醫(yī)案一

王某，女，25歲?；技毙燥L(fēng)濕病已月余，肘膝關(guān)節(jié)痛，西醫(yī)用青霉素、維生素B1、阿司匹林藥等。關(guān)節(jié)腫痛減輕，但汗出不止，身重惡風(fēng)，舌苔白滑，脈象浮緩。

  分析

要點(diǎn)：

1. 風(fēng)濕日久閉阻于關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)腫痛）

2. 衛(wèi)陽(yáng)不固，汗出太多，風(fēng)邪雖去，濕氣仍在（汗出不止、身重惡風(fēng)）

3. 舌苔白滑，脈象浮緩（表證，濕）

條文：

《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》：“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出，惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！?/p>

此條為風(fēng)濕兼表虛的證治。

方藥：

防己12g   黃芪15g    炙甘草3g    炒白術(shù)10g    

生姜3片    大棗1枚    防風(fēng)10g      桂枝6g

酒芍10g  

防己能逐周身之濕，黃芪、白術(shù)、甘草與姜棗相伍，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣固表。

防己與黃芪，一補(bǔ)一瀉，益氣利水，是治療氣虛水濕的常用配伍。

桂枝與芍藥，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)正常則汗止；桂枝還有溫通經(jīng)絡(luò)的功效。

拓展鑒別：

防己黃芪湯——治療表虛風(fēng)濕

麻黃加術(shù)湯——治療表實(shí)寒濕

桂枝附子湯——治療陽(yáng)虛風(fēng)濕在表

甘草附子湯——治療風(fēng)濕并重表里陽(yáng)虛

醫(yī)案二

李某，男，15歲。半月前因游泳太久，自述感受風(fēng)寒，兩下肢關(guān)節(jié)疼痛，游走不定，行動(dòng)不便至今。現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)均痛，上下左右游走，惡寒發(fā)熱，時(shí)咳嗽，微喘，頭身困重，口干不欲多飲，納少，二便尚可。下午體溫38℃,面熱潮紅,脈浮略數(shù),苔薄白稍膩,舌紅。

  分析

要點(diǎn)：

1.游泳感受風(fēng)寒濕，日久寒邪開始化熱，濕邪趁脾虛流注關(guān)節(jié)則通（頭身困重）

2.外邪犯肺衛(wèi)（惡寒發(fā)熱，時(shí)咳，微喘）

3.上下左右游走（脈浮乃風(fēng)邪之征）

4.納少，為脾虛（外濕內(nèi)傳之象）

5.面熱潮紅，體溫38度等（濕邪由太陽(yáng)傳入陽(yáng)明之征）

6.苔稍膩（濕邪）

條文：

《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯?！?/p>

此條為風(fēng)濕在表的證治。

方藥：   

麻黃5g    炙甘草10g     苡仁20g     杏仁10g    

厚樸10g

拓展鑒別：

麻黃杏仁薏苡甘草湯——治療風(fēng)濕在表伴有化熱的濕病，故用清化淡滲的薏苡仁。

麻黃加術(shù)湯——治療風(fēng)濕在表的表實(shí)濕病，故加溫散之桂枝。

醫(yī)案三

治“柔痙” 陳某，男，56歲?；颊唔?xiàng)以下之肌肉連及背部肌肉明顯塌陷、萎縮?？诳屎钩觯瑑杀劬屑?，緊貼兩脅，活動(dòng)受限。因此臂不能舉，肩不能動(dòng)。如果強(qiáng)行將兩臂從脅上拉開，則肩臂疼痛不能忍耐。切其脈弦細(xì)如絲狀，視其舌紅如草莓幾乎無(wú)苔。余辨此證為太陽(yáng)經(jīng)輸受邪，天長(zhǎng)日久，化熱傷陰，陰液灼竭，津液不能灌溉之病。 

  分析

要點(diǎn)：

1.足太陽(yáng)膀胱經(jīng)受邪，化熱傷陰，損其津液，無(wú)法濡養(yǎng)筋脈。（項(xiàng)以下之肌肉連及背部肌肉明顯塌陷、萎縮）

2.太陽(yáng)經(jīng)受邪，化熱傷陰，津液耗傷（口渴）

3.風(fēng)邪襲表，導(dǎo)致腠理不固，衛(wèi)氣失守，營(yíng)陰外泄（汗出）

4.兩臂難以屈伸，風(fēng)寒凝滯筋脈所引起（兩臂拘急）

5.肌肉強(qiáng)直，津液耗損不能灌溉筋脈（臂不能舉，肩不能動(dòng)）

6.弦可主痛證，細(xì)脈可主虛證（脈弦細(xì)如絲狀）

7.體內(nèi)熱象重，津液灼竭，陰虛內(nèi)熱之象（視其舌紅如草莓幾乎無(wú)苔）

條文：

《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》：“太陽(yáng)病，其證備，身體強(qiáng)，然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。”

此條為柔痙的證治。

方藥：

栝蔞根30g  桂枝15g   白芍15g   炙甘草10g  

生姜10g     大棗12枚

拓展鑒別：

1. 柔痙和剛痙的區(qū)別

在痙病癥狀的基礎(chǔ)上，剛痙：伴有發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗等太陽(yáng)傷寒癥狀；柔痙：伴有發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)等太陽(yáng)中風(fēng)癥狀。

2. 與《傷寒論》桂枝加葛根湯的區(qū)別

A.桂枝加葛根湯有惡風(fēng)的癥狀，而栝蔞桂枝湯卻是不惡寒，仲景文中風(fēng)寒常做互詞，所以不惡寒可理解為不惡風(fēng)寒。

B.桂枝加葛根湯是項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，位置相對(duì)局限；而栝蔞桂枝湯是身體強(qiáng)，幾幾然，部位較前者范圍大，甚至可見角弓反張，由此可見栝蔞桂枝湯的癥狀較桂枝加葛根湯的癥狀重。

C.太陽(yáng)病的主脈是浮脈，中風(fēng)多見浮弱之脈，所以桂枝加葛根湯中的脈象應(yīng)是脈?。欢槭V桂枝湯中的脈象是沉遲，沉脈主里、主水，遲主里虛，血少。脈沉遲是主津液大傷，揭示了柔痙的病機(jī)。