中國高血壓防治指南修訂委員會(huì)

這本《中國高血壓防治指南2018年修訂版口袋本》總結(jié)了《中國高血壓防治指南2018年修訂版》中關(guān)于高血壓的診斷、治療和管理中的更新部分和主要信息。著重于高血壓治療方面重要的臨床推薦和相比于《中國高血壓防治指南2010》的改變。更詳細(xì)的信息和參考文獻(xiàn)請(qǐng)參閱指南完整版。

特殊人群高血壓的處理

老年高血壓

01

定義

高血壓患者年齡≥65歲，可定義為老年高血壓。若收縮壓≥140 mmHg，舒張壓<90 mmHg，則為老年單純收縮期高血壓（ISH）。

02

治療要點(diǎn)

• 65~79歲的普通老年人，血壓≥150/90 mmHg時(shí)推薦開始藥物治療，≥140/90 mmHg時(shí)可考慮藥物治療。≥80歲的老年人，SBP≥160 mmHg時(shí)開始藥物治療。

• 65~79歲的老年人，首先應(yīng)將血壓降至<150/90 mmHg；如能耐受，可進(jìn)一步降至<140/90 mmHg?！?0歲的老年人應(yīng)先將血壓降至<150/90 mmHg 。

03

老年高血壓治療藥物選擇

利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB，均可作為初始或聯(lián)合用藥。應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加至最大劑量。無并存疾病的老年高血壓患者不宜首選β受體阻滯劑。利尿劑可能降低糖耐量，誘發(fā)低血鉀、高尿酸和血脂異常，需小劑量使用。α受體阻滯劑可用作伴良性前列腺增生或難治性高血壓患者的輔助用藥，但高齡老年人以及有體位血壓變化的老年人使用時(shí)應(yīng)當(dāng)注意體位性低血壓。老年ISH的藥物治療：DBP<60 mmHg的患者，如SBP<150 mmHg，可不用藥物；如SBP為150~179 mmHg，可用小劑量降壓藥；如SBP≥180 mmHg，需用降壓藥，用藥中應(yīng)密切觀察血壓變化和不良反應(yīng)。

兒童與青少年高血壓

01

特點(diǎn)和診斷性評(píng)估

兒童與青少年高血壓（指18歲以下人群，簡(jiǎn)稱“兒童”）的特點(diǎn)和診斷性評(píng)估：以原發(fā)性高血壓為主，多數(shù)表現(xiàn)為血壓水平的輕度升高（1級(jí)高血壓），通常沒有不適感，無明顯臨床癥狀。

02

血壓測(cè)量

選擇合適尺寸袖帶對(duì)準(zhǔn)確測(cè)量?jī)和獕褐陵P(guān)重要。

03

治療

• 血壓控制目標(biāo)：針對(duì)原發(fā)性高血壓兒童，應(yīng)將其血壓降至P95以下；當(dāng)合并腎臟疾病、糖尿病或出現(xiàn)靶器官損害時(shí)，應(yīng)將血壓降至P90以下，以減少對(duì)靶器官的損害，降低遠(yuǎn)期心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

• 病因治療：兒童繼發(fā)性高血壓應(yīng)針對(duì)病因治療。

• 生活方式干預(yù)：控制體重，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，調(diào)整膳食等；

• 藥物治療：當(dāng)出現(xiàn)高血壓臨床癥狀或合并糖尿病、繼發(fā)性高血壓、靶器官損害，以及達(dá)到2級(jí)高血壓應(yīng)啟動(dòng)藥物治療。

藥物治療：當(dāng)出現(xiàn)高血壓臨床癥狀或合并糖尿病、繼發(fā)性高血壓、靶器官損害，以及達(dá)到2級(jí)高血壓應(yīng)啟動(dòng)藥物治療。

妊娠高血壓

01

妊娠高血壓分類

妊娠高血壓分為妊娠期高血壓、子癇前期/子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發(fā)子癇前期。

02

治療要點(diǎn)

治療的主要目的是保障母嬰安全和妊娠分娩的順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥，降低病死率。

• 妊娠合并輕度高血壓時(shí)，強(qiáng)調(diào)非藥物治療，并積極監(jiān)測(cè)血壓、定期復(fù)查尿常規(guī)等。非藥物治療包括適當(dāng)活動(dòng)、情緒放松、適當(dāng)控制體重、保證充足睡眠等。推薦攝鹽量控制到6 g/d（尿鈉排泄100 mmol/d），但不應(yīng)過度限鹽。

• 對(duì)于妊娠高血壓患者，推薦血壓≥150/100 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療，治療目標(biāo)為150/100 mmHg以下。如無蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考慮≥160/110 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療。應(yīng)避免將血壓降至<130/80 mmHg，以免影響胎盤血流灌注。

• 對(duì)重度先兆子癇，建議靜脈應(yīng)用硫酸鎂，并確定終止妊娠的時(shí)機(jī)。當(dāng)SBP≥180 mmHg或DBP≥120 mmHg時(shí)，應(yīng)按照高血壓急癥處理。

03

妊娠高血壓的藥物治療

最常用的口服藥物有甲基多巴（200-500mg，2-4次/日）、拉貝洛爾（50-200mg q12h）、硝苯地平（5-20mg q8h或緩釋10-20mg q12h；控釋30-60mg qd），必要時(shí)可考慮小劑量噻嗪類利尿劑。妊娠期間禁用ACEI和ARB，有妊娠計(jì)劃的慢性高血壓患者，也應(yīng)停用上述藥物。

高血壓伴腦卒中

治療要點(diǎn)：

• 病情穩(wěn)定的腦卒中患者，血壓≥140/90 mmHg時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓治療，降壓目標(biāo)為<140/90 mmHg。顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%~99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，推薦血壓達(dá)到<140/90 mmHg。

• 急性缺血性卒中并準(zhǔn)備溶栓者的血壓應(yīng)控制在<180/110 mmHg。血壓持續(xù)升高，SBP≥200 mmHg或DBP≥110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療。選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物， 避免使用引起血壓急劇下降的藥物。

• 急性腦出血的降壓治療：收縮壓>220 mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；患者SBP>180 mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值。

高血壓伴冠心病

治療要點(diǎn)：

• 推薦<140/90 mmHg作為合并冠心病的高血壓患者的降壓目標(biāo)，如能耐受， 可降至<130/80 mmHg，應(yīng)注意DBP不宜降至60 mmHg以下。高齡、存在冠脈嚴(yán)重狹窄病變的患者，血壓不宜過低。

• 穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物應(yīng)首選β受體阻滯劑和CCB。血壓控制不理想，可以聯(lián)合使用ACEI/ARB以及利尿劑。

• 非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征的降壓藥物選擇：惡化勞力型心絞痛患者仍以β受體阻滯劑、CCB作為首選，血壓控制不理想時(shí)可聯(lián)合使用RAS抑制劑以及利尿劑。當(dāng)存在血管痙攣因素時(shí)，應(yīng)避免使用大劑量β受體阻滯劑。

• 急性ST段抬高心肌梗死的降壓藥物選擇：β受體阻滯劑和RAS抑制劑在心梗后長(zhǎng)期服用作為二級(jí)預(yù)防可以明顯改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，沒有禁忌證者應(yīng)早期使用。血壓控制不理想時(shí)可以聯(lián)合使用CCB和利尿劑。

高血壓合并心力衰竭

治療要點(diǎn)：

• 高血壓合并心力衰竭患者的降壓目標(biāo)值為<130/80 mmHg。高血壓合并左心室肥厚但尚末出現(xiàn)心力衰竭的患者，可先將血壓降至<140/90 mmHg，如患者良好耐受，可進(jìn)一步降低至<130/80 mmHg。

• 高血壓合并慢性HFrEF：首先推薦應(yīng)用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。 這3種藥物的聯(lián)合也是HFrEF治療的基本方案。多數(shù)此類心力衰竭患者需常規(guī)應(yīng)用襻利尿劑或噻嗪類利尿劑。如仍未能控制血壓，推薦應(yīng)用氨氯地平、非洛地平。

• 高血壓合并慢性HFpEF：上述3類藥物雖不能降低此類患者的死亡率、改善其預(yù)后，但用于降壓治療仍值得推薦。如血壓仍未能控制，推薦應(yīng)用氨氯地平、非洛地平。不推薦應(yīng)用α受體阻滯劑、中樞降壓藥物（如莫索尼定）。

高血壓伴腎臟疾病

治療要點(diǎn)：

• 慢性腎臟?。–KD）患者的降壓目標(biāo)：無白蛋白尿者為<140/90 mmHg，有白蛋白尿者為<130/80 mmHg。

• 建議18~60歲的高血壓合并CKD患者在≥140/90 mmHg時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療。

• 高血壓合并CKD患者的初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI或ARB，單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥物，但不建議ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用。用藥后血肌酐較基礎(chǔ)值升高<30%時(shí)仍可謹(jǐn)慎使用，≥30%時(shí)可考慮減量或停藥。

• 二氫吡啶類和非二氫吡啶類CCB都可以應(yīng)用，其腎臟保護(hù)能力主要依賴其降壓作用。eGFR≥30 ml/(min·1.73m2)（CKD 1~3期）的患者，噻嗪類利尿劑有效；eGFR<30 ml/(min·1.73m2)（CKD 4~5期）的患者可用襻利尿劑。醛固酮拮抗劑與ACEI或ARB聯(lián)用可能加速腎功能惡化和發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。β受體阻滯劑可以對(duì)抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活而發(fā)揮降壓作用。

• 終末期腎病透析患者（CKD 5D）的降壓治療：部分患者表現(xiàn)為難治性高血壓，需要多種降壓藥聯(lián)用。血液透析患者使用RAS抑制劑應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平。要避免在透析血容量驟減階段使用降壓藥，以免發(fā)生嚴(yán)重的低血壓。

高血壓合并糖尿病

治療要點(diǎn)：

• 建議糖尿病患者的降壓目標(biāo)為<130/80 mmHg。

• SBP在130~139 mmHg或者DBP在80~89 mmHg的糖尿病患者，可進(jìn)行不超過3個(gè)月的非藥物治療。如血壓不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。

• 血壓≥140/90 mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始藥物治療。伴微量白蛋白尿的患者應(yīng)該立即使用藥物治療。

• 首先考慮使用ACEI或ARB；如需聯(lián)合用藥，應(yīng)以ACEI或ARB為基礎(chǔ)，加用利尿劑或二氫吡啶類CCB，合并心絞痛可加用β受體阻滯劑。糖尿病合并高尿酸血癥的患者慎用利尿劑。反復(fù)低血糖發(fā)作者，慎用β受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。因此如需應(yīng)用利尿劑和β受體阻滯劑時(shí)宜小劑量使用。有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用α受體阻滯劑。血壓達(dá)標(biāo)通常需要2種或2種以上藥物的聯(lián)合治療。

代謝綜合征

01

診斷標(biāo)準(zhǔn)

具備以下3 項(xiàng)或以上即可作出診斷：

1. 腹型肥胖：腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm；

2. 血壓增高：血壓≥130/85 mmHg和（或）已確診為高血壓并治療者；

3. 血脂異常：空腹甘油三酯≥1.7 mmol/L，空腹 HDL-C<1.04 mmol/L，或 確診血脂異常并藥物治療者；

4. 高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L或糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8 mmol/L，和（或）已確診為糖尿病并治療者。

02

治療原則和方法

• 本病治療原則為早期干預(yù)，綜合達(dá)標(biāo)，以減少心血管風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防心、腦、腎等靶器官損害。

• 生活方式干預(yù)：健康膳食和合理運(yùn)動(dòng)甚為重要和有效。

• 降壓藥物的應(yīng)用：推薦ACEI和ARB優(yōu)先應(yīng)用，尤適用于伴糖尿病或肥胖患者；也可應(yīng)用二氫吡啶類CCB；伴心功能不全及冠心病者，可應(yīng)用噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑。

降壓藥物的應(yīng)用：推薦ACEI和ARB優(yōu)先應(yīng)用，尤適用于伴糖尿病或肥胖患者；也可應(yīng)用二氫吡啶類CCB；伴心功能不全及冠心病者，可應(yīng)用噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑。

外周動(dòng)脈疾病的降壓治療

治療要點(diǎn)：

• 下肢動(dòng)脈疾病伴高血壓的患者的血壓應(yīng)控制在<140/90 mmHg，以減緩血管病變的進(jìn)程、降低心腦血管事件的發(fā)生率和患者的截肢率。

• 藥物選擇：CCB和RAS抑制劑（ACEI或ARB）在降低血壓的同時(shí)能改善病變血管的內(nèi)皮功能，應(yīng)首先選用。選擇性β1受體阻滯劑治療PAD合并高血壓有效，一般并不會(huì)增加病變血管的阻力，對(duì)冠心病事件有一定的預(yù)防作用，因此并非禁忌。

難治性高血壓

在改善生活方式基礎(chǔ)上應(yīng)用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外（包括家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)）血壓值仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓。

處理要點(diǎn)：

• 確定患者是否屬于難治性高血壓常需配合采用診室外血壓測(cè)量。

• 要尋找影響血壓控制不良的原因和并存的疾病因素。

• 在我國，睡眠呼吸暫停綜合征、腎血管性高血壓以及原發(fā)性醛固酮增多癥等在難治性高血壓患者中所占的比例較高。

• 推薦選擇常規(guī)劑量的RAS抑制劑﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑，也可根據(jù)患者特點(diǎn)和耐受性考慮增加各藥物的劑量，應(yīng)達(dá)到全劑量。

• 效果仍不理想者可根據(jù)患者特點(diǎn)加用第四種降壓藥，可在醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂定）中做選擇，但仍需采用個(gè)體化治療的原則。

高血壓急癥和亞急癥

高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120 mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。包括高血壓腦病、高血壓伴顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、嗜鉻細(xì)胞瘤危象、使用毒品、圍術(shù)期高血壓、子癇前期或子癇等。高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴急性靶器官損害。治療要點(diǎn)如下圖。

圖3. 高血壓急癥和亞急癥的治療

圍術(shù)期高血壓的血壓管理

01

圍術(shù)期高血壓的定義

圍術(shù)期高血壓是指從確定手術(shù)治療到與手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束期間，患者的血壓（SBP、DBP或平均壓）升高幅度大于基礎(chǔ)血壓的30%，或SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg。圍術(shù)期高血壓危象是指圍術(shù)期的過程中出現(xiàn)短時(shí)間血壓增高，并超過180/110 mmHg。

02

圍術(shù)期高血壓控制原則和目標(biāo)

• 基本原則是保證重要臟器灌注，降低心臟后負(fù)荷，維護(hù)心功能。術(shù)前服用β受體阻滯劑和CCB可以繼續(xù)維持，不建議繼續(xù)使用ACEI及ARB。

• 血壓控制的目標(biāo)：年齡<60歲患者血壓應(yīng)控制在<140/90 mmHg；年齡≥60歲，如不伴糖尿病、CKD，收縮壓應(yīng)<150 mmHg；高齡患者（>80歲），SBP應(yīng)維持在140~150 mmHg，如伴糖尿病、CKD，血壓控制目標(biāo)值<140/90 mmHg。

• 藥物治療：通常需要靜脈降壓藥物，即刻目標(biāo)是在30~60分鐘內(nèi)使DBP降至110 mmHg，或降低10%~15%，但不超過25%。如可耐受，在隨后2~6小時(shí)將血壓降低至160/100 mmHg。主動(dòng)脈夾層患者降壓速度應(yīng)更快，在24~48小時(shí)內(nèi)將血壓逐漸降至維持組織臟器基本灌注的最低水平。應(yīng)選用起效迅速的藥物 。

高血壓防治策略

• 將高血壓防治納入地方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中并制定相應(yīng)政策，包括監(jiān)督考核制度、資源分配和人事安排方案等。

• 社區(qū)高血壓防治應(yīng)采用“全人群”和“高危人群”相結(jié)合的策略。

• 高血壓需要終生管理。有條件的地方應(yīng)采用現(xiàn)代信息技術(shù)（互聯(lián)網(wǎng)及電子數(shù)字技術(shù)）輔助疾病管理及專家咨詢。

高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理

管理要點(diǎn)

• 及時(shí)檢出高血壓是防治的第一步。如無條件進(jìn)行人群篩查可建立“首診測(cè)血壓”機(jī)制 及提供其他機(jī)會(huì)性測(cè)血壓的條件。

• 將高血壓的管理融入全科醫(yī)生的日常醫(yī)療工作中，建立以全科醫(yī)生為主體的高血壓分 級(jí)診治體系并保持雙向轉(zhuǎn)診通暢。有條件的地方應(yīng)逐步建立網(wǎng)絡(luò)化的信息管理系統(tǒng)。

• 采用多種方式提高患者的防病知識(shí)和自我保健意識(shí)。在有條件的地方，正確推廣使用家庭自測(cè)血壓技術(shù)。

高血壓的篩查與登記

成人全科門診首次就診的患者和就診的高血壓患者應(yīng)一律測(cè)量血壓，新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者需登記列入管理范圍。

初診高血壓患者的管理

表9. 初診高血壓患者的管理

高血壓長(zhǎng)期隨訪的分級(jí)管理

根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的條件和醫(yī)師的情況，建議在基層高血壓患者長(zhǎng)期隨訪中，根據(jù)患者血壓是否達(dá)標(biāo)分為一、二級(jí)管理。分級(jí)管理內(nèi)容見表10。

表10. 高血壓分級(jí)隨訪管理內(nèi)容

高血壓隨訪的方式以門診隨訪和電話隨訪為主，有條件的特別是中青年人群可用網(wǎng)絡(luò)隨訪。

高血壓患者的健康教育

由高血壓管理團(tuán)隊(duì)共同負(fù)責(zé)高血壓患者的健康教育，主要內(nèi)容包括：

高血壓患者的分級(jí)診療

社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：

• 合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害，需要進(jìn)一步評(píng)估治療；

• 多次測(cè)量血壓水平達(dá)3級(jí)，需要進(jìn)一步評(píng)估治療；

• 懷疑繼發(fā)性高血壓患者；

• 妊娠和哺乳期婦女；

• 高血壓急癥及亞急癥；

• 因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：

• 采用2種以上降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍不達(dá)標(biāo)者；

• 血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；

• 血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；

• 隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾患或原有疾病加重；

• 患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；

• 高血壓伴發(fā)多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難者。

上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層社區(qū)的條件：

• 高血壓診斷已明確；

• 治療方案已確定；

• 血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。

繼發(fā)性高血壓

新診斷的高血壓患者應(yīng)該進(jìn)行常見的繼發(fā)性高血壓篩查。難治性高血壓應(yīng)該考慮到繼發(fā)性高血壓的可能性。必要時(shí)建議到高血壓?？苹蛳鄳?yīng)的內(nèi)分泌、腎病等專科就診。

腎實(shí)質(zhì)性高血壓

常見導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)性高血壓的疾病包括各種原發(fā)性腎小球腎炎、多囊腎性疾病、腎小管－間質(zhì)疾病、代謝性疾病腎損害、系統(tǒng)性或結(jié)締組織疾病腎損害、單克隆免疫球蛋白相關(guān)腎臟疾病、遺傳性腎臟疾病。

腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷依賴于腎臟病史、蛋白尿、血尿、腎功能異常、eGFR降低、腎臟大小、形態(tài)異常；必要時(shí)行腎臟病理活檢。同時(shí)需與高血壓引起的腎臟損害相鑒別，前者腎臟病變的發(fā)生常先于高血壓或與其同時(shí)出現(xiàn)；血壓較高且難以控制；蛋白尿／血尿發(fā)生早、程度重、腎臟功能受損明顯。

腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者降壓目標(biāo)為130/80 mmHg；有蛋白尿的患者首選ACEI或ARB；長(zhǎng)效CCB、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑均可作為聯(lián)合治療的藥物。

腎動(dòng)脈狹窄及其他血管病引起的高血壓

01

腎動(dòng)脈狹窄

動(dòng)脈粥樣硬化是引起我國腎動(dòng)脈狹窄的最常見病因，其次為大動(dòng)脈炎、纖維肌性發(fā)育不良等。經(jīng)動(dòng)脈血管造影目前仍是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。藥物降壓是腎血管性高血壓的基礎(chǔ)治療，CCB是安全有效藥物；ACEI或ARB是最有針對(duì)性的藥物，但慎用于單功能腎或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。對(duì)于有病理生理意義的嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄（直徑狹窄>70%），如出現(xiàn)血壓控制不良、腎萎縮或腎功能減退，建議行血管重建。血管重建策略首選腔內(nèi)治療，失敗病變建議行開放直視手術(shù)。

02

主動(dòng)脈狹窄

包括先天性及獲得性主動(dòng)脈狹窄。先天性主動(dòng)脈縮窄發(fā)病部位常在主動(dòng)脈峽部原動(dòng)脈導(dǎo)管開口處附近。獲得性主動(dòng)脈狹窄主要包括大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化及主動(dòng)脈夾層剝離等所致的主動(dòng)脈狹窄。主動(dòng)脈狹窄主要表現(xiàn)上肢高血壓, 而下肢脈弱或無脈, 雙下肢血壓明顯低于上肢（ABI<0.9），聽診狹窄血管周圍有明顯血管雜音。根據(jù)具體病情選擇腔內(nèi)治療或開放手術(shù)?；顒?dòng)期大動(dòng)脈炎需給予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）

OSAS包括睡眠期間上呼吸道肌肉塌陷，呼吸暫停或口鼻氣流量大幅度減低，導(dǎo)致間歇性低氧、睡眠片段化、交感神經(jīng)過度興奮、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)障礙等。

多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀（PSG）是診斷OSAS的金標(biāo)準(zhǔn)；依據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）可分為輕、中、重三度，輕度：AHI 5～15次/小時(shí)；中度：AHI 15～30次/小時(shí)；重度：AHI ≥30次/小時(shí)。

生活方式改良是治療的基礎(chǔ)，包括減重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、側(cè)臥睡眠等；對(duì)輕度OSAS患者，建議行口腔矯正器治療；輕度OSAS但癥狀明顯，或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等的患者，以及中、重度OSAS患者，建議給予無創(chuàng)通氣（CPAP）治療。

原發(fā)性醛固酮增多癥及其他內(nèi)分泌性高血壓

01

原發(fā)性醛固酮增多癥

原發(fā)性醛固酮增多癥是腎上腺皮質(zhì)球狀帶自主分泌醛固酮過多，導(dǎo)致高血壓、低鉀血癥、腎素活性受抑為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床診斷流程包括篩查、確診、分型3個(gè)步驟。篩查主要采用醛固酮/腎素比值（ARR）。確診試驗(yàn)主要包括高鈉飲食試驗(yàn)、靜脈生理鹽水試驗(yàn)、氟氫考地松抑制試驗(yàn)及卡托普利試驗(yàn)。分型診斷方法包括腎上腺影像學(xué)檢查和分側(cè)腎上腺靜取血（AVS）。治療包括外科手術(shù)及內(nèi)科藥物治療。一線用藥為鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，推薦首選螺內(nèi)酯。

02

嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤

嗜鉻細(xì)胞瘤是來源于腎上腺髓質(zhì)或腎上腺外神經(jīng)鏈?zhǔn)茹t細(xì)胞的腫瘤，瘤體可分泌過多兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂。兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定是定性診斷的主要方法，建議增強(qiáng)CT作為胸、腹、盆腔病灶首選定位方法， MRI作為顱底和頸部病灶首選定位方法。另外間碘芐胍（MIBG）、18F-FDG PET及生長(zhǎng)抑素顯像對(duì)轉(zhuǎn)移性、腎上腺外的腫瘤可進(jìn)行功能影像學(xué)定位。手術(shù)切除腫瘤是重要的治療方法。術(shù)前可先服用α受體阻滯劑。

03

庫欣綜合征

庫欣綜合征（CS）是由于過高的皮質(zhì)醇血癥引起向心性肥胖、高血壓、糖代謝異常、低鉀血癥和骨質(zhì)疏松為典型表現(xiàn)的綜合征。CS的定性、定位診斷及治療比較復(fù)雜，建議積極與高血壓?？苹騼?nèi)分泌科的醫(yī)生溝通和協(xié)作。

其他少見的繼發(fā)性高血壓

主要包括甲狀腺功能異常、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、腎素瘤等。

藥物性高血壓

藥物性高血壓是常規(guī)劑量的藥物本身或藥物與其他藥物之間發(fā)生相互作用而引起血壓升高。涉及的藥物主要包括：（1）激素類藥物；（2）中樞神經(jīng)類藥物；（3）非類固醇類抗炎藥物；（4）中草藥類；（5）其他。原則上，一旦確定高血壓與用藥有關(guān)，應(yīng)盡量停用此類藥物，換用其他藥物或采取降壓藥物治療。

MCC批號(hào)MED1905525 有效期2020-05-13，過期資料，視同作廢

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