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尚振奇 2020-03-14

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專家簡介

許樟榮原解放軍306醫(yī)院全軍糖尿病診治中心主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導師，原國家衛(wèi)生部慢病預防與控制專家委員會委員、國家心血管病專家委員會委員、國家公共衛(wèi)生服務專家組成員、中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病足與周圍血管病學組顧問，亞洲糖尿病學會監(jiān)事，糖友聯(lián)合診所主任。

所有糖尿病患者應計劃妊娠，孕前評價糖尿病控制狀態(tài)及慢性并發(fā)癥情況。

建議糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）＜6.5%時計劃妊娠，以減少先天異常的風險。

所有未被診斷糖尿病的孕婦于孕前24-28周行一步法75克葡萄糖耐量（OGTT）篩查。

推薦自我血糖監(jiān)測（空腹和餐后），根據(jù)個體情況調(diào)整監(jiān)測頻率及時點，以實現(xiàn)血糖控制及預防低血糖風險。

生活方式改變是孕期糖尿病治療的基礎，如果不能達到治療目標，應該加用藥物治療。

懷孕時首選藥物是胰島素，所有口服藥物均缺乏長期安全性的數(shù)據(jù)。

（一）孕期糖尿病的危害

短期危害：可造成母親先兆子癇、早產(chǎn)、手術產(chǎn)、羊水過多、產(chǎn)后出血、感染等。胎兒及新生兒可發(fā)生呼吸窘迫綜合征、黃疸、低鈣血癥、低血糖、血細胞增多。巨大兒可引發(fā)難產(chǎn)、新生兒缺血性腦病、骨折甚至死亡。
長期危害：母親再次妊娠時糖尿病風險明顯增加；代謝綜合征及心血管疾病風險增加；子代發(fā)生肥胖、2型糖尿病等代謝相關疾病風險明顯增加。

【妊娠24周后，出現(xiàn)水腫、高血壓、蛋白尿，并兼有頭痛、眩暈、嘔吐、上腹不適、視力障礙或血壓收縮壓在160毫米汞柱（21.3kPa）以上者稱為先兆子癇?！?/span>

（二）孕期糖尿病與診斷標準

1、妊娠糖尿病（GDM）：

孕期任何時間行75克葡萄糖耐量（OGTT）試驗，5.1mmol/L＜空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后1小時血糖≥10.0 mmol/L， 8.5 mmol/L＜餐后2小時血糖＜11.1 mmol/L。

2、妊娠期顯性糖尿病：

孕期任何時間行75克葡萄糖耐量（OGTT）試驗，空腹血糖≥7mmol/L，餐后2小時血糖≥11.1mmol/L.

3、孕前糖尿?。?/span>糖尿病合并妊娠。

（三）計劃妊娠的糖尿病患者孕前管理

1、孕前咨詢

（1）計劃妊娠之前回顧如下病史：

①糖尿病的病程；②急性并發(fā)癥；③慢性并發(fā)癥；④糖尿病治療情況；⑤其他伴隨疾病和治療情況；⑥月經(jīng)史、生育史、節(jié)育史；⑦家庭和工作單位的支持情況。

（2）了解糖尿病與妊娠之間的相互影響：

評價血糖、HbA1c、血壓、心電圖、眼底、肝腎功能等指標；血壓控制在130/80 mmHg以下；加強糖尿病相關知識教育；戒煙。

（3）慢性并發(fā)癥評價：

孕前最有可能出現(xiàn)并發(fā)癥的是病史＞5年、血糖控制差的1型糖尿病。未經(jīng)治療的增殖期視網(wǎng)膜病變不建議懷孕。妊娠可能加重已有的腎臟損害，且可對部分患者的腎功能造成永久性損害。糖尿病大血管病變尤其是心血管病變的婦女，懷孕前應征求專科醫(yī)生的意見，接受相關醫(yī)學評估。

2、關于孕前藥物應用

對于二甲雙胍無法控制的高血糖及時加用或改用胰島素控制血糖；
停用二甲雙胍以外的其他類別的口服降糖藥；
停用ACEI、ARB、β受體阻滯劑和利尿劑降壓藥，改用拉貝洛爾或二氫吡啶類鈣拮抗劑控制血壓；
停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物。
鼓勵孕前服用葉酸。

孕前血糖控制目標

在不出現(xiàn)低血糖的基礎上，空腹和餐后血糖盡可能接近或達到正常，HbA1c＜6.5%時妊娠。應用胰島素治療者HbA1c＜7.0%，餐前血糖控制在3.9-6.5 mmol/L。餐后血糖＜8.5 mmol/L。

（四）孕期糖尿病的篩查

高危人群篩查
孕期高血糖高危人群包括：有GDM史、巨大兒分娩史、肥胖、PCOS、一級親屬糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖陽性者或無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等。第一次產(chǎn)檢即應篩查血糖，如果第一次產(chǎn)前評價血糖正常，則于24-28周行75克葡萄糖耐量（OGTT）試驗，必要時孕晚期再次評價。
非高危人群篩查
建議所有未曾評價血糖的孕婦于妊娠24-28周進行75克葡萄糖耐量（OGTT）試驗評價糖代謝狀態(tài)。

（五）孕期糖尿病的管理

1、飲食和運動的指導

保證孕婦和胎兒能量需要，又能使血糖維持在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥。
盡量選用低升糖指數(shù)的碳水化合物。
應實行少量多餐，每日分5-6餐。
鼓勵適當運動。

2、血糖監(jiān)測

3、血壓監(jiān)測

4、體重管理

5、孕期降糖藥物

胰島素：由于孕期胎盤胰島素抵抗導致的餐后血糖升高，預混胰島素應用存在局限性，不作為常規(guī)推薦。
口服降糖藥：指南不推薦使用口服降糖藥。生活方式干預+二甲雙胍即可控制血糖的育齡期2型糖尿病以及胰島素抵抗嚴重應用二甲雙胍誘導排卵的PCOS患者，可在服用二甲雙胍基礎上懷孕，懷孕后停用二甲雙胍。

6、妊娠期血糖控制目標和低血糖

所有類型的孕期糖尿病孕期血糖目標：
空腹血糖＜5.3 mmol/L、餐后1小時血糖＜7.8 mmol/L；2小時血糖＜6.7 mmol/L。
孕期血糖控制必須避免低血糖。
1型糖尿病低血糖風險最高，其次是2型糖尿病和妊娠期顯性糖尿病，GDM低血糖最少。孕期血糖＜4 mmol/L為血糖偏低，需調(diào)整治療方案；血糖＜3 mmol/L，必須給予即刻處理。

7、孕期糖尿病產(chǎn)后管理

孕期高血糖對母子兩代人的影響不因妊娠終止而結(jié)束。
產(chǎn)后GDM停用胰島素，PGDM和妊娠期顯性糖尿病胰島素劑量至少減少1/3。
鼓勵母乳喂養(yǎng)。
PGDM產(chǎn)后管理同普通人群，妊娠期顯性糖尿病產(chǎn)后需要重新評價糖尿病類型及糖代謝狀態(tài)，GDM需進行短期及長期隨訪，母子兩代人代謝相關疾病風險均明顯增加。
GDM隨訪：產(chǎn)后6-12周行75克OGTT評估糖代謝狀態(tài)。長期隨訪：GDM產(chǎn)后1年再行75克葡萄糖耐量（OGTT）試驗評價糖代謝狀態(tài)。之后的隨訪期間：無高危因素者2-3年OGTT篩查1次。