作者為中國藥科大學88級校友

2020年春節(jié)，最牽動人心的是疫情，全民對醫(yī)療健康關(guān)注度空前提高，雙黃連等中醫(yī)藥引起一波一波討論，各種言論層出不窮。有人說中藥純天然無毒，有人說是藥三分毒，我們就來說說老生常談的中藥毒性問題吧。中藥的來源除了少量人工制成品，如輕粉（Hg₂Cl₂）之外，主要是植物、動物、礦物，確實是來自天然的，但你要是說純天然無毒無副作用，就大錯特錯了，自然界有毒的東西比比皆是，植物里面有毒蘑菇，動物里有毒蛇，礦物里有砒石，它升華之后的精制品就是砒霜，武大郎就是這樣沒了的。中藥有一萬多種，都選擇的是沒有毒性的，你相信嗎？尤其還有大家熟知的理論以毒攻毒，有毒性中藥是肯定的，那么中藥的毒性到底是怎么樣的呢？我們怎么看待中藥的毒呢？

一、什么是毒

1、毒=藥

“毒藥”一詞，在古代醫(yī)藥文獻中常是藥物的總稱?！吨芏Y·天官·冢宰》云：毒藥者，總括藥餌而言，凡能除病者，皆可稱之為毒藥。

2、毒=偏性

《類經(jīng)》云：藥以治病，因毒為能，所謂毒者，因氣味之偏也。這種偏性，或是說能夠起治療作用的特性，稱之為“毒”、“有毒”。藥物之所以能治療疾病，就在于它具有某種或某些特定的，有別于其他藥物的偏性。臨床醫(yī)生每取其偏性，祛邪、調(diào)節(jié)臟腑功能，從而糾正陰陽之盛衰，最終達到愈病蠲疾，強身健體之目的。

3、毒=毒害性

狹義的“毒”或“有毒”指藥物對人體的毒害性，是藥物對機體所產(chǎn)生的嚴重不良影響及損害，包括毒性、副作用。根據(jù)危害性的程度不同，一般可以分為大毒、有毒、小毒這三種程度。

《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》：毒性藥品系指毒性劇烈，治療劑量與中毒劑量相近，使用不當會致人中毒或死亡的藥物。反之，無毒的藥品劑量范圍較大，安全性高，一般對機體無明顯的損害作用。除了毒性比較大的藥物，少量即顯示毒性以外，我們還需要特別關(guān)注的是短期使用不顯示毒性，但會因長期使用蓄積而產(chǎn)生毒害的中藥，如大家熟知的含馬兜酸的中藥。

二、有毒中藥有哪些

1、衛(wèi)生部列入《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》的28種中藥，這28種毒性很大。

砒石、砒霜、水銀、生馬錢子、生川烏、生草烏、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘蟲、紅娘蟲、生甘遂、生狼毒、生藤黃、生千金子、生天仙子、鬧羊花、雪上一枝蒿、紅升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、紅粉、輕粉、雄黃

2、《中國藥典》2015年版一部記載的83種有毒中藥（包括大毒10種、有毒42種和小毒31種）

大毒（10種）  馬錢子、馬錢子粉、天仙子、巴豆、巴豆霜、紅粉、鬧羊花、川烏、草烏、斑蝥

有毒（42種）  三顆針、干漆、土荊皮、山豆根、千金子、千金子霜、制川烏、天南星、制天南星、木鱉子、甘遂、仙茅、白附子、白果、白屈菜、半夏、朱砂、華山參、全蝎、芫花、蒼耳子、兩頭尖、附子、苦楝皮、金錢白花蛇、京大戟、制草烏、牽牛子、輕粉、香加皮、洋金花、臭靈丹草、狼毒、商陸、常山、硫黃、雄黃、蓖麻子、蜈蚣、罌粟殼、蘄蛇、蟾酥

小毒（31種）  丁公藤、九里香、土鱉蟲、大皂角、川楝子、小葉蓮、飛揚草、水蛭、艾葉、北豆根、地楓皮、紅大戟、兩面針、苦木、吳茱萸、苦杏仁、金鐵鎖、草烏葉、南鶴虱、鴉膽子、重樓、急性子、蛇床子、豬牙皂、綿馬貫眾、綿馬貫眾炭、紫萁貫眾、蒺藜、榼藤子、鶴虱、翼首草  

3、其他書籍中記載的有毒中藥

很多中藥《中國藥典》沒有收載，而在其他書籍是有記載的，這些書籍里記載的有毒中藥有雷公藤、昆明山海棠、秋水仙等。

4、有毒無毒變遷的中藥

人類的認知水平在不斷進步，《神農(nóng)本草經(jīng)》將朱砂列為上品，認為它無毒，為什么會是這樣，理由很簡單，朱砂能煉丹，丹藥吃了能長生不老，當然這種觀點早就被徹底否定了。隨著科技的進步，我們還可能發(fā)現(xiàn)更多披著無毒中藥外衣的有毒中藥，例如近年發(fā)現(xiàn)的，短期應用不顯示毒性，但是長期使用會蓄積中毒，如已經(jīng)被取消藥用標準的關(guān)木通、廣防己。

再比如細辛，細辛經(jīng)歷了從無毒到有毒又到無毒的歷程，細辛首見《本經(jīng)》上品，言其“久服益智不忘，輕身耐老”，《別錄》云“無毒”；而宋以來，醫(yī)界逐漸形成“細辛不過錢”之說；現(xiàn)在《中國藥典》又標注其為無毒。細辛的毒性與是否正品、藥用部位及所用劑型等有關(guān)。細辛的藥用部位由根改為全草，再回歸到根和根莖，這與細辛原植物各部位所含的毒性成分有關(guān)，毒性成分最初認為只有黃樟醚，直到馬兜鈴酸浮現(xiàn)水面。細辛根與地上部分相比，馬兜鈴酸含量極低，且煎煮后幾乎不能檢出，自《中國藥典》2005年版起改細辛藥用部位為根和根莖。

另外，毒性有無及毒性分級并沒有確切的劃分標準，主要來自歷代醫(yī)家臨床經(jīng)驗的主觀判斷，這樣就造成有些藥材的毒性描述有偏差，也是可以理解的，藥學著作的編者參考不同文獻，毒性的有無及分級就可能有差別，例如臭靈丹草、罌粟殼、艾葉、蛇床子、蒺藜、三顆針在《中國藥典》中記載是有毒的，而《中藥大辭典》中認為是無毒的；鬧羊花在《中國藥典》中記載是大毒，而《中藥大辭典》中認為是有毒等等。

5、無毒中藥不當使用造成危害

無毒藥與有毒藥相比，具有常用治療量幅度較大、安全性較高等優(yōu)點，常量或稍大于常量應用不會出現(xiàn)較大的毒副反應，但無毒藥也有藥性較強的，例如鹿茸、大黃、芒硝等偏性突出的中藥，誤用或過量使用，有可能對人體造成不同程度的危害，著名的“神醫(yī)”胡萬林就是用芒硝致人死亡。還有些中藥，尤其是補益類中藥，存在濫用的問題，最常見的可能就是濫用人參，傳統(tǒng)有“人參殺人無過，大黃救人無功”的說法，就是因為很多人覺得吃人參有利無害，殊不知藥不對證、過量或長期服用，患者有可能出現(xiàn)“人參綜合征”。何首烏長期服用，可能造成可逆性肝損傷，這與用藥不當、炮制不及或炮制太過均有關(guān)。另外有很多習慣性便秘患者，每日或經(jīng)常泡服番瀉葉，用藥一段時間后產(chǎn)生藥物依賴性，停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀。

三、中藥毒性與什么有關(guān)

中藥的毒性與諸多因素有關(guān)，如用量、品種、產(chǎn)地、采收、貯存、炮制、配伍、劑型、給藥途徑、體質(zhì)。其中影響比較大的因素，一是炮制，炮制可以降低中藥毒性，故此《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》里規(guī)定的毒性藥品，很多前面加了生字，表達了生品毒性很強，而炮制后可以減毒。中藥成分復雜，有些毒性成分比較明確，例如巴豆制霜減少巴豆油，水煮使烏頭里的雙酯型生物堿的水解，毒性均會大大降低等，但仍有很多中藥毒性產(chǎn)生原因并不十分明確。但不正確的炮制，可能達不到應該的效果，還有可能使毒性增加，例如雄黃火煅，毒性增加。二是用量，我們常說，離開用量說毒性，就是耍流氓，因此在既要達到療效又要防止中毒之間，尋找最佳的用量。三是配伍，通過配伍可能減小中藥原有的毒性，也可能產(chǎn)生或增加毒性，例如生姜殺半夏之毒，而配伍禁忌十八反十九畏則會產(chǎn)生或增強毒性。四是使用正品，中藥存在同名異物、同物異名現(xiàn)象，容易混淆；還有些中藥采收時有同科屬形態(tài)相似的有毒植物混入，或是不良商人摻入有毒的偽品，均可能產(chǎn)生毒性。

四、藥食兩用與藥食同源

藥食同源是指遙遠的古代，先人尋找食物的過程中發(fā)現(xiàn)了藥物，也就是說找到適合充饑的就是食物，有治療作用的就是藥物。

藥食兩用是指既有治療作用，又滿足食物的一些特性，大多屬于作用溫和，偏性不強的物質(zhì)。因此可以說不管有沒有毒，所有藥物與食物是同源的，但并不都是兩用的。

    2002年衛(wèi)生部公布的按照傳統(tǒng)既是食品又是中藥材物質(zhì)目錄（110種，以下有的物質(zhì)有不只一個來源）

丁香、八角茴香、刀豆、小茴香、小薊、山藥、山楂、馬齒莧、烏梢蛇、烏梅、木瓜、火麻仁、代代花、玉竹、甘草、白芷、白果、白扁豆、白扁豆花、龍眼肉（桂圓）、決明子、百合、肉豆蔻、肉桂、余甘子、佛手、杏仁（甜、苦）、沙棘、牡蠣、芡實、花椒、赤小豆、阿膠、雞內(nèi)金、麥芽、昆布、棗（大棗、酸棗、黑棗）、羅漢果、郁李仁、金銀花、青果、魚腥草、姜（生姜、干姜）、枳椇子、枸杞子、梔子、砂仁、胖大海、茯苓、香櫞、香薷、桃仁、桑葉、桑椹、桔紅、桔梗、益智仁、荷葉、萊菔子、蓮子、高良姜、淡竹葉、淡豆豉、菊花、菊苣、黃芥子、黃精、紫蘇、紫蘇籽、葛根、黑芝麻、黑胡椒、槐米、槐花、蒲公英、蜂蜜、榧子、酸棗仁、鮮白茅根、鮮蘆根、蝮蛇、橘皮、薄荷、薏苡仁、薤白、覆盆子、藿香。

五、藥食兩用之品可以隨意吃嗎？

1、有毒性的白果和苦杏仁

既是食品又是中藥材物質(zhì)目錄的里有白果和苦杏仁，往上翻，看看在《中國藥典》2015年版的毒性中藥里也有它們的身影，白果有毒，苦杏仁有毒。

白果的毒性表現(xiàn)在哪兒呢，作為食物或藥用的是白果的種仁，而白果成熟時外面顯黃色的是外種皮（注意不是果皮，因為銀杏是裸子植物，只有種子，不存在果實），極容易引起過敏反應。白果種仁的毒性物質(zhì)基礎不夠明確、致毒機理不甚清晰，主要有氯化物、銀杏酸、吡哆醇衍生物4’-O-甲基吡哆醇及致敏蛋白等，在長期的實踐中已證實大量食用白果后會產(chǎn)生劇烈的毒性反應，甚至危及生命，尤其是生食毒性大，煎煮之后毒性會降低，因此白果不可生食，煮熟不食用過多即可。

苦杏仁有小毒，它的毒性成分比較明確，所含的苦杏仁苷進入人體后水解為氫氰酸有劇毒，這個成分顯苦味，也是苦杏仁止咳平喘的有效成分。如果在體外苦杏仁苷酶解放出氫氰酸，毒性將會降低，當然藥效也會降低。一般情況下作為食物使用的是甜杏仁，甜杏仁中苦杏仁苷的含量甚微，中毒的風險低。

2、內(nèi)外源性風險物質(zhì)

藥食兩用物質(zhì)除了標明有毒性的以外，內(nèi)外源風險物質(zhì)也可能產(chǎn)生毒性。外源性風險物質(zhì)主要來自于藥材生產(chǎn)加工和流通環(huán)節(jié)中農(nóng)藥、重金屬、真菌毒素、熏硫等造成的有毒有害物質(zhì)的殘留，《中國藥典》2015年版就規(guī)定了甘草、山楂、枸杞子等的重金屬限量，蓮子、陳皮、薏苡仁等的黃曲霉素限量，甘草等的農(nóng)藥殘留限量。內(nèi)源性風險物質(zhì)是植物代謝過程中可能產(chǎn)生的一些有毒有害物質(zhì)，例如大麻的種子火麻仁，廣西巴馬是長壽之鄉(xiāng)，當?shù)厝碎L期食用火麻仁榨取的油，稱之為長壽油。眾所周知大麻中存在大麻素類成分，大麻素類包括四氫大麻酚、大麻酚和大麻二酚，2018 年 6 月，美國FDA批準上市了一種主成分為大麻二酚（CBD）的藥物，治療小兒癲癇，而四氫大麻酚是有成癮性的致幻成分，能使人產(chǎn)生欣快感和松弛感，高劑量時可致幻。四氫大麻酚的含量與植物大麻的不同亞種有關(guān)，也與植物大麻不同部位有關(guān)。從毒性的大小和分布上的差異，大麻分為南北兩個亞種，南亞種四氫大麻酚含量高，也被稱為毒品大麻、印度大麻；北亞種四氫大麻酚含量低，可作為工業(yè)大麻，用于大麻纖維、火麻油、火麻仁的生產(chǎn)，當然工業(yè)大麻的種植、加工、銷售需專項管理。植物大麻不同部位四氫大麻酚含量不相同，花葉含量最高，果殼中含量較少，根和種子中含量極少。這與《本草綱目》中“麻葉有毒；大麻殼有毒而仁無毒也”是一致的?；鹇槿手兴臍浯舐榉雍亢苌?，但仍存在安全風險，我國發(fā)生過多起服食火麻仁、用火麻油油炸的食品引起急性中毒的病例，國外也有報道，2017 年意大利1名兒童服用火麻仁油提高免疫力3周，引起亞急性中毒。因此火麻仁藥用、食用時需注意，在煎煮、榨油等加工處理之前要脫殼，避免果殼中四氫大麻酚帶入；火麻油要采用適宜工藝精煉，要控制食用和藥用的量，制定四氫大麻酚限量標準并加以監(jiān)管，防止可能產(chǎn)生的安全風險。

3、偏性  

藥食兩用之品，作用相對溫和，但也各有偏性，而每個人的身體狀況各不相同，中醫(yī)辨證確實需要吃的除外，其他情況不是不可以吃，但不宜偏嗜，長期過量服用，也可能會造成不好的影響，正如狗肉吃多了會流鼻血一樣。

中藥成分復雜，往往不是一種成分產(chǎn)生毒性，本身沒毒性的成分也不一定對毒性沒有影響，目前我們的認知水平仍然有限，很多中藥的毒性機理并不完全清楚，有些以為清楚的也未必是完善的；影響中藥毒性大小的因素很多，與藥材產(chǎn)地、品種有關(guān)，與炮制、用法、用量、配伍有關(guān)，與病人的病證、體質(zhì)等有關(guān)；這就造成不同人對毒性藥材的反應不一樣，因此中藥是否有毒及毒性級別很難設定一個確切的標準，往往依據(jù)臨床表現(xiàn)和歷代本草，這就造成有部分藥材毒性劃分不一致的現(xiàn)象。

俗話說明槍易躲，暗箭難防，標明有毒的中藥更容易引起使用者的重視，而無毒的，尤其是補益類中藥和藥食兩用物質(zhì)，我們往往會掉以輕心，認為補益類中藥常吃有益健康，而并不考慮自身情況；把藥食兩用物質(zhì)當成普通食品對待，食用量和食用頻次增加，這些反而更有可能造成不良后果。

藥物有毒無毒是一個相對概念，是一種辯證關(guān)系，關(guān)鍵在于用之是否得法，病證是否相對。也就是說毒性藥材雖然可能造成危害，但是正確使用，則會發(fā)揮很好的療效，常規(guī)認為無毒性的中藥，應用不當，也可能產(chǎn)生危害，作用較強的中藥，不對證不可用，過量不可用；作用和緩的中藥，沒有醫(yī)囑，也不宜長期大量使用。《醫(yī)法圓通》里說“病之當服，附子、大黃、砒霜皆是至寶；病之不當服，參、芪、鹿茸、枸杞都是砒霜。”總之，風險無處不在，只有保證藥材質(zhì)量并正確應用，才能趨利避害。最后想說說如何看待中醫(yī)藥，實事求是最重要，不接受別人的詆毀，自已也別過度膨脹，所有不符合事實的評價都可能是危害，正如藥別吃少了也別吃多了，只有剛好才是好。