『8分鐘創(chuàng)傷』經(jīng)鷹嘴截骨入路肱骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定

西安國康馬YH 2020-03-22

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患者體位

患者可以采取側(cè)臥位，也可以采用仰臥位或俯臥位。仰臥位的好處是便于關(guān)節(jié)前方的顯露，有利于極低位的骨折和前方粉碎性骨折的治療。
對(duì)于延續(xù)到肱骨干的骨折，采取仰臥位復(fù)位會(huì)比較困難。選擇仰臥位時(shí)，我們用手臂支架(Elbow LOC, Symmetry Medical Inc., Warsaw,IN)，以協(xié)助前臂放置。

▲ 采用手臂支架有助于在手術(shù)過程中臂放置

鋪單覆蓋整個(gè)上半身，以便在上臂近端放置無菌止血帶。

經(jīng)鷹嘴入路截骨

沿上臂后側(cè)中線做切口，繞過或不繞過鷹嘴尖端，全層分離內(nèi)外側(cè)皮下組織。
從肱三頭肌邊內(nèi)側(cè)緣和內(nèi)上髁游離出尺神經(jīng)。保留尺神經(jīng)的營養(yǎng)血管。

▲ 鷹嘴截骨部位做淺V形或人字形標(biāo)記

在外側(cè)將肱三頭肌游離出肌間膜。于三頭肌和肘后肌之間切開以顯露關(guān)節(jié)?；蛘?，在肘后肌和橈側(cè)腕短伸肌之間切開以保留肘后肌群的神經(jīng)支配，將肘后肌與三頭肌一起掀起。
確保鷹嘴關(guān)節(jié)面的內(nèi)外側(cè)都能看見。

在鷹嘴截骨之前預(yù)先鉆孔以備固定鷹嘴。
用擺鋸直接朝向鷹嘴關(guān)節(jié)面的凹槽，做一個(gè)尖部指向遠(yuǎn)端的V形切口進(jìn)行截骨。用骨刀仔細(xì)完成截骨。如果用骨刀強(qiáng)行揳入鑿開，則稍有不慎就會(huì)鑿下大片的軟骨。

▲ 用薄片擺鋸開始截骨

連同鷹嘴近端掀起肱三頭肌，直接剝離三頭肌肌肉組織，保留骨膜。

▲ 將截下的鷹嘴近端骨塊掀起，將尺神經(jīng)游離、移位并加以保護(hù)

清除骨折邊緣，清理表面。

內(nèi)固定

用帶螺紋的克氏針做手柄矯正內(nèi)外髁。
如果是簡單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，用克氏針手柄和韋氏鉗將骨折復(fù)位，打入克氏針做臨時(shí)固定。

▲ 用帶螺紋的克氏針作為手柄復(fù)位骨折

先在較容易復(fù)位的一側(cè)柱固定鋼板，再固定對(duì)側(cè)柱。

▲ 鋼板固定后

如果是復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，內(nèi)外髁中總有一側(cè)與肱骨干對(duì)合復(fù)位良好，應(yīng)先將該側(cè)復(fù)位固定在肱骨干上。用于固定小骨折塊(2mm或4mm)的埋頭螺釘可以用作臨時(shí)固定，因?yàn)樗宦冻龉潜砻?，因而不?huì)影響鋼板的放置?；蛘?，可以沿肱骨髁柱放置鋼板，遠(yuǎn)端用單層骨皮質(zhì)螺釘臨時(shí)固定。

“全方位”重建關(guān)節(jié)表面，臨時(shí)固定重建好的骨折塊，復(fù)位內(nèi)外髁，對(duì)合到肱骨干上，鋼板固定。
用無頭螺釘、小骨折塊螺釘或可吸收螺釘固定粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

▲ 鋼板固定后

內(nèi)外側(cè)雙鋼板或兩個(gè)鋼板互成90°都是可行的。

▲ 鋼板固定截骨后的鷹嘴

檢查每枚螺釘，確保沒有穿透關(guān)節(jié)面。
修復(fù)鷹嘴截骨，前置尺神經(jīng)，逐層關(guān)閉切口，負(fù)壓引流。

術(shù)后處理

肘關(guān)節(jié)伸直位固定，術(shù)后2d拔除引流。
術(shù)后3d開始肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后無需支具制動(dòng)。

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