北京中醫(yī)藥大學(xué)   郭少英

慧苡附子敗醬散見于《金匱要略?瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八篇》，原文為:“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，慧苡附子敗醬散主之。＂一般認為慧苡附子敗醬散用于腸癰已成膿的治療，可以排膿消癰，振奮陽氣。其方藥組成很精煉，即慧苡仁附子和敗醬草三味藥物，但配伍嚴謹，療效卓著，以下將詳述之。

1.癰的病因是寒邪

薏苡附子敗醬散雖然是一張小方，但是其傳達的思想?yún)s很重要。自古以來，中醫(yī)所說的病因如外感六淫、內(nèi)傷七情等都是由感邪后出現(xiàn)的癥狀，或是所服的湯藥推演出來。如病人出現(xiàn)惡寒怕冷癥狀，就可以推斷患者是感受寒邪。治病，就要了解疾病的演變過程，從而做出中醫(yī)的病因病機分析，再針對證侯治療，其中病因治療起著重要的作用?？陀谌梭w的邪氣如果得不到乃時的驅(qū)除即使能緩解癥狀，終不能痊愈，如在《傷寒論》中仲景處處強調(diào)某某病幾日，均是為了說明疾病的病因。在《金要略》中，張仲景立此方，即暗合《內(nèi)經(jīng)》之旨說明了腸癰的病因是感受寒邪。
    古今很多人認為《傷寒雜病論》以下簡稱《傷寒》不是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》撰成，但是《傷寒》是臨床實踐的真實記錄，是個個經(jīng)過實踐的病案的總結(jié)，《內(nèi)經(jīng)》則是對普遍自然中所見病癥的概括提煉，是理論的升華，是中醫(yī)的生理病理學(xué)他們雖然不是同時期發(fā)展的，卻是遙相呼應(yīng)的。因此，可以互相印證，并加深對疾病的認識。一提到癰，很多人都認為是熱毒壅滯，腐肉為癰，就清熱解毒，排膿消癰，一派寒?之品上陣，但其實不然。癰，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，在《靈樞?癰疽篇》中記載:“夫血脈營衛(wèi)，周流不休，----寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得反復(fù)，故癰胂。寒氣化為熱，熱盛則腐肉，肉腐則為膿。＂《千金方》中更明確闡明其病機:“由人體有熱，被寒冷搏之，而脈凝結(jié)不行，熱氣壅結(jié)成癰疽”。由此可以看出，仲景深諸《內(nèi)經(jīng)》旨意，認為腸癰的病機雖說是熱毒壅滯，但是其最初的病由是寒邪。
   寒邪最易導(dǎo)致凝滯拘緊，有研究證明仲景時代的氣候較現(xiàn)在寒冷，而且整部《傷寒論》中傳達出一重要思想，即陽氣至重，當固護陽氣。若陽氣受損，則病癥百出?！秱摗啡珪荚谡撌龊扒忠u人體后的種種癥狀及治療，《金囁要略》里很多種病種也是源于感受寒邪。從本條癥狀的描述中，沒有任何“傷寒”的表現(xiàn)但是其治療所用的方藥則證明，仲景考慮到了寒邪致病的因素。慧苡附子敗醬散由方名的三味藥組成。其中附子的應(yīng)用，正是針對病因而來。《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載的附子的功效為:“味辛，溫。主治風(fēng)寒咳逆，邪氣，溫中，金創(chuàng)，破徵堅積聚，血瘕，寒濕，痿蹙，拘攣膝痛不能步行。＂《名醫(yī)別錄》中附子的功效為療:“腰脊風(fēng)寒，腳氣冷弱，心腹冷痛，霍亂轉(zhuǎn)筋，下痢赤白，溫中強陰，堅肌骨，又墮胎，為百藥長。＂其主要是用來去除寒濕邪氣的，金元之后，附子的功用逐漸演變?yōu)闇匮a脾腎之陽，成為火神派的傳家寶。但是歷來大家一致認為在本方中，仲景輕用附子是借其辛散之性消癰腫，是一個反佐藥，持此觀點的學(xué)者，大概是認為附子的用量只有二分，而慧苡和敗醬草分別為十分和五分，較附子為重。然而評價君臣佐使不僅僅是看藥量多附子作用峻猛，臨床用量偏小，但不能因為量小而忽視其重要作用。

由此，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》中的理論，我們可以推斷，腸癰主要是因為感受寒邪，寒邪客于腹部經(jīng)絡(luò)，損傷陽氣，陽氣不能及時溫散塞邪血脈凝澀，營衛(wèi)氣血不流通，瘀滯于腸道局部，而發(fā)為腸癰。氣聚為陽，氣盛則熱，寒邪不解，衛(wèi)陽壅滯到一定程度則化熱腐肉，形成癰膿。曹衛(wèi)不能周流濡潤，則肌膚干燥脫屑，如魚鱗狀;氣血壅阻不行，非有形之瘀血痰塊，所以按之濡，無積聚，如腫狀;脾主大腹，腸屬土臟，寒邪凝滯經(jīng)脈，脾胃不和失卻和之德，則腹皮緊急疼痛
身無熱，脈數(shù)”一是說明非外感陽熱之邪導(dǎo)致陰血灼傷，失卻濡潤;二是說明機體尚未處于陽熱熾盛的狀態(tài)。綜合脈數(shù)、身無熱、陰血失濡、腹部緊急，當為腸癰初起，寒邪未解，陽熱漸起而未盛，所以仲景采用寒熱迥昇的附子和敗醬草。若寒邪化熱，邪熱壅滯，仲景則立另一名方大黃牡丹湯，以破瘀排膿。

2.慧苡附子敗醬散的方解

關(guān)于慧苡附子敗醬散的方解，筆者認為，附子不是作為佐使藥來使用，而是解寒邪之凝滯收引，去除病因;敗醬草清已結(jié)之癰胂，慧苡仁健脾胃，促進營衛(wèi)流行，促進人體正常的津液運化，去除經(jīng)絡(luò)中因氣血津液壅滯而產(chǎn)生的濕熱之邪。三藥共用達到寒解熱除癰散之效。

另外一點，該方的劑量以分來計算，據(jù)郝萬山教授考證，漢代時候沒有“分這個度量衡，從晉代起在漢制的銖和兩之間加了ー個“分＂，即六銖為ー分，四分為一兩，并認為在《傷寒論》中沒有用到＂分＂。丸散中所用之“分＂，是“等份＂的意思，不是指藥物的重量。但在麻黃升麻湯中及《金匱要略》的一些方劑中用分計量，應(yīng)為后人在抄寫時所改。不過，不管“分＂是等分還是劑量，應(yīng)用時參考用藥比例就可，不必苛求原方劑量。

方藥下面的煎服方法獨具特色，原文說:“上三味，杵為未，取方寸ヒ，以水二升，煎減半，頓服”，就說是本方采用的劑型是散劑，但是服法卻卻是煎服不禁讓人迷惑不解，《傷寒》中也有多處用到散劑，其服用方法均為“服方寸ヒ或是取方寸ヒ，用粥或是自飲等和服，《金匱要略》中還有一首類似的方子慧苡附子散，也是“服方寸比＂，而慧苡附子敗醬散如此服法，為何結(jié)合臨床實踐分析其中原因當是附子有大毒，煎服可以減少毒性?；圮痈阶由⑹怯脕碇委熜乇约卑Y的，急需宣痹通陽止痛，正好借用附子之毒，所謂毒，是功用太過，過于辛熱，所以不用煎服，直接服用，而此證中，癰腫己結(jié)，不可速攻，如解結(jié)一樣所以仲景選擇煎煮如“方寸ヒ＂大小的藥末

3.啟從

仲景治療腸癰的特點聯(lián)想起來，就可以理解乳癰急性乳腺炎初期，用艾灸治療的原理。本法治療除了借用艾葉辛香走竄之力散熱毒，更主要的是借助艾葉燃燒時產(chǎn)生的熱量來驅(qū)除寒邪。孫思邈在《備急千金要方》中提出:“藥物不及時，均處以百壯艾灸治療癰疽。＂《外斗正宗》論癰疽的治法與孫思邈同，其日:“癰疽發(fā)背怎生醫(yī)，不論陰陽先灸之。＂另外，筆者在隨師跟診時，老師曾將此方用于少女青春期痤瘡的治療，效果婓然，并強調(diào)如果青春痘已經(jīng)發(fā)膿，此方則不可用。推而廣之，從方藥組成來看，味藥寒熱并用，慧苡仁可以清濕熱敗醬草可以利濕排膿，在臨床使用時減少附子用量，借助少量附子振奮陽氣，蒸化濕邪，則該方遂成為治療濕熱證的妙方，導(dǎo)師王慶國教授將此方用于濕熱泄瀉的治療，效果非凡，但附子的用量應(yīng)小。

本方采用的是散劑，查《傷寒》中所有劑型為散劑的方子，如五苓散、四逆散、三物白散、枳實芍藥散、當歸芍藥散、文蛤散等，這些方證的共性就是都有氣血滓液的郁滯結(jié)聚，正如《圣濟經(jīng)》所說“散者，取其漸潰而散解”，這為我們臨床處方用藥提供了一種思路，因病制宜不能一概都用湯劑，因為散劑更易于服用。筆者曾見一名老中醫(yī)治療婦科子宮肌瘤，處以散劑，連服三月，緩消癃塊，效果良好。另有一疑問，關(guān)于本方證是腸癰膿已成還是膿未成，筆者認為當是膿未成理由如下:1.仲景在上一條文明確說明用手輕掩癰腫上，有熱感的是已經(jīng)化膿沒有熱感的是未化膿，本方證條文中，仲景只說了“身無熱”其實已經(jīng)表達了腹部沒有觸及熱感的意思。?如果膿已成，當為寒邪已經(jīng)完全化熱，腐肉成膿，此時不會是身無熱，當為身大熱，高熱不退，右下腹轉(zhuǎn)移性疼痛很厲害。由此斷定當為膿未成。以上為平時學(xué)習(xí)經(jīng)典中的一些想法，有臆測或失誤之處，懇請批評指正。