折返性室上速種類很多。

從上到下羅列，大家一定能脫口說出好幾種，甚至不必過腦：

• 竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速，一種竇性P波參與的折返室上速；

• 折返房性心動(dòng)過速，激動(dòng)在房內(nèi)折返形成；

• 大折返房速，也就是房撲，分典型和不典型——

  典型的為峽部依賴，又分逆向和順向型；

  不典型的多為左房起源房撲，下壁導(dǎo)聯(lián)看不見鋸齒狀F波，V1導(dǎo)聯(lián)的微小房撲波有時(shí)卻看得很清楚；

• 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT），過去認(rèn)為和旁道介導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）一起，是室上速最多見的類型，但隨著導(dǎo)管射頻消融治療的“猖獗”，無論是AVNRT還是AVRT，都成了過街老鼠，人人喊打。

  AVNRT/AVRT患者，躲得過初一躲不過十五，最終都逃不出“法網(wǎng)”而被做了手術(shù)。

所以現(xiàn)在，無論是靜態(tài)心電圖庫，還是Holter，直覺是越來越少了，80%的占比，已經(jīng)成為了過去式。房撲、房速卻越來越多，趕不盡，殺不絕。

說到這里暫停：

上述各種折返性心動(dòng)過速，如果遇到房室傳導(dǎo)障礙、3:2的心室下傳，都會(huì)在原折返性室上速的基礎(chǔ)上，形成RR間期長短交替。其它比例的也行，但比例也是多、少交替，各自固定。

這里要單說一下心房撲動(dòng)：

頻率是最快的，還有交替性文氏周期，形成RR間期長短交替的機(jī)會(huì)更多，3:2房室傳導(dǎo)的反而少。AVRT和慢旁道介導(dǎo)的陣發(fā)折返性交界速（PJRT）也被有些學(xué)者列入折返性室上速范疇。但房室通道如果發(fā)生3:2傳導(dǎo)的話，心動(dòng)過速必定會(huì)被終止：因?yàn)樾氖覅⑴c了折返。

旁道和房室結(jié)雙徑路可以1:2房室傳導(dǎo)，只要此2跳和彼2跳節(jié)律上不搭，配合的不均勻，都可不定程度的表現(xiàn)RR間期的長短交替。

但這不是折返機(jī)制，與我們題目的條件不符。

如果旁道和房室結(jié)雙徑路聯(lián)手，情況就不一樣了：它們可以制造出符合條件的、RR間期長短交替的折返性室上速。

比如，旁道AVRT，雙徑路旁觀，激動(dòng)在房室通道的傳導(dǎo)，交替沿慢、快徑路走行。走慢徑的那跳，RR間期長，走快徑的那跳RR短，于是就形成了RR間期長短交替。

但這樣聯(lián)手，需要有條件：兩條徑路，無論是快的還是慢的，激動(dòng)都只能前傳，不能逆?zhèn)鳌簿褪菃蜗蛳滦袀鲗?dǎo)，沒有逆?zhèn)鞴δ堋?/span>表現(xiàn)在腔內(nèi)電生理，刺激心室V，沒有繼后經(jīng)H的A波；表現(xiàn)在體表心電圖上，心動(dòng)過速RR之間，看不到心房回波。

不然的話，激動(dòng)逆?zhèn)餍姆?，毫無疑問會(huì)把AVRT的好事壞掉——因?yàn)樾姆繀⑴cAVRT的折返路徑。

那些既是RR間期長短交替室上速，還能看到心房回波的，其實(shí)根本沒有旁道的事，室上速的問題都出在房室結(jié)，但也要有條件：

需有三條徑路——雙徑路可干不了這種瓷器活——于是除了一快一慢，還需另外一條：

中間徑路，其激動(dòng)前傳的速度與慢徑路不同。

快徑路專司激動(dòng)逆?zhèn)鳌Ｇ皞饔陕篮瓦@條中間通道交替完成，前傳速度一快一慢，心動(dòng)過速的RR間期于是一長一短。

有RR間期長短交替的AVNRT，還有一個(gè)可能性比較大的機(jī)制是，交界性早搏的參與。

房室結(jié)周圍包繞著那么多的移行細(xì)胞，制造出規(guī)律出現(xiàn)的交界性早搏來，相對AVRT+AVNRT+雙徑前向單向傳導(dǎo)，絕對是大概率事件。

AVNRT發(fā)作時(shí)，適時(shí)出現(xiàn)的交界早搏激動(dòng)，下傳心室遇到前序激動(dòng)的不應(yīng)期而受阻，不產(chǎn)生QRS，向上逆?zhèn)骰蚓偷禺a(chǎn)生的不應(yīng)期，阻擋后繼激動(dòng)的下傳，于是形成了長RR間期。

只要交界性早搏規(guī)律出現(xiàn)，比例得當(dāng)，就能造成連續(xù)的AVNRT激動(dòng)下傳心室三缺一。

此外，它在交界區(qū)局部形成的不應(yīng)期，還會(huì)導(dǎo)致后繼激動(dòng)的傳導(dǎo)減慢，與前序激動(dòng)的時(shí)間拉長，自然就形成了與后面激動(dòng)的間距縮短。全部過程無須干擾和阻滯掉任何激動(dòng)，也就是在1:1激動(dòng)下傳心室的條件下，讓折返特征的AVNRT表現(xiàn)為RR間期長短交替。

今天的分享就到這里。

下次我將和大家討論：

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