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造影劑外滲慘不忍睹，2 招護(hù)理秘訣、4 大預(yù)防方法幫大忙

 妃子笑1025 2020-03-17


造影劑外滲雖然發(fā)生率較低，但一旦外滲會對檢查結(jié)果造成一定的影響，嚴(yán)重者會造成患者肢體功能障礙。

案例回顧

患者是一位中年男性，因「肛周膿腫」入院。2020-03-10-9:00，患者在放射科行腹部增強(qiáng) CT 檢查。

當(dāng)時經(jīng)左前臂外周靜脈留置針推注造影劑，在推注過程中患者突然感到局部劇痛，呈炸裂樣，NRS 評分 7、8 分。

據(jù)患者所述，待護(hù)士發(fā)現(xiàn)時造影劑已推注完畢，后改在右前臂重新穿刺留置針后完成造影檢查。

返回病房后，病區(qū)護(hù)士長立即對發(fā)生外滲的肢體用「生理鹽水 + 地塞米松」進(jìn)行濕敷處理?？紤]到患者外滲范圍大（外滲 1.5 小時后已達(dá)整個前臂），護(hù)士長電話聯(lián)系筆者是否有更好的辦法協(xié)助處理。

后筆者建議使用「水膠體透明貼」外敷處理，同時告知患者務(wù)必抬高肢體。經(jīng)過 48 小時的觀察，腫脹肢體已明顯消退，患者及家屬對處理過程表示滿意和感謝。

（圖片由作者提供）

回顧這個病例，預(yù)期結(jié)果比想象中的要來得完美，除了外滲肢體的恢復(fù)，還有患者和家屬對護(hù)士的理解。

因為在初次接觸患者和家屬時，讓病區(qū)護(hù)士長和筆者感到如果處理不好可能會有糾紛發(fā)生。
為此，筆者還特意請教了血管外科主任，以免因處理不當(dāng)給患者帶來的傷害和不必要的麻煩。

可見，發(fā)生造影劑外滲，不僅給患者帶來了身心痛苦，作為醫(yī)護(hù)人員也承受著心理壓力，畢竟誰都不想發(fā)生這種意外事件。

但既然外滲已經(jīng)發(fā)生了，我們首先要解決的問題是盡快對患肢進(jìn)行處理，盡可能減輕外滲帶來的傷害。

在與患者的溝通過程中，患者及家屬就外滲事件提出了相關(guān)問題，作為病房護(hù)士，我們要對患者提出的問題給出合理的解釋，不管有沒有責(zé)任、或者是誰的責(zé)任，都不能把問題暴露在病人面前。

我們的回答要盡可能讓患者感到滿意，同時做好患者的安撫工作，而不是推卸責(zé)任。

本文將結(jié)合處理過程中該患者提出的 3 個問題展開討論，供臨床借鑒。


問題 1：手腫成這樣什么時候會好？

我：每個病人的體質(zhì)都是不一樣的，造影劑滲出的量也不一樣，如果滲出量少的話就會好得快，像你這種滲出算是比較嚴(yán)重的，我們之前也沒有遇到過，所以不確定什么時候會好。

一般情況下滲出 24 小時內(nèi)是急性期，有可能腫脹的范圍還會擴(kuò)大，你要有心理準(zhǔn)備。

我們會想最好的辦法進(jìn)行處理，但腫脹消退也是需要過程的，如果你覺得疼痛加重，或有任何的不適，請隨時告訴我們。

另外需要你配合的是，盡量抬高手臂，要高于心臟水平（給患者提供了 2 個枕頭以供抬高肢體用）。那樣會促進(jìn)血液回流，促進(jìn)腫脹的消退。

備注：對于不確定的預(yù)后不能盲目自信。等到晚上，患肢腫脹程度確實比上午加重了。下圖是家屬事后微信轉(zhuǎn)發(fā)的圖片。

2020-03-10-19:00 造影劑外滲 10 h 
（圖片由作者提供）

問題 2：以后是否會留下后遺癥？

我：這個問題也是我們最擔(dān)心的問題。但據(jù)我們之前的經(jīng)驗來看，幸好你的留置針打在前臂這個部位，腫脹的范圍會擴(kuò)大，但對局部組織的壓迫會小一點，應(yīng)該不會留下后遺癥。

如果留置針打在手背上腫成這個樣子，那我們就要擔(dān)心了。

以前曾經(jīng)遇到過一個病例，留置針打在手背上，后來處理了 2 周時間才好起來。不過請你放心，如果有什么問題，你盡管說。

備注：待給患者處理妥當(dāng)，筆者向患者及家屬呈現(xiàn)了一例造影劑外滲的處理圖片，以證明此前有處理的經(jīng)歷。
患者一看竟有如此嚴(yán)重的外滲案例經(jīng)過處理也好了，再看看自己的手臂就不怎么擔(dān)心了。

（圖片由作者提供）

問題 3：造影劑為什么會打出血管外？

我：造影劑打出血管外的原因也是多方面的，主要是推造影劑的機(jī)器壓力很大，如果血管比較細(xì)的話，有可能就會打爆。我看你的手臂血管，應(yīng)該不是干體力活的吧？

這是一旁的家屬補(bǔ)充道：確實不是干體力活的，是干文字工作的，我們與你們醫(yī)院宣傳科的科長也認(rèn)識……

備注：當(dāng)家屬這樣說的時候，患者就不再追問是什么原因造成的外滲了。護(hù)士長在一旁向患者解釋，事件已經(jīng)發(fā)生了，最重要的是解決外滲肢體的腫脹問題。

因此，如果處理得當(dāng)，肢體腫退了，沒有對患者造成大的影響，絕大多數(shù)病人也是會理解的。

另外，各班護(hù)士要做好交接班，注意評估肢體腫脹消退情況及末梢循環(huán)情況，以示對患者的關(guān)心和重視，同時要及時上報病案系統(tǒng)。

以下是家屬所拍的患肢照片，分別是 3 月 11 日及 12 日所拍攝。

（圖片由作者提供）
文獻(xiàn)復(fù)習(xí)：造影劑外滲的原因分析
造影劑外滲的產(chǎn)生是眾多因素共同作用的結(jié)果，主要有與患者有關(guān)的因素、與檢查相關(guān)的因素以及與護(hù)理人員相關(guān)的因素。
1.與患者相關(guān)的因素：患者自身客觀因素，如高齡、行放化療、肥胖以及不配合的嬰幼兒、煩躁患者等，易導(dǎo)致造影劑滲漏。
高齡患者血管內(nèi)膜厚度以及粗糙程度提升，管腔寬度降低，管壁硬度變大，脆性大，彈性低，高壓注射造影劑過程中血管的承受力減小，易造成血管破裂以及液體滲漏。
2.與檢查相關(guān)的因素
（1）藥物因素：造影劑滲透壓高，黏滯性大。高黏滯性的制劑同微循環(huán)之間存在緊密的聯(lián)系，同時能夠?qū)o脈內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生或多或少的刺激，所以很可能造成外滲。
（2）使用高壓注射器：進(jìn)行增強(qiáng) CT 掃描時，高壓注射器注射藥物的速度快，會對血管壁產(chǎn)生較大的沖擊力。
（3）注射流速過快：選擇高壓注射的速度以及壓力時應(yīng)該依照患者血管的情況進(jìn)行評估，流速為 4～5 ml /s 為造影劑外滲的高發(fā)條件。外滲的主要原因是患者血管條件差和注射速率過快，二者通常會同時出現(xiàn)。
3.與護(hù)理人員相關(guān)的因素
（1）經(jīng)驗及技術(shù)不足：護(hù)理人員的經(jīng)驗以及與技術(shù)人員操作中的配合也可成為導(dǎo)致造影劑滲漏的原因。
年輕護(hù)士發(fā)生造影劑滲漏風(fēng)險較大，大部分是因為缺乏經(jīng)驗及穿刺技術(shù)的不足，選擇血管不科學(xué)，選擇流速過快，沒有提前做好評估工作，沒有與技術(shù)人員溝通。
高壓給藥時沒有仔細(xì)觀察，未能告知滲漏高?；颊弑M量避免活動穿刺部位等導(dǎo)致滲漏風(fēng)險增高。
（2）及時發(fā)現(xiàn)外滲能力不足：護(hù)理人員在造影劑高壓注射前沒有提前注射生理鹽水，又或者注射劑量過大，造成早期滲漏沒有及早的發(fā)現(xiàn)。
高壓注射過程內(nèi)沒有對壓力曲線圖以及穿刺局部皮膚的情況予以動態(tài)監(jiān)測，沒有盡早地發(fā)現(xiàn)藥物外滲。


可防可控：造影劑外滲后的護(hù)理對策
1.造影劑外滲后的護(hù)理措施 
（1）輕度外滲：輕度外滲大部分損傷較輕，無需進(jìn)行處理。囑咐患者多加關(guān)注，倘若外滲情況加重，需要盡早地進(jìn)行處理。針對疼痛較為明顯者，在局部予以普通冷濕敷。
（2）中、重度外滲：中、重度外滲會導(dǎo)致外滲局部組織腫脹，軟組織壞死以及筋膜間隔綜合征等。
應(yīng)將患者肢體抬高，早期使用 50％ 硫酸鎂保濕冷敷，24 h 后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用 0.05％ 地塞米松局部濕敷。
對比劑外滲嚴(yán)重者，在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松 5 mg/次，3 次/d，連用 3 d；必要時，咨詢臨床醫(yī)師用藥。
密切觀察局部皮膚的顏色，溫度、彈性以及肢端運動感覺等狀況?；贾[脹緩解之后增加肢體活動，以促進(jìn)患肢康復(fù)，并由專人每天電話隨訪或上門隨訪。
2.預(yù)防造影劑外滲的措施
（1）選擇適宜的血管：在操作過程中要選擇適宜的血管以提高靜脈穿刺的成功率，并避開關(guān)節(jié)部位穿刺。
通常情況下選用寬度較大、彈性較好的上肢肘部正中靜脈，應(yīng)用留置針進(jìn)行穿刺。進(jìn)行穿刺之前，需要讓患者將袖口過緊的衣服脫下，若采用的是腕部靜脈，需要讓將手表以及手鐲等物品取下。
（2）加強(qiáng)與技術(shù)人員的配合溝通：針對血管狀況不佳的患者，在申請單中予以標(biāo)記，示意相關(guān)技術(shù)人員，于管道接通之后注水明確是否存在腫脹。
在確保圖像質(zhì)量和病情診斷的前提下，最大限度地降低高壓注射的壓力，進(jìn)行試注水的時候護(hù)理人員需陪同觀察，密切關(guān)注是否存在局部疼痛腫脹狀況。
（3）加強(qiáng)工作責(zé)任心：除了要做好對穿刺部位和穿刺針的情況觀察，還要做好與患者及家屬的溝通，特別是對于恐懼和無法配合的患者，加強(qiáng)宣教和心理護(hù)理是至關(guān)重要。
務(wù)必告知患者穿刺部位感到疼痛等狀況，盡早通知護(hù)士。
（4）落實交接制度：住院患者出現(xiàn)外滲時，放射科護(hù)士需要將患者護(hù)送到病房中，與病房護(hù)士針對外滲情況進(jìn)行交接，內(nèi)容包括外滲的劑量及部位。
同管床醫(yī)生取得聯(lián)系，針對患者予以深入觀察和處理。
總之，造影劑外滲的防治有其特殊性，需要與臨床相關(guān)工作人員加強(qiáng)聯(lián)系，密切配合。優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的護(hù)理可以降低不良反應(yīng)的風(fēng)險，進(jìn)而緩解患者的痛苦，降低醫(yī)患糾紛，確保檢查圓滿完成。
參考文獻(xiàn)
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3.程莉芬，王曉彌，陳琴藍(lán)． CT 增強(qiáng)檢查中造影劑外滲的原因分析及護(hù)理對策 ［J］． 護(hù)理與康復(fù)，2012，11( 10) .

編輯：胡夢珂   

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