方劑學(xué)

方劑學(xué)各論——瀉下劑（一）

（全國(guó)卷歷年出題數(shù)：3道）

1.概念：凡以瀉下藥為主要組成，具有通導(dǎo)大便、排除胃腸積滯、蕩滌實(shí)熱，或攻逐水飲、寒積等作用，治療里實(shí)證的方劑，統(tǒng)稱瀉下劑。屬于“八法”中的“下法”。

2.適應(yīng)范圍：因熱結(jié)者，宜寒下；因寒結(jié)者，宜溫下；因燥結(jié)者，宜潤(rùn)下；因水結(jié)者，宜逐水；邪實(shí)而正虛者，又當(dāng)攻補(bǔ)兼施。

3.配伍規(guī)律：若兼瘀血、蟲(chóng)積、痰濁,則宜配合活血祛瘀、驅(qū)蟲(chóng)、化痰等法。

4.分類：可分為寒下、溫下、潤(rùn)下、逐水和攻補(bǔ)兼施五類。

5.注意事項(xiàng)

（1）對(duì)年老體弱、孕婦、產(chǎn)后或正值經(jīng)期、病后傷津或亡血者，均應(yīng)慎用或禁用，必要時(shí)宜配伍補(bǔ)益扶正之品，以其攻邪不忘扶正。

（2）瀉下劑大都易傷胃氣，使用時(shí)應(yīng)得效即止，慎勿過(guò)劑。

（3）服藥期間應(yīng)注意調(diào)理飲食，少食或忌食油膩或不易消化的食物；以免重傷胃氣。

6.方劑對(duì)比分析與鑒別應(yīng)用——寒下類

寒下大承氣湯以峻下熱結(jié)而通便為主，為治療胃腸實(shí)熱積滯而致之大便燥結(jié)的主要方劑。

7.具體方劑——寒下

（1）大承氣湯

【方歌】

大承氣湯大黃硝，枳實(shí)厚樸先煮好，峻下熱結(jié)急存陰，陽(yáng)明腑實(shí)重證療。去硝名為小承氣，輕下熱結(jié)用之效。調(diào)胃承氣硝黃草，緩下熱結(jié)此方饒。

【用法】水煎，先煎厚樸、枳實(shí)，后下大黃，芒硝溶服。

【功用】峻下熱結(jié)。

【主治】

①陽(yáng)明腑實(shí)證。大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱譫語(yǔ)，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。

②熱結(jié)旁流證。下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑實(shí)。

③里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。

【方義】

①大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌胃腸實(shí)熱積滯，是為君藥。

②芒硝咸寒潤(rùn)降，瀉熱通便，軟堅(jiān)潤(rùn)燥，以除燥堅(jiān)，用以為臣。硝、黃配合，相須為用，瀉下熱結(jié)之功益峻。實(shí)熱內(nèi)阻，腑氣不行，故佐以倍于大黃的厚樸下氣除滿、枳實(shí)行氣消痞，合而用之，既能消痞除滿，又使胃腸氣機(jī)通降下行以助瀉下通便。

③前人將本方證的證候特點(diǎn)歸納為“痞、滿、燥、實(shí)”四字。

④熱結(jié)旁流，治以大承氣湯，是因“旁流”為現(xiàn)象，燥屎堅(jiān)結(jié)才是本質(zhì)，故用峻下，使熱結(jié)得去，“旁流”可止，乃屬“通因通用”之法。熱厥，治以大承氣湯，是因四肢厥冷為假象，里實(shí)熱結(jié)是本質(zhì)，所謂“熱深者，厥亦深”，四肢雖厥寒，但必見(jiàn)大便秘結(jié)、腹痛拒按、口干舌燥、脈滑實(shí)等實(shí)熱證候，故用寒下，使熱結(jié)得下，氣機(jī)宣暢，陽(yáng)氣敷布外達(dá)，而厥逆可回。這種用寒下之法治厥冷之證，亦稱為“寒因寒用”。

⑤配伍特點(diǎn)：瀉下與行氣并重，瀉下以利行氣，行氣以助瀉下，相輔相成，共成峻下熱結(jié)之最佳配伍。

【加減應(yīng)用】

若兼氣虛者，宜加入人參補(bǔ)氣，以防瀉下氣脫；兼陰津不足，宜加玄參、生地等滋陰潤(rùn)燥。

【注意事項(xiàng)】

本方為瀉下峻劑，因大黃煎煮過(guò)久，瀉下之力減緩，故先煎枳實(shí)、厚樸，后下大黃，芒硝則溶服。凡氣虛陰虧、燥結(jié)不甚者，以及年老、體弱等均應(yīng)慎用；孕婦禁用；注意中病即止，以免耗損正氣。

【附方】

①小承氣湯

組成：大黃、厚樸、枳實(shí)。

功用：輕下熱結(jié)。

主治：陽(yáng)明腑實(shí)輕證。

②調(diào)胃承氣湯

組成：大黃、炙甘草、芒硝。

功用：緩下熱結(jié)。

主治：陽(yáng)明病胃腸燥熱證。

（2）大陷胸湯

【方歌】大陷胸湯用硝黃，甘遂為末共成方，專治水熱結(jié)胸證，瀉熱逐水效非常。

【用法】大黃先下，芒硝水溶，沖甘遂末。

【功用】瀉熱逐水。

【主治】水熱互結(jié)之結(jié)胸證。心下疼痛，拒按，按之硬，或從心下至少腹硬滿疼痛，手不可近。伴見(jiàn)短氣煩躁，大便秘結(jié)，舌上燥而渴，日晡有潮熱，舌紅，苔黃膩或兼水滑，脈沉緊或沉遲有力。

【方義】

①甘遂善攻逐水飲，泄熱破結(jié)，為君藥。

②大黃、芒硝蕩滌腸胃，瀉結(jié)泄熱，潤(rùn)燥軟堅(jiān)，為臣、佐之用。

③本方煎法大黃先煮，乃取其“治上者治宜緩”之意。

④綜觀全方，瀉熱與逐水并施，使水熱之邪從大便而去，且藥簡(jiǎn)量大，力專效宏，為“瀉熱逐水之峻劑”。

【注意事項(xiàng)】凡平素虛弱，或病后不任攻伐者禁用；本方為瀉熱逐水峻劑，防止利下過(guò)度傷及正氣；同時(shí)也要及時(shí)攻下，以防留邪為患。

（3）大黃牡丹湯

【方歌】金匱大黃牡丹湯，桃仁芒硝瓜子襄，腸癰初起腹按痛，尚未成膿服之消。

【組成】大黃、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝。

【用法】水煎服，芒硝溶服。

【功用】瀉熱破瘀，散結(jié)消腫。

【主治】

腸癰初起，濕熱瘀滯證。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚則局部腫痞，或右足屈而不伸，伸則痛劇，小便自調(diào)，或時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗惡寒，舌苔薄膩而黃，脈滑數(shù)。

【方義】

①大黃苦寒攻下，瀉熱逐瘀，蕩滌腸中濕熱瘀結(jié)之毒；丹皮苦辛微寒，能清熱涼血，活血散瘀，兩藥合用，瀉熱破瘀，共為君藥。

②芒硝咸寒，瀉熱導(dǎo)滯，軟堅(jiān)散結(jié)，助大黃蕩滌實(shí)熱，使之速下；桃仁活血破瘀，合丹皮散瘀消腫，共為臣藥。

③冬瓜仁甘寒滑利，清腸利濕，引濕熱從小便而去，并能排膿消癰，為治內(nèi)癰要藥，是為佐藥。

④合瀉下、清利、破瘀于一方，濕熱得清，瘀滯得散，腸腑得通，則癰消而痛止，為治濕熱瘀滯腸癰的有效方劑。

【加減應(yīng)用】

若熱毒較甚者，加蒲公英、金銀花、敗醬草以加強(qiáng)清熱解毒之力；血瘀較重者，加赤芍、乳香、沒(méi)藥等活血祛瘀。

【注意事項(xiàng)】

凡腸癰潰后以及老人、孕婦、產(chǎn)后或體質(zhì)過(guò)于虛弱者均應(yīng)慎用或忌用。

【附方】

①闌尾化瘀湯

組成：銀花、川楝子、大黃后下、牡丹皮、桃仁、延胡索、木香。

功用：行氣活血，清熱解毒。

主治：瘀滯型闌尾炎初期。

②闌尾清化湯

組成：銀花、蒲公英、牡丹皮、大黃、川楝子、赤芍、桃仁、生甘草。

功用：清熱解毒，行氣活血。

主治：急性闌尾炎蘊(yùn)熱期，或膿腫早期，或輕型腹膜炎。

③闌尾清解湯

組成：金銀花、大黃、冬瓜仁、蒲公英、牡丹皮、川楝子、生甘草、木香。

功用：清熱解毒，攻下散結(jié)，行氣活血。

主治：急性闌尾炎熱毒期。