中醫(yī)書(shū)友會(huì)第2386期

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I導(dǎo)讀：厚樸七物湯，凡因寒、熱、濕滯，糞便排出不暢，腸中積氣所造成的非燥結(jié)性腹部脹滿，皆可治療。宋柏杉老師講的十大專病里，用厚樸七物湯治療氣機(jī)不降型閉經(jīng)所用之量值得細(xì)品。第二篇，作者治療了一例大便不利20余年的患者。（編輯/千誠(chéng)）

便秘最多的一種是便不干而難下，下也不多

作者/王壽臣

便秘并不是我們一直認(rèn)為的全是大便干燥、干結(jié)，凡是大便不通暢都應(yīng)該歸于便秘。實(shí)際上，真正的大便燥結(jié)除了熱性疾病以及老人津枯，一般不多見(jiàn)。而通常最困擾人的便秘是便不干而難下，下也不多。有的可以兩三天不大便，有時(shí)肚子脹也便不出多少。

這種類似陰結(jié)的便秘形成的原因，多是過(guò)食生冷和缺乏運(yùn)動(dòng)造成。有的則是黏膩不爽容易粘在馬桶上，很難沖掉，這種情況多屬于內(nèi)蘊(yùn)濕熱。

上述兩種便秘都與濕或濕熱有關(guān)，如果經(jīng)常服用瀉下的藥如硝黃之類，雖有一時(shí)之快，而藥后很快又會(huì)繼續(xù)便秘，久而久之，大便不但難下，而且還會(huì)出現(xiàn)肛門(mén)狹窄，大便細(xì)或者扁。如果一直不治療，還會(huì)引發(fā)其它疾病。

仲景有個(gè)厚樸七物湯，如果在辨證的基礎(chǔ)上能夠得當(dāng)加減，對(duì)治這種非燥結(jié)性便秘效果還是不錯(cuò)的。其優(yōu)勢(shì)在于，不會(huì)因?yàn)榭嗪鴶哪c胃。

《傷寒論》：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。”

厚樸半斤、甘草、大黃各三兩、大棗十枚、枳實(shí)五枚、桂枝二兩、生姜五兩。

上七味，以水一斗，煮取四升，溫服八合，日三服。嘔者加半夏五合，下利去大黃，寒多者加生姜至半斤。

現(xiàn)在參考劑量：厚樸15-25g、枳實(shí)10-15g、大黃9g、桂枝6g、生姜12g、大棗3枚、甘草6g。這個(gè)量，取原方三分之一，可以一煎，也可以二煎。

上7味，以水1000ml，煮取300ml，溫服100ml，日3次。

主證：脘腹脹滿，身熱，微惡風(fēng)寒，大便不通，苔黃厚，舌質(zhì)微紅，脈浮數(shù)。

加減：

若嘔者，加半夏以和胃降逆；

下利則不需瀉下，故去大黃；

寒多者，加重生姜量以散寒；

腹脹甚，矢氣少者，酌加香附、大腹皮或木香、砂仁行氣之品；

若氣滯較重，癥見(jiàn)脅肋脹痛，噯氣，善太息，酌加香附、青皮、廣木香、佛手、枳殼、川楝子，以疏肝理氣。

經(jīng)方一般不主張加減，非要加減最好盡量少動(dòng)藥味。切忌毀容式加減。

厚樸七物湯中的大黃、枳實(shí)、厚樸是厚樸三物湯或者叫小承氣湯，當(dāng)然它們的用藥量是有區(qū)別的。加味成為七物之后，貴在配上了能夠化氣和陰陽(yáng)又以溫通的桂枝湯（去掉了芍藥），以制約大黃之苦寒。

整個(gè)方劑，寒熱并用，除了泄熱、蕩實(shí)、行氣外，如果加大桂枝、生姜?jiǎng)┝?，有溫中祛寒、行氣而消脹滿之效。比之大黃附子兩雄相并，溫和有加，似更合此證。

臨證只要掌握好桂枝量的多少，不必拘泥于有表證的腹?jié)M。

因此，凡因寒、熱、濕滯，糞便排出不暢，腸中積氣所造成的腹部脹滿，皆可治療。

大黃一味，無(wú)實(shí)熱也最好不要去掉，可以小小與之，取其推蕩之力。

倘服厚樸七物湯之后，便趨正常，也不可以為就此正常。雖便秘與腎有關(guān)，但對(duì)年輕人而言則多與脾胃有關(guān)，善后當(dāng)以補(bǔ)脾除濕為主，宜參苓白術(shù)之屬，輔以消導(dǎo)靈動(dòng)之品。

另外，平時(shí)不要過(guò)食生冷，過(guò)食辛辣燒烤，不要久坐，盡量多一些活動(dòng)。

便秘并非都是熱證

作者/張宏躍

病例一

薛某，女，51歲，2020年3月10日就診，自述大便不利20余年，每次去廁所要一個(gè)多小時(shí)，便不干粘膩，三到五天大便一次，平時(shí)怕冷，沒(méi)精神，甚是苦惱，脈沉弦略細(xì)，舌質(zhì)淡紅、苔白滑。

辨證分析：大便不利、粘膩，屬于濕邪阻滯腸道；病程長(zhǎng)達(dá)二十多年，病久必瘀；平素怕冷，脈沉弦略細(xì)，舌質(zhì)淡紅、苔白滑，說(shuō)明有少陰證表現(xiàn)，下焦虛寒。

治療原則：溫陽(yáng)補(bǔ)腎，除濕通陽(yáng)。

方藥：四逆湯合小建中湯加大黃、白術(shù)。

白術(shù)90g，附子18g（先煎40分鐘），大黃15g，甘草15g，干姜12g，桂枝15g，白芍30g，大棗5枚。

2020年3月18日復(fù)診，藥后感覺(jué)大便一天一到兩次，便利，感覺(jué)舒服多了，脈沉弦略細(xì)，舌質(zhì)淡紅、苔薄白。

分析：

怕冷，沒(méi)精神，不上火，說(shuō)明是陽(yáng)虛，脈沉弦細(xì)，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，屬于少陰證，“少陰之為病，脈微細(xì)但欲寐也?！?/p>

用四逆湯溫陽(yáng)補(bǔ)腎，小建中湯補(bǔ)氣血建立中焦之氣，大量白術(shù)有健脾益氣補(bǔ)虛潤(rùn)腸之功，同時(shí)白術(shù)還有利濕作用，故當(dāng)做君藥使用，大黃味苦寒，“主下瘀血血閉，寒熱，破癥瘕，積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷道，調(diào)中化食，安和五臓。”白術(shù)、附子、大黃是用治寒濕便秘的對(duì)藥，療效很好。

病例二

秦某，女，42歲，2020年3月1號(hào)來(lái)我處就診，平素怕冷，大便不利，脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，自訴大便不利有半年余，久蹲廁所有下墜感。

辨證：脾腎陽(yáng)虛，濕阻下焦。

治則：溫陽(yáng)補(bǔ)腎，除濕通陽(yáng)。

方藥：白術(shù)90g，黃附片15g（先煎40分鐘），大黃15g，桂枝15g，甘草15g，黨參30g，干姜10g。七付，水煎服。

3月10日復(fù)診說(shuō)喝了一副就感覺(jué)好多了。又開(kāi)了七付鞏固治療。