當前在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域最火的話題，可能莫過于保膝了。每次以保膝為主題的學習班和學術(shù)活動都異?；馃幔瑘竺藬?shù)踴躍。

為了更好推廣保膝理念，骨科在線聯(lián)合邁藍公司（Mylan），推出“珍膝保膝，維系動力”為主題的線上保膝學術(shù)交流活動?；顒影▽＜以L談、學術(shù)講演、學術(shù)辯論和手術(shù)演示，以期幫助更多初涉此道的醫(yī)生了解保膝，學習保膝知識，參與保膝討論。

保膝治療在中國的推廣過程中，以北京積水潭醫(yī)院矯形骨科的黃野教授為核心的保膝團隊，多年來默默地做了很多工作。他們在力所能及的范圍內(nèi)，組織一批優(yōu)秀的中青年關(guān)節(jié)外科醫(yī)師致力于推動中國保膝事業(yè)的發(fā)展，并取得突出的成就。

本次活動中，骨科在線對保膝團隊進行了專訪，分享他們的保膝理念。在與這些教授的交流中，小編也被他們對保膝事業(yè)的熱愛與情懷所深深感動。

什么是保膝？

提起保膝，首先要了解膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。數(shù)百萬年前，人類祖先放棄了樹棲的生活方式，第一次嘗試雙足直立行走，加速了進化的腳步。但雙足直立行走，也為后代膝關(guān)節(jié)埋下了隱患。因為負重和穩(wěn)定的需求，我們的膝關(guān)節(jié)在前內(nèi)側(cè)進化出一個凹窩，站立時身體2/3的重量，都集中負荷在這個結(jié)構(gòu)上，因此前內(nèi)側(cè)也成為了膝關(guān)節(jié)軟骨磨損的“重災區(qū)”。

Goodfellow教授在 1991 的文章中，首先提出了膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎（antero-medial Osteo-arthritis）的理論，指出膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展是具有階段性的。不是一開始就是全關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎，而是在相當長的一段時間內(nèi)，膝關(guān)節(jié)的軟骨磨損停留在前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎階段，也稱單間室骨關(guān)節(jié)炎階段。在此階段，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨應力增加的長期作用，造成軟骨的磨損；而軟骨的磨損會造成下肢變形內(nèi)翻；內(nèi)翻加重使負重區(qū)壓強增大，磨損則更為嚴重，形成一個導致膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎不斷加重的惡性循環(huán)。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展具有階段性和連續(xù)性的，但長期以來對于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療體系卻是跳躍性的，在成熟的運動醫(yī)學關(guān)節(jié)鏡治療和全膝置換手術(shù)之間的治療方式教育非常薄弱。很多輕度中度的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可能已經(jīng)無法緩解他們的痛苦，從而非常有可能被建議換關(guān)節(jié)，或等著換關(guān)節(jié)。

這種跳躍性的治療選擇既不符合階梯化治療理念；又不能很好滿足患者的需求，難以被患者所接受，因此為了填補關(guān)節(jié)鏡治療和全膝治療的空白地帶，實現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療的連續(xù)性，使膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療更加精準化、微創(chuàng)化和階梯化。這就是保膝團隊所推廣的保膝理念。

保膝是在保什么？

保膝到底要“保什么”？黃教授解釋，對于保膝的理解，是希望能通過更加簡單的、微創(chuàng)的手術(shù)，更多的保留膝關(guān)節(jié)的自然結(jié)構(gòu)與功能，保的是更多的軟硬組織、自然運動方式(自身韌帶所引導的)和關(guān)節(jié)自身的本體感覺。有人說，全膝置換也叫保，因為把膝蓋保留住了，但無論TKA的技術(shù)如何發(fā)展，假體設(shè)計如何進步，人工關(guān)節(jié)都無法完美替代自身膝關(guān)節(jié)這種人體結(jié)構(gòu)最復雜的，也是對活動能力要求最高的關(guān)節(jié)。

保膝團隊認為，下肢力線和畸形對膝關(guān)節(jié)磨損的影響，和膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的階段性，是保膝理念成功發(fā)展的兩大理論基石，截骨是對因治療，單髁是對果治療，保膝治療的本質(zhì)，根據(jù)膝關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的自然規(guī)律，有順序的治療。這些充滿保膝情懷的醫(yī)生們，堅持用保膝的理念造福患者。

為什么要推廣保膝？

目前TKA作為一個以犧牲患者自然關(guān)節(jié)為代價的終極治療手段，普遍認為患者對自己所換的人工關(guān)節(jié)的滿意度只有80％左右，甚至有患者認為，“我換了關(guān)節(jié)還不如不換”。同時很多對術(shù)后感到不滿意的患者，他們因為懼怕再次手術(shù)而選擇不被翻修，只能忍耐和適應自己的人工關(guān)節(jié)。

而保膝手術(shù)的臨床結(jié)果令人歡欣鼓舞。據(jù)黃野教授介紹，以脛骨高位截骨為例，如果患者較為年輕活躍，軟骨磨損局限在內(nèi)側(cè)，而脛骨內(nèi)翻明顯，術(shù)后患者的疼痛癥狀會明顯減少或消失，軟骨的磨損停止，炎癥逐漸消除。甚至有些患者在截骨術(shù)后減壓的情況下，磨損的表面會有非常接近正常透明軟骨的功能的類透明軟骨的重新再生和覆蓋。這也推翻了“軟骨磨損不能再生”的觀念。

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院曹光磊教授也比較了單髁置換與全膝置換。相較于全膝置換，單髁置換手術(shù)除了有更小的損傷和更快的康復外，由于更大程度上的保留了患者的運動學特性，術(shù)后也有更高的患者滿意度，很多患者可以恢復到以前的日常生活和運動狀態(tài)。來自于大量的單髁中心的數(shù)據(jù)顯示單髁術(shù)后可以獲得和一個好的全膝一樣的長期假體生存率。也許有人會認為單髁是在和全膝爭奪病人，可實際上，單髁是讓那些本來需要并可以手術(shù)治療，但由于懼怕手術(shù)、對膝關(guān)節(jié)置換望而卻步的患者接受正確治療，減少了因為終末期膝骨關(guān)節(jié)炎的病廢所帶來的家庭和社會的沉重負擔，從而具有很大的社會意義。很多開展了單髁的醫(yī)生都發(fā)現(xiàn)自己的全膝患者數(shù)量也不斷的在增長，就是對于這種情況的最好詮釋。

上述的臨床證據(jù)，也堅定了保膝人針對膝關(guān)節(jié)晚期骨關(guān)節(jié)炎治療的階梯化外科治療方案。針對內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的患者，關(guān)節(jié)外畸形大的，他們可以進行截骨治療；對于關(guān)節(jié)外畸形小的，而關(guān)節(jié)內(nèi)磨損重的患者，他們可以進行單髁置換。因為無論是截骨或是單髁哪種保膝治療，與全膝置換相比，都可以為相對年輕和活躍的患者，提供更好的關(guān)節(jié)功能，和更低的醫(yī)療花費。

特別是對于一個相對年輕的患者來說，他的預期壽命是超過假體預期壽命，如果一上來就給他換全膝，那么他一生當中要至少面臨一次翻修。翻修膝的功能差，而翻修手術(shù)價格昂貴。等于患者用更高的醫(yī)療花費，換來更差的生活質(zhì)量，所以一開始為患者盡可能的先提供保膝治療，即使保膝治療不能堅持到最后，再用初次全膝進行翻修，也會使患者一生的醫(yī)療花費將會更低，一生的生活質(zhì)量將會更高。

骨關(guān)節(jié)炎的階梯治療也被寫進了最新的2018版《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》中。早期患者，依據(jù)患者的需求和一般情況，可選擇包括患者教育、運動治療、物理治療、行動支持治療在內(nèi)的適宜基礎(chǔ)治療方案；病情加重，進入第二層藥物治療，在考慮患者發(fā)病的部位及自身危險因素的基礎(chǔ)上，選擇正確的用藥途徑及藥物種類，如NSAIDs鎮(zhèn)痛藥物、激素和玻璃酸鈉等關(guān)節(jié)腔注射藥物、處方硫酸氨基葡萄糖等緩解癥狀的慢作用藥物以及中成藥；病情進一步加重，在基礎(chǔ)治療和藥物治療無效的前提下進行關(guān)節(jié)鏡、截骨、部分置換等保膝手術(shù)和全膝置換的手術(shù)治療，手術(shù)方案需依據(jù)患者病變部位、病變程度、一般情況以及自身意愿綜合考慮。

在2019ESCEO（歐洲骨質(zhì)疏松與骨關(guān)節(jié)炎藥物治療與經(jīng)濟學會）指南中也強調(diào)骨關(guān)節(jié)炎的標準治療流程的階梯治療理念：OA治療的基本原理和核心是患者教育和鍛煉計劃，同時在藥物治療中，推薦結(jié)晶型硫酸氨基葡萄作為背景治療的藥物長期服用；在手術(shù)治療中，推薦截骨手術(shù)和單髁手術(shù)等保膝治療手段提高患者的依從性和生活質(zhì)量。

以黃野教授、曹光磊教授為代表的保膝醫(yī)生的不斷堅持，堅信實踐出真知，也是對骨關(guān)節(jié)炎階梯治療理念最好的踐行。

堅信保膝，患者受益

黃野教授在采訪中說道，“我們堅信，為患者選擇的保膝治療是在做一件好事，在做一件善事”。跳躍性的治療為患者帶來的可能是過度治療，而保膝治療是給患者帶來更精準的治療，更加微創(chuàng)化的治療，為患者解決問題，也是患者最愿意接受的治療，患者是最終的受益者。

2018年國內(nèi)截骨手術(shù)增長百分之百，單髁手術(shù)增長百分之四十八，發(fā)展勢頭強勁。保膝理論是經(jīng)過考驗的正確理論，保膝理念、保膝事業(yè)在中國的發(fā)展最終受益的是中國的患者。

以黃野教授、曹光磊教授等專家為代表的保膝團隊，也積極通過理論教育、手術(shù)演示等使更多醫(yī)生迅速接受并掌握保膝的理論和手術(shù)技術(shù)，縮短學習曲線。他們始終堅持舉行學術(shù)活動、培訓課程班、出版病例點評?？?、線上授課等形式，將AO達沃斯的膝關(guān)節(jié)周圍截骨課程和英國牛津的單髁置換課程這兩個具有20多年的教學歷史，是骨科領(lǐng)域里最經(jīng)典、最具有說服力的教育課程進行教育和推廣。他們教育的受眾群體包括關(guān)節(jié)科醫(yī)生、運動醫(yī)學科醫(yī)生、創(chuàng)傷科醫(yī)生、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)生和廣大的基層骨科醫(yī)生，希望讓更多尤其是年輕醫(yī)生能夠接受保膝理念的教育。最終造福中國的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，正是他們不斷努力堅持的初心。

結(jié)語

“莫愁前路無知己，天下保膝一家親”。2018年，中國研究型醫(yī)院學會關(guān)節(jié)外科學專業(yè)委員會膝關(guān)節(jié)保護與矯形學組在山西成立。本著開放交流，兼容并包，共同進步的初衷，學組肩負起推廣保膝學術(shù)交流平臺的職責。正如保膝團隊所堅信的那樣，保膝工作雖然剛剛起步，但這應是膝關(guān)節(jié)外科的重要的發(fā)展方向之一，保膝之路一定會越走越寬，越走越遠。

后續(xù)我們將會為大家?guī)砀啾Ｏソ?jīng)典學術(shù)講演、保膝學術(shù)辯論以及保膝手術(shù)演示的分享，敬請期待！