ICU鎮(zhèn)靜的十個提示

Mehta S, Spies C, Shehabi Y. Ten tips for ICU sedation. Intensive Care Med. 2018 ;44(7):1141-1143. doi: 10.1007/s00134-017-4992-9.

前言

處理危重患者的疼痛、焦慮、不適和無法睡眠是重要的，但是由于疾病的嚴重程度和生命支持技術(shù)等也具有挑戰(zhàn)性。理想情況下，患者應(yīng)該交流他們的癥狀和嚴重程度，以便于臨床醫(yī)師應(yīng)用基于癥狀的藥物和非藥物治療。為了進行舒適化鎮(zhèn)靜，避免過度鎮(zhèn)靜，這里列出10項建議。

1.優(yōu)先進行疼痛評估和處理

疼痛促發(fā)不適和躁動。因此危重患者的疼痛控制是首要任務(wù)。有效的鎮(zhèn)痛可以消除或減少鎮(zhèn)靜的需要，而且可以減弱疼痛誘導(dǎo)的交感過度興奮相關(guān)的代謝和心血管負擔。搶先的多模式鎮(zhèn)痛可以增加鎮(zhèn)痛藥物的效果，減少阿片類藥物的需要量，以及對阿片類藥物的依賴。

2.以插管后患者盡快清醒和能交流為目標

深鎮(zhèn)靜，特別是再機械通氣48小時內(nèi)，與延遲拔管和病死率增加相關(guān)。因此以患者再插管盡快穩(wěn)定后保持清醒、安靜和能交流為目標。淺鎮(zhèn)靜的一個后果是躁動，因此輔助應(yīng)用非典型的抗精神類藥物或可樂定是有益的。需要是，短效并易于滴定的鎮(zhèn)靜藥物如丙泊酚或右美托嘧啶，有助于使患者保持清醒和能交流。

3.多模式的以癥狀為基礎(chǔ)的處理：對于不同的癥狀采用適宜的藥物和非藥物干預(yù)措施

疼痛、焦慮和不能睡眠常見，對患者和家屬產(chǎn)生嚴重的痛苦。理想的狀況是患者清醒能交流，這樣臨床醫(yī)師能消除疑慮，必要時給與適宜的藥物治療特異性癥狀。沒有能處理所有癥狀的藥物，因此可能需要幾種藥物（鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮和安眠藥物）的聯(lián)合應(yīng)用。盡管常用藥物處理疼痛和焦慮，通過多模式非藥物干預(yù)措施可能有效地減少這些藥物的應(yīng)用（圖1）。

4.需要深鎮(zhèn)靜時，盡可能降階梯

部分危重患者需要深鎮(zhèn)靜以進行特殊的干預(yù)，如顱內(nèi)壓的處理，俯臥位，神經(jīng)肌肉阻滯藥和控制通氣。應(yīng)常常評估是否需要深鎮(zhèn)靜，至少每天1次。一旦可以撤除深鎮(zhèn)靜，應(yīng)盡快減量和停止藥物。

5.對于接受阿片類，鎮(zhèn)靜藥物的患者，采用驗證的工具和清晰的目標靶點

以患者為中心的治療依賴于應(yīng)用驗證的工具常規(guī)進行疼痛、鎮(zhèn)靜和譫妄的評估。至少每次交班時，醫(yī)療團隊應(yīng)該再評估，并記錄鎮(zhèn)靜的目標水平。目前有幾個驗證過的可靠的鎮(zhèn)靜評估工具，包括Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), 和the Sedation Agitation Scale (SAS). 患者自身的報告對于疼痛評估是最佳的。對于不能交流的患者，The Behavioral Pain Scale and Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) 是有效和可靠的。在大多數(shù)情況下，患者清醒合作，RASS 0-1,或SAS 3-4是最理想的。

6.采用非藥物干預(yù)措施保持患者舒適和參與

ICU的幸存者常報道在ICU住院期間有噪音、定向力障礙、缺乏隱私和睡眠剝奪。這些刺激因素產(chǎn)生不適、焦慮，可能促進譫妄的發(fā)生。非藥物措施相對成本低，安全，可能減少患者和家屬的焦慮和不適。日間自然光的暴漏和刺激的環(huán)境，夜間安靜和黑暗的環(huán)境能促進晝夜節(jié)律的維持。不閃爍的LED光通過抑制可能促進褪黑素的抑制促進晝夜節(jié)律的維持。醫(yī)師的肯定、交談、音樂、家庭成員的參與、放松療法和個人的紀念等可以使患者安靜。早期拔出引流管，開始腸內(nèi)營養(yǎng)以及活動也可以改善患者的不適。

7. 避免苯二氮卓類藥物，特別是注射

與非苯二氮卓類藥物相比，應(yīng)用苯二氮卓類藥物的策略與機械通氣時間和住ICU時間延長相關(guān)。在一個大樣本的配比分析中，與應(yīng)用丙泊酚相比，持續(xù)輸注苯二氮卓類藥物與死亡風險增加相關(guān)。盡管一般避免應(yīng)用苯二氮卓類藥物，使用的特殊適應(yīng)證包括：股息治療、癲癇發(fā)作、操作遺忘和酒精戒斷等。

8.明確醫(yī)源性苯二氮卓類藥物和阿片類戒斷

持續(xù)應(yīng)用上述藥物可以導(dǎo)致生理性依賴，快速撤藥或突然停藥可能加重醫(yī)源性戒斷綜合征，后者于下述不良反應(yīng)相關(guān)，包括躁動、譫妄和長期機械通氣。對于兒科危重患者，目前有幾項驗證的阿片類戒斷評分，但是缺乏成人的戒斷評分。對于場外的阿片類和苯二氮卓類藥物謹慎緩慢減量，橋接腸內(nèi)的藥物，監(jiān)測癥狀，可能預(yù)防戒斷綜合征。輔助藥物如美沙酮和α2激活劑對于戒斷癥狀可能有益。

9.盡可能拔除導(dǎo)管（血管、胃管和導(dǎo)尿管），避免身體約束

拔除不必要的導(dǎo)管和引流管改善患者的舒適，可能減少躁動的發(fā)生，方便患者的活動。盡量避免或最小化身體約束，因為身體約束可以導(dǎo)致患者損傷，增加躁動、患者和家庭成員心理不適的發(fā)生率，而不能避免非計劃裝置的移除。對于躁動的患者，考慮替代身體約束的藥物和非藥物措施。如果需要身體約束，需要規(guī)律評估目前的需要和輔助管理措施。

10.對于夜間鎮(zhèn)靜要注意

幾項研究發(fā)現(xiàn)機械通氣患者在夜間接受高劑量的阿片類和苯二氮卓類藥物。而夜間高劑量藥物常導(dǎo)致自主呼吸試驗失敗以及延遲拔管。同日間相似，夜間也需采用最小化的鎮(zhèn)靜，不應(yīng)為促進睡眠而增加鎮(zhèn)靜用量。除非藥物措施以外，可以考慮褪黑素或非苯二氮卓類藥物促進睡眠。

結(jié)論

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師的首要任務(wù)是患者舒適，保持其清醒和能夠交流，使患者能加入監(jiān)護治療中。避免過量鎮(zhèn)靜于機械通氣時間縮短和住ICU時間縮短相關(guān)，可能降低病死率。隨著患者、家屬，以及健康小組的加入，可以獲得患者為中心的癥狀為基礎(chǔ)的舒適化管理。