近年來腦血管病已成為我國(guó)致死致殘率最高的疾病，頸動(dòng)脈狹窄也越來越常見。上周，我們?cè)敿?xì)科普了頸動(dòng)脈狹窄的知識(shí)：警惕｜頸動(dòng)脈狹窄，引起中風(fēng)的“沉默殺手”！。然而一旦確診之后，在就醫(yī)過程中，患者經(jīng)常會(huì)聽到兩種治療方式：

• 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）

• 頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（carotid artery stenting，CAS）

這兩種方法都可以應(yīng)用于治療頸動(dòng)脈狹窄，隨之而來的便是患者的猶豫不決：究竟哪種方法更好呢？在比較兩種方法之前，我們首先要明確：并不是所有的頸動(dòng)脈狹窄都需要手術(shù)。

頸動(dòng)脈狹窄最常見的原因是動(dòng)脈粥樣硬化，如果狹窄程度并不嚴(yán)重、并沒有引起缺血癥狀，首選的治療是控制高危因素（戒煙、控制血壓），并規(guī)范藥物治療，包括抗血小板藥物、降脂藥物等等，目的是穩(wěn)定斑塊、改善血供。

部分病人經(jīng)過藥物治療，復(fù)查提示好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定，并不需要手術(shù)。而當(dāng)藥物治療效果不佳、狹窄程度加重、出現(xiàn)腦缺血癥狀時(shí)，需要進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)。

CEA是在患側(cè)頸部直接行切口，暴露頸動(dòng)脈分叉部，阻斷兩端（必要時(shí)需要用到轉(zhuǎn)流裝置）后切開斑塊部位，將斑塊及內(nèi)膜剝脫切除后，縫合血管。

優(yōu)點(diǎn)

1. CEA在直視下操作，直接可以看到斑塊的形態(tài)并將之切除，療效確切，術(shù)后的再狹窄發(fā)生率也相對(duì)較低。

2. CEA不需要植入支架，可以省去一筆耗材費(fèi)，較為便宜。

3. CEA術(shù)后對(duì)抗血小板藥物的應(yīng)用要求沒有CSA術(shù)后那么嚴(yán)格，也可以減少一部分抗血小板相關(guān)的并發(fā)癥。

缺點(diǎn)

1. CEA是一個(gè)相對(duì)比較復(fù)雜的血管手術(shù)，術(shù)中可能損傷到周圍的重要神經(jīng)，對(duì)手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技巧均有相當(dāng)要求，并非每個(gè)醫(yī)院都能開展。

2. CEA需要在全麻下進(jìn)行，患者的一般情況需要能耐受全麻手術(shù)。

3. 手術(shù)中需要對(duì)患側(cè)頸動(dòng)脈進(jìn)行阻斷，如果患者Willis環(huán)代償不佳，則需要應(yīng)用轉(zhuǎn)流裝置，增加手術(shù)復(fù)雜性。

4. 頸動(dòng)脈的解剖存在變異性。頸動(dòng)脈狹窄多發(fā)于分叉部，當(dāng)頸動(dòng)脈分叉位置較高時(shí)，開放手術(shù)暴露困難，創(chuàng)傷巨大。

CAS是通過股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管由動(dòng)脈鞘置入，經(jīng)髂動(dòng)脈、主動(dòng)脈逆向而上到達(dá)主動(dòng)脈弓，再順向選入頸動(dòng)脈。利用球囊到達(dá)狹窄部位，把狹窄段擴(kuò)張（不需要擴(kuò)到100%），再植入支架覆蓋、支撐狹窄段。

優(yōu)點(diǎn)

1. CAS最大的優(yōu)勢(shì)就是微創(chuàng)，體表只在腹股溝留一個(gè)穿刺點(diǎn)（甚至有些病人堅(jiān)持不把介入治療認(rèn)為是一個(gè)手術(shù)……）。操作也不會(huì)引起明顯疼痛，所以大部分可以在局麻下進(jìn)行，對(duì)全身情況較差（如某些高齡病人）不能耐受全麻手術(shù)的病人具有優(yōu)勢(shì)。

2. CAS不需要在頸部做切口，如果患者頸部有過手術(shù)或放療史，局部可能形成明顯粘連，則不適合CEA而適合CAS。

3. 如果狹窄部位很高，手術(shù)難以暴露，同樣可以選擇CAS。

4. 高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)全身性疾病，臨床經(jīng)常遇到心臟冠脈支架植入術(shù)后的病人，發(fā)現(xiàn)了頸動(dòng)脈狹窄需要進(jìn)一步治療。這些病人長(zhǎng)期口服抗凝藥物，如果行CEA，則需要停藥，可能造成心肌缺血等后果。此時(shí)CAS就是一個(gè)不矛盾的解決方案。

缺點(diǎn)

1. CAS的操作并非直視，而且通過導(dǎo)管在體外“遠(yuǎn)程”進(jìn)行。如果主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈近端彎曲、扭轉(zhuǎn)明顯，會(huì)給手術(shù)帶來很大挑戰(zhàn)，甚至造成支架不能到位。

2. CAS需要先以球囊擴(kuò)張狹窄段，有些所謂的“硬斑”堅(jiān)硬如石，無法滿意擴(kuò)張，影響手術(shù)效果。擴(kuò)張過程中還可能造成斑塊脫落，造成遠(yuǎn)端小血管栓塞；雖然通過保護(hù)裝置（如球囊和“保護(hù)傘”）的應(yīng)用可以降低栓塞發(fā)生率，但這些裝置也增加了操作復(fù)雜性和醫(yī)療費(fèi)用。

3. 數(shù)據(jù)表明，CAS術(shù)后再狹窄甚至閉塞的概率要高于CEA。

4. CAS術(shù)后需要長(zhǎng)期甚至終身服用抗血小板藥物，可能造成出血傾向及其他并發(fā)癥。有些患者服藥后出現(xiàn)皮膚瘀斑、黑便等，也有患者服藥過程中出現(xiàn)需要進(jìn)行其他部位的手術(shù)，此時(shí)如何調(diào)整藥物往往會(huì)讓醫(yī)生和患者都覺得糾結(jié)。

5. CAS的費(fèi)用相對(duì)昂貴，因?yàn)閷?dǎo)管、球囊、支架、保護(hù)傘等的應(yīng)用（是的，相對(duì)這些材料費(fèi)，手術(shù)費(fèi)簡(jiǎn)直可以忽略），總費(fèi)用要大幾萬到十幾萬不等。

總之，CEA和CAS都是很有效的治療手段，各有各的應(yīng)用范圍。假如某位患者遇到了兩種治療方法都可以適用的情況，其實(shí)不需要多煩惱，根據(jù)自己的實(shí)際情況權(quán)衡一下，相信可以做出決定。