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前言 髂脛束（ITB）摩擦綜合征是膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛的主要原因之一，通常是由于跑步、騎自行車和任何其他需要重復膝關(guān)節(jié)運動的運動引起的過度使用損傷。在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)領(lǐng)域，由“仿生”膝關(guān)節(jié)假體在膝關(guān)節(jié)屈曲時發(fā)生股骨后移和脛骨內(nèi)旋，已經(jīng)報道了術(shù)后可能發(fā)生ITB摩擦綜合征。然而，目前還沒有關(guān)于傳統(tǒng)PS假體膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生ITB摩擦綜合征的報道。本文報道首例因ITB下填塞引起的傳統(tǒng)假體膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后ITB摩擦綜合征的病例。 病例報道 骨今中外 一位患有左膝外翻骨關(guān)節(jié)炎（OA）的60歲婦女在另一家醫(yī)院接受了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Scorpio NRG, Stryker Orthopedics）。雖然手術(shù)很成功，沒有術(shù)中并發(fā)癥，但她在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后立即感到膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛。因為幾個月后保守治療無效，她被轉(zhuǎn)診到目前的醫(yī)院。這名婦女從股骨外上髁到外側(cè)關(guān)節(jié)線，沿著ITB走形處表現(xiàn)出極度的壓痛，并感覺到活動膝關(guān)節(jié)時出現(xiàn)股骨外上髁周圍的摩擦音，特別是在從膝關(guān)節(jié)屈曲45°逐漸伸直時。左膝活動度（ROM）為0～120°，沒有觀察到內(nèi)翻外翻、前后不穩(wěn)或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，也沒有髕股功能障礙。左膝X線片顯示TKA植入物對位對線良好，沒有出現(xiàn)假體松動或假體周圍骨折（如圖1所示）。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖-膝-踝（HKA）角由7°外翻變?yōu)?°外翻。計算機斷層掃描（CT）顯示假體沒有旋轉(zhuǎn)對位不良；股骨假體很軸平行于外科髁上軸（SEA），而脛骨假體相對于Akagi線外旋轉(zhuǎn)6°。由于保守治療無效，她再次接受手術(shù)治療。 圖1 病例1膝關(guān)節(jié)正位片（A）和側(cè)位片（B） 第二次手術(shù)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后12個月進行。首先進行診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)溝周圍有滑膜炎癥，外側(cè)間隙有關(guān)節(jié)內(nèi)病理改變。然后進行開放手術(shù)，通過手工觸診，在直視下確定病變位置。使用先前的縱向皮膚切口顯露外側(cè)支持帶，在ITB上可以觸摸到術(shù)前誘發(fā)摩擦音的位置。在切開靠近誘發(fā)摩擦音位置的部分ITB進入關(guān)節(jié)后，在股骨假體的外側(cè)發(fā)現(xiàn)了一個在初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中沒有被移除的骨水泥突出物（如圖2所示）。這種擠出的骨水泥被認為是由于與ITB摩擦而導致術(shù)后發(fā)生伴隨疼痛摩擦音的原因。伴隨疼痛的摩擦音在骨水泥移除和ITB修復后立即完全消失，隨訪至第二次手術(shù)后31個月沒有復發(fā)癥狀。 圖2 病例1術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨假體外側(cè)殘留骨水泥（黃色箭頭所指） 骨今中外 一名68歲的女性在另一家醫(yī)院接受左全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Vanguard, Zimmer Biomet），術(shù)后出現(xiàn)急性膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛。由于無法緩解疼痛，她被轉(zhuǎn)介到目前的醫(yī)院。由于無法獲得術(shù)前X線片，因此無法評估術(shù)前下肢力線情況。然而，癥狀、體查和影像學表現(xiàn)與病例1相似（如圖3所示）。由于保守治療無效，她再次接受手術(shù)治療。第二次手術(shù)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后14個月進行，首先進行診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)溝周圍有滑膜炎癥，外側(cè)間隙有關(guān)節(jié)內(nèi)病理改變。暴露外側(cè)支持帶，在ITB上可觸摸到摩擦感。在進入關(guān)節(jié)后，類似于病例1，在股骨假體的外側(cè)發(fā)現(xiàn)了初次TKA殘留水泥（如圖4所示），這被認為是由于與ITB的摩擦而導致術(shù)前伴隨疼痛的摩擦音的原因。疼痛的摩擦音在骨水泥切除和ITB修復后立即完全消失。隨訪直至第二次手術(shù)4個月后，沒有復發(fā)癥狀。 圖3 病例2膝關(guān)節(jié)正位片（A）和側(cè)位片（B） 圖4 病例2術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨假體外側(cè)殘留骨水泥（黃色箭頭所指） 骨今中外 一位58歲的男性因OA外翻導致左膝疼痛，被轉(zhuǎn)診到目前的醫(yī)院。由于在內(nèi)側(cè)和外側(cè)間室都觀察到骨關(guān)節(jié)炎的變化，他接受了雙間室膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Bi-KA）（Oxford UKA, Zimmer Biomet）。內(nèi)側(cè)間室采用移動平臺，外側(cè)間室采用固定平臺。手術(shù)成功，無術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛在Bi-KA術(shù)后即刻消失。然而，Bi-KA術(shù)后6個月，患者開始感受到膝關(guān)節(jié)外側(cè)的壓痛和伴隨疼痛的摩擦音，特別是在從膝關(guān)節(jié)屈曲45°逐漸伸直時。左膝活動度0～110°，沒有觀察到內(nèi)翻外翻、前后不穩(wěn)定或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，患者也沒有髕股功能障礙。左膝X線片顯示Bi-KA植入物對位對線良好，沒有假體松動或假體周圍骨折（如圖5所示）。術(shù)后HKA角由6度外翻變?yōu)?度外翻，CT檢查顯示假體沒有旋轉(zhuǎn)對位不良。由于保守治療后疼痛無緩解，在Bi-KA術(shù)后12個月進行了診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查，并在關(guān)節(jié)鏡下從股骨假體外側(cè)切除了兩個10 mm的骨水泥碎片。關(guān)節(jié)鏡檢查后不久，伴隨疼痛的摩擦音部分減輕，但癥狀改善僅僅持續(xù)了幾個月，由于保守治療無效，病人被安排進行第三次手術(shù)。 圖5 病例3膝關(guān)節(jié)正位片（A）和側(cè)位片（B） 第三次手術(shù)是在初次關(guān)節(jié)鏡檢查后19個月進行的，外側(cè)支持帶使用先前的縱向皮膚切口顯露，在ITB上可以觸摸到術(shù)前的摩擦感。在靠近誘發(fā)摩擦感區(qū)域部分切開ITB，進入關(guān)節(jié)后發(fā)現(xiàn)在外側(cè)間室固定平臺（襯墊）上發(fā)現(xiàn)了已經(jīng)磨損的邊緣（如圖6所示）。因此，我們認為外側(cè)間室的固定平臺（襯墊）鋒利的邊緣與ITB摩擦是產(chǎn)生疼痛摩擦感的原因。在進行外側(cè)襯墊邊緣修整和ITB修復術(shù)后，癥狀完全消失。隨訪至末次手術(shù)后13個月，沒有復發(fā)癥狀。 圖6 病例3術(shù)中發(fā)現(xiàn)外側(cè)間室脛骨平臺（襯墊）的鋒利邊緣（黃色箭頭所指） 骨今中外 一名65歲的女性因OA內(nèi)翻導致右膝疼痛，被轉(zhuǎn)診到當前的醫(yī)院。患者先前曾接受過右股骨粗隆骨折的切開復位內(nèi)固定手術(shù)。她接受了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Scorpio NRG, Stryker Orthopedics）。TKA手術(shù)成功，無術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后即刻減輕。由于她患有右髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，并且疼痛開始加重，她在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后7個月接受了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）。但是，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，她右膝關(guān)節(jié)外側(cè)出現(xiàn)伴隨劇烈疼痛的摩擦音，特別是在從膝關(guān)節(jié)屈曲45°逐漸伸直時，ITB走形區(qū)域有極度的壓痛。右膝活動度0～120°。沒有觀察到內(nèi)翻外翻、前后不穩(wěn)或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，也沒有髕股功能障礙。右膝X線片顯示TKA假體對位對線良好，沒有假體松動或假體周圍骨折（如圖7所示）。HKA角在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后由4度內(nèi)翻變?yōu)橹辛?，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后變?yōu)?度外翻。CT顯示TKA假體無旋轉(zhuǎn)對位不良。然而，根據(jù)淚滴連線與小粗隆尖端之間的距離，她的右腿在全髖置換術(shù)后變長了約23毫米（如圖8所示）。我們認為伴隨疼痛的摩擦音是由腿部延長導致ITB的過度緊張和摩擦引起的。由于保守治療無效，她在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后4個月接受手術(shù)治療。 圖7 病例4膝關(guān)節(jié)正位片（A）和側(cè)位片（B）
圖8 病例4雙髖正位片：THA術(shù)前（A）和THA術(shù)后（B） 首先進行診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查，膝關(guān)節(jié)外側(cè)溝周圍有滑膜炎癥，外側(cè)間隙有關(guān)節(jié)內(nèi)病理改變。采用開放手術(shù)，使用先前的縱向皮膚切口顯露外側(cè)支持帶。在ITB上可以觸摸到術(shù)前的摩擦感，在靠近誘發(fā)摩擦感區(qū)域部分切開ITB，在股骨假體的外側(cè)發(fā)現(xiàn)了骨贅（如圖9所示）。骨贅與ITB的摩擦被認為是術(shù)前疼痛摩擦音的主要原因。疼痛摩擦音在骨贅切除和ITB適度張力修復后完全消失。隨訪至末次手術(shù)后11個月，沒有復發(fā)癥狀。
圖9 病例4術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨假體外側(cè)增生骨贅（黃色箭頭所指）
骨今中外 討論 本文報告4例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后ITB摩擦綜合征，均主要由ITB正下方填塞引起。病例1和2在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后股骨假體外側(cè)有擠出性骨水泥，病例3在Bi-KA術(shù)后在外側(cè)間隙有邊緣非常鋒利的聚乙烯襯墊，病例4在TKA術(shù)后股骨假體外側(cè)有骨贅形成。所有病例均在切除填塞物、修復ITB后完全緩解ITB摩擦綜合征。在過去的六年中，共有465個膝關(guān)節(jié)在目前的醫(yī)療機構(gòu)接受了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，ITB摩擦綜合征的發(fā)生率為0.43%（2/465)。此外，雖然膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的ITB摩擦綜合征相對罕見，但膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)生在處理膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛和伴隨疼痛摩擦音的患者時應(yīng)牢記這一點。 ITB摩擦綜合征的診斷通常以體查為基礎(chǔ)?；颊叩湫偷乇憩F(xiàn)出沿著ITB從股骨外上髁到Gerdy結(jié)節(jié)的尖銳而灼熱的壓痛，特別是在膝關(guān)節(jié)從屈膝30°逐漸伸直時。目前所有病例的壓痛均位于股骨外上髁至外側(cè)關(guān)節(jié)線之間。此外，術(shù)前疼痛性摩擦感可在膝關(guān)節(jié)從屈曲45°逐漸伸直時觸診。另一方面，近幾十年來，關(guān)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛的幾種原因已有報道，如假體松動、假體周圍骨折或假體旋轉(zhuǎn)對位不良都可能導致膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛。此外，股骨或脛骨假體的外側(cè)或前部突出也可能導致膝關(guān)節(jié)外側(cè)發(fā)生撞擊導致疼痛。然而，在本報告的所有病例中，膝關(guān)節(jié)X線片或CT均未顯示假體松動、假體周圍骨折或假體旋轉(zhuǎn)對位不良。此外，在開放手術(shù)中沒有觀察到股骨或脛骨假體的突出或腘肌腱與脛骨假體的撞擊；因此，臨床診斷為ITB摩擦綜合征。 有關(guān)ITB摩擦綜合征發(fā)病機制的兩種學說已有報道。第一種理論假設(shè)ITB摩擦綜合征是由于ITB在膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展時在股骨外上髁上反復向前和向后滑動引起的。以前的報告已經(jīng)描述了ITB摩擦綜合征的撞擊區(qū)，發(fā)生在大約30°。在撞擊區(qū)，闊筋膜張肌和臀大肌的偏心收縮通過ITB施加巨大的張力，反復的膝關(guān)節(jié)運動引起摩擦力，從而導致ITB在股骨外上髁周圍發(fā)炎。第二種理論認為ITB摩擦綜合征是由于ITB與股骨外上髁之間的軟組織受壓增加所致，ITB和股骨外側(cè)之間的區(qū)域充滿了高度血管化和豐富神經(jīng)支配的脂肪組織塊，當ITB在內(nèi)側(cè)向外側(cè)輕微移動時，脂肪組織塊可能會受壓。在本報告中，所有病例在切除填塞物后，膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛和摩擦都得到完全緩解。因此，ITB摩擦綜合征的主要原因被認為是ITB下方的填塞。此外，病例1和3有膝關(guān)節(jié)外翻。一般來說，膝外翻的外側(cè)結(jié)構(gòu)，包括ITB，術(shù)前都是攣縮和緊張的。矯正外翻膝關(guān)節(jié)的下肢力線可導致術(shù)后ITB過度緊張。此外，在病例4中，由于下肢長度延長，ITB可能會在術(shù)后變得緊張。 先前的幾項研究報告說，ITB摩擦綜合征通常對保守治療（如物理治療、抗炎藥物和類固醇注射）反應(yīng)良好，報告的成功率為94%。另一方面，保守治療無效的患者則接受手術(shù)治療。據(jù)報道，切除ITB和股骨外上髁之間的炎性滑膜囊腫是治療ITB摩擦綜合征的有效方法，成功地減輕了膝關(guān)節(jié)疼痛，并使患者在術(shù)后能夠恢復運動。目前作者認為梗阻引起的ITB摩擦綜合征對保守治療反應(yīng)不佳，需要切除填塞物。另一種治療ITB摩擦綜合征的外科技術(shù)涉及切斷股骨外上髁周圍ITB的連續(xù)性，可能存在導致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受損的理論風險。在本報告的所有病例中，ITB的一部分被切斷；然而，在ITB修復后沒有觀察到內(nèi)翻不穩(wěn)定。 總結(jié) 雖然膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的ITB摩擦綜合征相對罕見，但膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)生在處理膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛和膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛性摩擦音的患者時，應(yīng)牢記這一情況。當保守治療無效時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 |
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