達(dá)到診斷目的同時，盡量減少對比劑用量[7]。

在檢查后，對于有風(fēng)險的患者，繼續(xù)酌情進(jìn)行預(yù)防性補液，并在對比劑給藥后48 h測定eGFR。如果48 h后診斷為PC-AKI，應(yīng)隨訪監(jiān)測患者的腎功能情況至少30 d，并定期測定eGFR[7]。

3．靜脈水化和口服水化分別應(yīng)如何進(jìn)行？

目前，關(guān)于靜脈水化和口服水化爭議較多，國內(nèi)外指南也發(fā)表了不同的見解。多數(shù)指南依舊顯示，靜脈水化是目前被證實有效的預(yù)防措施，尚無充分證據(jù)表明口服補液和靜脈生理鹽水補液的效果相當(dāng)，因此不推薦口服補液作為唯一的預(yù)防性補液方法[5,7,8,9]。

也有一些研究證明，口服水化與靜脈水化相比具有非劣效性[16]，目前在我國放射科多數(shù)執(zhí)行的也是口服水化。中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會《碘對比劑使用指南（第2版）》對水化方案的建議[6]：（1）在使用碘對比劑前6~12 h至使用后24 h內(nèi)，對患者給予水化。（2）動脈給藥：對比劑注射前6~12 h靜脈內(nèi)補充生理鹽水，或5%葡萄糖加154 mmol/L碳酸氫鈉溶液，滴注液流率≥100 ml/h；注射對比劑后連續(xù)靜脈補液≥100 ml/h，持續(xù)24 h。提倡聯(lián)合應(yīng)用靜脈補液與口服補液以提高預(yù)防CIN效果。（3）靜脈給藥：口服補液方式，注射對比劑前4~6 h開始，持續(xù)到使用對比劑后24 h，口服清水或生理鹽水，使用量100 ml/h。條件允許者，建議采用與動脈內(nèi)用藥相同的水化方法[6]。

日前，來自荷蘭馬斯特里赫特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的學(xué)者發(fā)表了關(guān)于靜脈水化研究的新進(jìn)展。該研究對比了預(yù)防性靜脈水化和無水化在高風(fēng)險人群（eGFR為30~59 ml·min-1·1.73 m-2）中預(yù)防對比劑腎病方面的效能，研究結(jié)果顯示，靜脈水化組和非水化組的對比劑腎病發(fā)生率相似且都很低（分別為2.7%和2.6%，P=0.471 0），并且靜脈水化組328例患者中有18例（5.5%）發(fā)生了靜脈水化相關(guān)的并發(fā)癥[14]。所以作者認(rèn)為，對于高風(fēng)險患者來說，在預(yù)防對比劑腎病方面不進(jìn)行預(yù)防性水化具有非劣性。

4．各種碘對比劑的腎臟安全性是否存在差異？

高滲對比劑是PC-AKI風(fēng)險因素，指南推薦使用非離子型低滲或等滲對比劑[7]。美國心臟病協(xié)會更新指南提出，現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)，在預(yù)防對比劑腎病或腎衰竭方面，不足以支持指南對非離子型低滲或等滲對比劑做出推薦選擇。應(yīng)減少對比劑用量和選擇適當(dāng)?shù)乃A(yù)防方法來降低對比劑腎病的風(fēng)險[17]。

5．使用含碘對比劑，哪些患者需要停用二甲雙胍？

CCTA前是否需要停用二甲雙胍是很多放射科醫(yī)師關(guān)注的問題。

首先，二甲雙胍不會增加PC-AKI風(fēng)險。但是，二甲雙胍是通過腎臟排泄，當(dāng)對比劑引起腎功能損害時，可能會造成二甲雙胍在體內(nèi)蓄積，蓄積的二甲雙胍一方面會增加血乳酸生成，另外一方面會阻滯血乳酸代謝，造成二甲雙胍相關(guān)性血乳酸中毒，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。所以，早些年的對比劑指南中曾有推薦，CT成像前48 h應(yīng)停用二甲雙胍。后來，基于臨床中觀察到的二甲雙胍良好的安全性數(shù)據(jù)，無論是《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（2016年版）》還是對比劑指南都強調(diào)，腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍[7,18]。

ESUR指南建議：（1）對于eGFR>30 ml·min-1·1.73 m-2且無急性腎衰竭證據(jù)的患者，不論是經(jīng)靜脈給藥或經(jīng)動脈途徑給藥二次通過腎臟均可以繼續(xù)正常服用二甲雙胍[7]。（2）對于eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2經(jīng)靜脈給藥或經(jīng)動脈途徑給藥二次通過腎臟、經(jīng)動脈途徑給藥首次通過腎臟或合并急性腎損傷的患者，則從使用對比劑開始停用二甲雙胍。并且應(yīng)在48 h內(nèi)檢測eGFR，若腎功能無明顯改變可重新開始服用二甲雙胍[7]。

6．兩次含碘對比劑注射之間應(yīng)間隔多久？注射含碘對比劑和含釓對比劑之間應(yīng)間隔多久？

為降低潛在腎毒性，兩次含碘對比劑注射之間應(yīng)間隔時間的原則為[7]：（1）對于腎功能正?；蛑卸冉档停℅FR>30 ml·min-1·1.73 m-2）的患者，注射后4 h，碘對比劑的排泄率均達(dá)到75%，兩次對比劑注射的間隔應(yīng)達(dá)到4 h；（2）對于腎功能嚴(yán)重降低（GFR<30 ml·min-1·1.73 m-2）的患者，兩次對比劑注射的間隔應(yīng)達(dá)到48 h；（3）接受透析的患者如果有殘余腎功能，兩次碘對比劑注射的間隔至少應(yīng)達(dá)到48 h。另外，《碘對比劑使用指南（第2版）》指出避免短時間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量碘對比劑，如果確有必要重復(fù)使用，建議兩次對比劑應(yīng)用間隔時間最好≥14 d[6]。

注射含碘對比劑和含釓對比劑之間的間隔原則為[7]：（1）腎功能正?；蛑卸冉档偷幕颊撸℅FR>30 ml·min-1·1.73 m-2）給藥后4 h，釓對比劑和碘對比劑的排泄率均達(dá)到75%。碘對比劑和釓對比劑注射的間隔應(yīng)達(dá)到4 h。（2）腎功能重度降低的患者（GFR<30 ml·min-1·1.73 m-2或接受透析）碘對比劑和釓對比劑注射的間隔應(yīng)達(dá)到7 d。

三、CCTA檢查中應(yīng)用碘對比劑的注意事項

1．檢查前，患者需要禁食嗎？

高滲對比劑進(jìn)行靜脈給藥前需要空腹，很多患者會產(chǎn)生嘔吐。指南不推薦在注射非離子型低滲或等滲碘對比劑前禁食。

2．碘對比劑使用前預(yù)熱？

使用碘對比劑之前，建議將對比劑加熱到37℃，并放置在恒溫箱中。因為碘對比劑的黏度隨著溫度升高而降低，并且可能降低對比劑外滲風(fēng)險，而且根據(jù)臨床觀察，預(yù)熱可以使患者舒適度更高[7,9]。

3．碘對比劑的濃度和黏度對CCTA檢查圖像質(zhì)量的影響？

在CCTA檢查中，碘流率（iodine delivery rate，IDR）是成像質(zhì)量的主要決定因素：IDR（g I/s）=對比劑濃度（mg I/ml）×對比劑注射流率（ml/s）/1 000。

從IDR計算公式中可以看到，不同濃度的碘對比劑可以獲得相同的IDR。對于靜脈通路不良、需要緩慢注射、使用小口徑留置針的患者，高濃度低黏度對比劑可以使用較低的注射流率、減輕注射壓力[19]，達(dá)到相同圖像質(zhì)量的同時，減少CCTA操作負(fù)擔(dān)，增加患者的耐受程度。如果在相同的注射流率下，高濃度對比劑可以提高CCTA診斷圖像質(zhì)量。

但是，在CCTA檢查中，碘對比劑的濃度并不是越高越好。碘對比劑的黏度會隨著濃度的升高而增大，并且呈指數(shù)關(guān)系增長。對比劑黏度太高會增加注射阻力而限制可達(dá)到的液體流動速度，并且高黏度的對比劑在腎臟滯留時間更長，加大腎損傷的風(fēng)險。CCTA檢查中需要綜合考慮對比劑的理化性質(zhì)包括濃度和黏度來選擇合適的碘對比劑。

在CCTA操作流程中，碘對比劑給藥后追加生理鹽水進(jìn)行沖洗也是目前臨床實踐中提高CCTA成像質(zhì)量的有效方法[22]。

4．對比劑外滲的危險因素有哪些？如何處理外滲？

對比劑外滲造成的損傷大多數(shù)屬于輕微損傷，重度損傷包括皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征[7]。研究顯示，靜脈高壓輸注對比劑外滲事件發(fā)生率為0.1%~0.9%，手動輸注或者高壓輸注都可能發(fā)生外滲[23]。

對比劑外滲的發(fā)生與輸注工具、操作者和患者自身狀態(tài)都有一定的關(guān)系。由于頭皮針針頭為金屬制品，針芯較短硬，不能隨血管彎曲，且針尖鋒利易因針頭產(chǎn)生的反作用力等問題導(dǎo)致血管刺破而發(fā)生對比劑血管外滲，因此推薦選用留置針或耐高壓注射型雙腔PICC針[20]。與技術(shù)相關(guān)的危險因素有使用高壓注射器、注射部位不理想（包括下肢和遠(yuǎn)端小靜脈）、對比劑的劑量大、使用高滲對比劑、使用高黏性對比劑?；颊咦陨硪蛩匾矔?dǎo)致對比劑外滲的發(fā)生，如無法交流、靜脈脆弱或已經(jīng)損傷、動脈功能不全、淋巴回流或靜脈回流受損和肥胖[7]。

對比劑外滲的處理原則為[6]：（1）對于輕度外滲，多數(shù)無需處理。對個別疼痛明顯者，局部給予普通冷濕敷。（2）對于中、重度外滲：①抬高患肢，促進(jìn)血液回流。②早期使用50%硫酸鎂保濕冷敷，24 h后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用0.05%的地塞米松局部濕敷。③對比劑外滲嚴(yán)重者，在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松5 mg/次，3次/d，連用3 d。④必要時咨詢臨床醫(yī)師用藥。

要想精準(zhǔn)醫(yī)療，必先精準(zhǔn)診斷。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療時代的逐漸到來，我們對精確診斷的需求也日漸提高。同時，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，我國碘對比劑的使用量在逐年增加，未來存在巨大的發(fā)展空間。非離子型碘對比劑在全球范圍內(nèi)超過30年的使用時間中，國內(nèi)外專家累積了大量應(yīng)用經(jīng)驗和循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，為放射科醫(yī)務(wù)人員在CCTA檢查中安全、規(guī)范化應(yīng)用碘對比劑提供了重要依據(jù)。放射科醫(yī)務(wù)人員只要根據(jù)共識和指南中的指導(dǎo)建議，熟悉碘對比劑基礎(chǔ)知識，在CCTA檢查中綜合考慮碘對比劑的理化性質(zhì)，盡量選擇高濃度低黏度的非離子型對比劑，同時合理優(yōu)化碘對比劑注射方案，掌握相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防和處理流程，就能夠?qū)崿F(xiàn)精準(zhǔn)診斷，同時降低檢查風(fēng)險，使更多患者獲益。

本文就CCTA血管成像中碘對比劑應(yīng)用的常見問題進(jìn)行了闡述，供國內(nèi)同行參考。同時鼓勵和歡迎對文中存在的問題給予及時的反饋，以確保及時修正。

利益沖突　所有作者均聲明不存在利益沖突

參考文獻(xiàn)   略