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• 內(nèi)分泌動態(tài)試驗 l 生長激素刺激試驗：用于成人生長激素缺乏的評估（2019）-概述**

• NEJM綜述2019 l 成人生長激素缺乏的發(fā)病機制和診斷**

• 內(nèi)分泌醫(yī)學(xué)史 l 生長激素的過去、現(xiàn)在和未來-專業(yè)版全文2018**
  

生長激素刺激試驗

用于評估成人生長激素缺乏

Endotext/2019AACE

陳康整理

2017年秋季，接到師妹302醫(yī)院張婷婷大夫的電話，說近期她在肝病科會診時遇到2例垂體疾病合并不明原因肝硬化的患者，詢問是否有類似的經(jīng)驗？當(dāng)時回憶了一下，確實遇到過類似的情況，感覺與不規(guī)范的治療有關(guān)系，但每次都沒有深究。師妹會診的兩例均合并垂體前葉功能減退癥，1例是垂體柄中斷，另一例是顱咽管瘤術(shù)后。二者共同的特點也是沒有進行規(guī)律的激素替代治療。當(dāng)時張婷婷大夫翻譯了一篇英文綜述“生長激素和胰島素樣生長因子-1在肝臟中的作用”，具體可見公眾號內(nèi)鏈接：2017.10查房備忘-下丘腦垂體疾病會導(dǎo)致肝硬化嗎？

垂體病變或手術(shù)后的生長激素缺乏可能是肝損害的原因之一。由此，我也開始關(guān)注成人生長激素缺乏。但成人生長激素缺乏的評估和兒童差異很大，而且由于治療并非患者強需求，在某些情況下會顧慮到合并的風(fēng)險，國內(nèi)多數(shù)內(nèi)分泌醫(yī)生似乎對這一領(lǐng)域缺乏了解。所以，診斷和治療明顯不足。

本文主要是在診斷方面簡單梳理一下，并復(fù)習(xí)一下診斷相關(guān)進展，著重于各方法在成人生長激素缺乏癥（GHD）的價值和切點。注意，本文的觀點適用用于成人GHD，千萬不要與兒童GHD相混淆。另外，2019版AACE關(guān)于成人生長激素缺乏的臨床實踐指南已經(jīng)推出，譯文計劃已經(jīng)在列，可關(guān)注近期公眾號。

成人生長激素缺乏癥(GHD)的臨床特征是非特異性的，通常需要進行生長激素刺激試驗來獲得正確的診斷。然而，由于內(nèi)源性生長激素分泌的間歇性和脈沖性，同時受年齡、性別和BMI的影響，診斷成人GHD可能比較復(fù)雜。因此，通常需要進行生長激素刺激試驗來確定診斷，并且只有在臨床懷疑GHD以及確認(rèn)診斷后預(yù)期治療的情況下，才應(yīng)考慮進行生長激素刺激試驗。目前，還沒有非常理想化的刺激試驗，考慮進行生長激素刺激試驗來診斷成人GHD必須考慮所選試驗的有效性、適當(dāng)?shù)纳L激素切點以及局部地區(qū)資源和專業(yè)知識是否可應(yīng)用的情況。

胰島素耐量試驗（insulin tolerance test ，ITT，胰島素低血糖興奮GH試驗）仍可能被視為金標(biāo)準(zhǔn)GH刺激試驗，胰高血糖素刺激試驗和口服macimorelin（Macrilen，鹽酸馬西瑞林，一種口服的生長激素釋放肽激動劑）試驗的可以是胰島素耐受性試驗的合理替代方案，而精氨酸試驗已不再被2019年成人GHD的《AACE臨床實踐指南》推薦，因為該試驗診斷準(zhǔn)確性不足，且以往需要0.4 μg/L的極低峰值GH切點來進行診斷。新的口服馬西瑞林試驗是美國食品和藥物管理局和歐洲藥品管理局近期批準(zhǔn)的唯一的成人GHD診斷試驗。

續(xù)前鏈接：

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表1 不同共識指南

成人GHD進行生長激素刺激試驗的GH診斷切點

生長激素刺激試驗

胰島素耐量試驗（insulin tolerancetest，ITT）

ITT傳統(tǒng)上被認(rèn)為是評估成人GHD的金標(biāo)準(zhǔn)方法，當(dāng)達到足夠的低血糖(血糖< 40mg/dL)時，生長激素切點為3-5ug/L（ J Clin EndocrinolMetab. 2011;96(6):1587–609；EndocrPract. 2009;15 Suppl 2:1–29；Eur JEndocrinol. 2007;157(6):695–700）。該生長激素切點最初由Hoffman等人在1994年提出(Lancet. 1994;343(8905):1064–8)，基于生長激素對胰島素誘導(dǎo)的低血糖癥的反應(yīng)、在23例因器質(zhì)性垂體疾病而被認(rèn)為存在GHD的患者以及35名年齡、性別匹配，和BMI相似的正常受試者中，每20分鐘取血得到的24小時平均GH水平、并檢測血清IGF-I和IGFBP-3。刺激后GH峰值反應(yīng)范圍可將GH缺乏(0.2-3.1ug/L)和GH充足(5.3-42.5ug/L)的人群進行區(qū)分。然而，觀察到平均24小時GH、IGF-1和IGFBP-3水平在兩組中有重疊，表明利用隨機（時間點）單一的血清GH、IGF-1和IGFBP-3水平準(zhǔn)確區(qū)分正常GH者和GHD存在困難。

ITT的缺點包括需要密切監(jiān)測，會誘發(fā)不適，并且由于潛在的不利影響(例如，由神經(jīng)低糖癥引起的癲癇發(fā)作或意識喪失)而在一些患者中需要注意，并且需要在老年患者和有心腦血管疾病和癲癇發(fā)作風(fēng)險和/或病史的患者中禁用。此外，具有胰島素抵抗的正常血糖和/或高血糖肥胖患者可能無法實現(xiàn)滿足刺激需要的低血糖癥，需要增加胰島素劑量(0.15-0.2 IU/kg)，也因此增加了遲發(fā)低血糖癥的風(fēng)險。盡管ITT顯示出良好的敏感性，但其可重復(fù)性是另一個主要局限。在不同時間進行ITT治療的健康受試者（ Clin Endocrinol(Oxf). 2001;54(1):17–22）和月經(jīng)周期不同時間(Eur JEndocrinol. 1995;133(3):305–12)的女性中，GH峰值反應(yīng)存在差異。

表2 胰島素耐量試驗方案

胰高血糖素刺激試驗

據(jù)報道胰高血糖素在刺激GH分泌方面比精氨酸或可樂定更有效(Eur JEndocrinol. 2000;142(4):347–52.)。還表明，與靜脈途徑相比，胰高血糖素在肌內(nèi)或皮下給藥時更有效地刺激GH分泌(J Endocrinol Invest. 1994;17(11):849–54)。然而，胰高血糖素誘導(dǎo)的GH刺激發(fā)生的機制尚不清楚，但已知胰高血糖素降低ghrelin（生長素釋放肽）非依賴的  葡萄糖效應(yīng)或胰島素變化(Eur J Endocrinol. 2005;153(3):397–402.)。

有三項早期研究已經(jīng)評估了垂體疾病患者中識別成人GHD的GST(2002;56(3):329–34.；J Endocrinol Invest. 2003;26(11):1065–70.；Eur J Endocrinol. 2010;162(3):477–82.；)。兩項研究（Clin Endocrinol (Oxf). 2002;56(3):329–34；JEndocrinol Invest. 2003;26(11):1065–70.）納入了年齡和性別匹配的對照組，并將GST的診斷特征與ITT進行了比較，其中一項研究中納入了BMI匹配的對照組。利用ROC分析，兩項研究都提出3 μg/L的GH切點提供了最佳的敏感性和特異性。研究還證明了健康對照組中年齡(R =-0.389，P=0.0075)和BMI(R=-0.329，P=0.025)與峰值GH水平之間的反比關(guān)系。這些數(shù)據(jù)表明， GHD與衰老和肥胖之間存在潛在聯(lián)系。然而，這項研究是在歐洲隊列中進行的，在那里肥胖的頻率和嚴(yán)重程度通常低于美國。相反，Conceicao等人(JEndocrinol Invest. 2003;26(11):1065–70)證明，在對照組或患者組中，峰值GH水平不受年齡影響，也沒有任何性別差異。此外，Gomez等(Clin Endocrinol (Oxf). 2002;56(3):329–34.)對體重≤ 90公斤和> 90公斤的受試者分別使用1mg和1.5mg的肌內(nèi)胰高血糖素劑量，而Conceicao等( J Endocrinol Invest. 2003;26(11):1065–70.)則對所有受試者使用1mg的肌內(nèi)胰高血糖素。在另一項研究中，Berg等人(EurJ Endocrinol. 2010;162(3):477–82.)使用ROC分析證明2.5ug/L是最佳GH峰值切點，敏感性為95%，特異性為79%。該研究還報告與ITT相比，GST峰值較低(5.1 vs 6.7ug/L，P < 0.01)，ITT和GST峰值之間呈正相關(guān)(R = 0.88，P < 0.0001)，但BMI或年齡與GST峰值反應(yīng)之間無相關(guān)性(Clin Endocrinol (Oxf). 2001;54(4):463–8；Clin Endocrinol (Oxf). 1989;31(5):527–33.)。然而，這些研究和其他早期研究一樣并沒有專門評估葡萄糖耐量受損患者；因此，GST在GHD人群檢測中的診斷準(zhǔn)確性仍不清楚。

GST的優(yōu)點是其可重復(fù)性、安全性以及不受性別和下丘腦性GHD(J Clin EndocrinolMetab. 2009;94(8):2702–7.)的影響，而缺點包括試驗持續(xù)時間長(3-4小時)，以及需要肌肉注射，這可能對一些患者缺乏吸引力。經(jīng)常報告的副作用包括惡心、嘔吐和頭痛，不同報道的副作用范圍從< 10% (EurJ Endocrinol. 2010;162(3):477–82.)到34% (Clin Endocrinol (Oxf). 2001;54(4):463–8.)，主要發(fā)生在60-210分鐘之間，副作用在試驗中傾向于在240分鐘內(nèi)消退，在老年受試者中似乎更明顯，在老年受試者中可觀察到嚴(yán)重的癥狀性低血壓、低血糖和癲癇樣發(fā)作(GrowthHorm IGF Res. 2015;25(1):53–6.)。

然而，自2009年美國臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(AACE) (EndocrPract. 2009;15 Suppl2:1–29.)和2011年內(nèi)分泌學(xué)會( J Clin EndocrinolMetab. 2011;96(6):1587–609. )臨床實踐指南發(fā)布以來，已有多項研究表明，在大量超重/肥胖受試者和葡萄糖耐量異常受試者中，固定劑量GST使用3ug/L的GH切點的可能會過度診斷成人GHD。在兩項大型回顧性研究中，Toogood等人(Endocr Pract. 2012;18(3):325–34.)和Yuen等人(Pituitary. 2013;16(2):220–30.)發(fā)現(xiàn)，在GST試驗中，BMI和GH峰值之間存在反比關(guān)系，BMI在30至40kg/m2之間時，這種關(guān)系似乎最強，BMI超過40kg/m2(58)時，這種關(guān)系似乎趨于平穩(wěn)。另外，Gomez等人(Clin Endocrinol (Oxf). 2002;56(3):329–34. )報告了健康受試者BMI和胰高血糖素刺激后GH峰值之間的負(fù)相關(guān)，但對患有基礎(chǔ)垂體疾病的患者則未發(fā)現(xiàn)。Dichtel等(JClin Endocrinol Metab. 2014;99(12):4712–9.)評估了3組超重/肥胖男性，即比患者年輕的對照組、3-4個垂體激素缺乏患者和1-2個垂體激素缺乏的患者。使用ROC分析，0.94 μg/L的GH切點提供了最佳的敏感性(90%)和特異性(94%)，而BMI和內(nèi)臟脂肪組織的數(shù)量與對照組的峰值GH水平成反比。幾乎一半的健康超重/肥胖個體(45%)沒能通過使用3ug/LGH切點的GST（即試驗后低于該切點）。Diri等(Pituitary. 2015;18(6):884–92.)評估了216名垂體瘤患者和26名健康對照，并將GST與ITT進行了比較。這些研究者對ITT使用3.0ug/L的GH切點，對GST使用3.0ug/L和1.07ug/L的兩個GH切點，分別在86.1%、74.5%和54.2%的患者中診斷出成人GHD。此外，患者年齡、BMI和垂體激素缺乏數(shù)量與IGF-I和GH峰值水平相關(guān)。26名健康受試者中有12名(46.2%)使用3.0ug/L的GH切點未通過GST測試，但當(dāng)切點降至1.07ug/L時，則全部通過。Wilson等人( Growth Horm IGF Res. 2016;26:24–31.)研究了42名成人GHD的高預(yù)測試概率患者。根據(jù)峰值GH水平≤ 0.1ug/L排除10名重度GHD患者后，發(fā)現(xiàn)體重與曲線下GH面積呈負(fù)相關(guān)(R=-0.45；P =0.01)，與峰值GH響應(yīng)(R =-0.42；P = 0.02)呈負(fù)相關(guān)，與最低血糖水平正相關(guān)(R = 0.48，P < 0.01)。相反，GST期間最低血糖水平與GH AUC(r =-0.38；p=0.03)及峰值GH(r =-0.37；p=0.04)呈負(fù)相關(guān)，這意味著最低血糖水平較高的患者傾向于具有較低的胰高血糖素誘導(dǎo)的GH應(yīng)答。近期，Hamrahian等(Pituitary. 2016;19(3):332–41.)將固定劑量GST (體重> 90kg的患者為1mg或1.5mg)和基于體重的GST(WB-GST:0.03mg/kg)與ITT的GH切點3.0ug/L進行了比較。下丘腦-垂體疾病和1-2（n = 14）或≥3（n = 14）垂體激素缺乏癥的患者以及年齡，性別，雌激素狀態(tài)和BMI相匹配的對照受試者（n = 14）進行了ITT，GST 和WB-GST以隨機順序排列。使用ROC分析，固定劑量GST的最佳GH切點為1.0 (92%敏感性，100%特異性)，WB-GST的最佳GH切點為2.0ug/L(96%敏感性，100%特異性)。因此，將GH切點從3ug/L降低到1ug/L對于降低超重(BMI25-30千克/平方米)患者和肥胖(BMI>30千克/平方米)患者的成人GHD分類錯誤非常重要。

目前尚不清楚高血糖是否獨立于向心性肥胖而影響高血糖素刺激的峰值GH反應(yīng)。在70歲以上的正常對照中，沒有使用GST研究GH峰值反應(yīng)，以前的研究也沒有包括控制不良的糖尿病患者。Yuen等(Pituitary. 2013;16(2):220–30.)和Wilson等人( Growth Horm IGFRes. 2016;26:24–31.)的研究表明，GST期間較高的空腹血糖水平(范圍為90-316mg/dL)、峰值血糖水平(范圍為156-336mg/dL)和最低點血糖水平(范圍為52-200mg/dL)與較低的峰值GH反應(yīng)有關(guān)。因此，根據(jù)血糖水平對GH反應(yīng)性進行分層將有助于臨床醫(yī)生解釋糖耐量受損和糖尿病患者的GST結(jié)果。由于目前無法獲得這些數(shù)據(jù)，因此在解釋這些患者的異常GST結(jié)果時應(yīng)謹(jǐn)慎。需要進一步進行更大的前瞻性研究，以解決不同程度高血糖對胰高血糖素刺激GH分泌能力的影響。

表3 胰高血糖素刺激試驗方案

Macimorelin試驗

GH促分泌素劑(Growth hormone secretagogues，GHSs)包括肽基分子(GH釋放肽，即GH-releasing peptide或GHRP)和非肽基分子，可對動物和人的GH分泌產(chǎn)生強烈的劑量依賴性和特異性刺激作用( J PediatrEndocrinol. 1993;6(1):21–31.)。這些藥物通過結(jié)合下丘腦和垂體中特定的GH促分泌素受體-1a而作為功能性生長抑素拮抗劑。這種受體的天然配體是腸肽ghrelin (Regul Pept. 2002;105(2):75–81)。GH促分泌劑現(xiàn)在被認(rèn)為是生長素釋放肽模擬劑，可以胃腸外給藥(如GHRP-2、GHRP-6、六重釋放肽)或口服給藥(如MK-677和Macimorelin)。

Macimorelin(以前稱為AEZS-130、ARD-07和歐洲藥典-01572)是一種新型GH促分泌素，它與GHS-R1a受體以及垂體和下丘腦提取物結(jié)合，與ghrelin (J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(5):1814–20)具有相似的親和力。在健康志愿者中，它易于吸收，具有良好的穩(wěn)定性和口服生物利用度，并可有效刺激內(nèi)源性GH分泌。一項開放標(biāo)簽、交叉、多中心試驗，檢查了單次口服劑量的Macimorelin(0.5mg/kg)與GHRH+精氨酸相比在GHD成年人和健康匹配對照組中的診斷準(zhǔn)確性(JClin Endocrinol Metab. 2013;98(6):2422–9.)。GHD成人和健康對照組的GH峰值分別為2.36±5.69和17.71±19.11ug/L，最佳GH切點在2.7-5.2ug/L之間。Macimorelin顯示出與GHRH加精氨酸相當(dāng)?shù)牧己帽鎰e能力，峰值GH水平與對照組的BMI成反比。在近期的一項多中心、開放標(biāo)簽、隨機、雙向交叉研究中，口服Macimorelin與ITT進行了比較，以驗證其在成人GHD診斷中的應(yīng)用(JClin Endocrinol Metab. 2018;103(8):3083–93.)。Macimorelin和ITT的GH切點水平分別為2.8ug/L和5.1ug/L，分別提供了95.4% (95%CI，87%-99%)的陰性一致性、74.3% (95%CI，63%-84%)的陽性一致性、87%的敏感性和96%的特異性。在這兩項研究中，Macimorelin耐受性好、重復(fù)性好且安全。2017年12月，美國FDA批準(zhǔn)將Macimorelin用作成人GHD的診斷試驗，并規(guī)定使用2.8ug/L的GH切點來區(qū)分正常GH分泌的患者和GHD患者。然而，在Garcia等( J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(8):3083–93.)的研究中，當(dāng)Macimorelin和ITT的GH切點增加到5.1ug/L時，陰性一致性和特異性分別在94% (95%置信區(qū)間，85%至98%)和96%沒有變化，但有趣的是，陽性一致性和敏感性在82% (95%置信區(qū)間，72%至90%)和92%更高。由于檢測的血清GH水平取決于所用的GH測定，所以對于峰值血清GH水平在2.8μg/L至5.1 μg/L之間的患者，可以考慮使用與ITT接受的切點相同的5.1 μg/L的GH切點，特別是如果患者具有試驗前較高的可能性，例如，在鞍/鞍旁腫塊手術(shù)史，伴有1-2個其他垂體激素缺乏的。然而，超重和肥胖患者是否需要BMI調(diào)整的GH峰值切點仍有待確定。

macimorelin的主要優(yōu)點是口服給藥，不同于ITT、GHRH+精氨酸或GST，后者需要靜脈或肌內(nèi)給藥，并且沒有引起低血糖的風(fēng)險。此外，測試僅持續(xù)90分鐘，需要采集3-4份血樣，相比之下，ITT采集的血樣多于2小時，GST采集的血樣多于3-4小時。最常報道的副作用是輕度味覺障礙，不需要任何干預(yù)，可自行緩解(J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(8):3083–93.)。報告了一起與藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良事件；心電圖出現(xiàn)無癥狀QT間期延長，但在24小時內(nèi)自然消退 (J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(6):2422–9)。然而，值得注意的是，該受試者正在服用西酞普蘭，一種已知與QT延長有關(guān)的血清素選擇性攝取抑制劑。建議對患者同時服用的藥物進行仔細(xì)評估，并停用強效CYP3A4誘導(dǎo)劑，前提是處方醫(yī)生認(rèn)為這是安全的，且在測試前有足夠的洗脫時間。

表4 Macimorelin試驗方案

試驗總結(jié)

表5顯示了目前在美國可用的GH刺激試驗的理想試驗特性的總結(jié)。

表5 GH刺激試驗特點綜述

GH測定的標(biāo)準(zhǔn)化

GH水平的準(zhǔn)確測量對于確定成人GHD的診斷至關(guān)重要，因為該分析方法影響GH刺激試驗結(jié)果中特定的GH切點水平。然而，循環(huán)GH以幾種不同的亞型和異構(gòu)體存在，包括最常見的22 kDa變體和其他較小的分子，如20 kDaGH變體。與特定分子形式的GH結(jié)合的單克隆抗體用于將檢測限于22 kDaGH，但不能檢測其他GH亞型。與GH相似的其他分子(如胎盤GH和催乳素)可能發(fā)生交叉反應(yīng)，影響GH水平的測量。GH結(jié)合蛋白，約50%的循環(huán)GH結(jié)合到該蛋白上，也可能對GH測定產(chǎn)生干擾。此外，由于使用不同的標(biāo)準(zhǔn)制劑來校準(zhǔn)GH免疫測定，當(dāng)前使用的測定之間存在顯著的異質(zhì)性，并且各種GH測定之間缺乏一致性使得難以直接比較不同已發(fā)表研究的診斷切點。在解釋GH刺激試驗數(shù)據(jù)時，另一個可造成混淆的是一些實驗室報告了活性GH水平(mU/L)，而另一些實驗室使用質(zhì)量單位(μg/L) 。

由于GH測定的異質(zhì)性，GH測定應(yīng)使用通用的GH校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)98/574(國家生物標(biāo)準(zhǔn)與控制研究所)，這是一種高純度的重組垂體GH制劑(Endocrinol Metab Clin North Am. 2015;44(1):27–34.)。所有檢測實驗室還應(yīng)說明其檢測的有效性，包括檢測到的GH同種型(20 kDa GH、22kDa GH和其他同種型)、被測分析物、所用抗體的特異性以及GH結(jié)合蛋白干擾的存在與否。

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