第 1389 期

作者 / 王鵬 洪靖 劉永尚 王永培 郜巒 安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院

編輯 / 段瑞 ⊙ 校對 / 許紅

圓運(yùn)動學(xué)說是民國醫(yī)家彭子益在其著作《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》中明確提出，該理論與清代名醫(yī)黃元御的醫(yī)學(xué)理論一脈相承，重視中焦脾升胃降中氣圓運(yùn)。薯蕷丸出自張仲景之《金匱要略》，近年來，得到越來越多的臨床應(yīng)用。筆者以圓運(yùn)動學(xué)說為切入點(diǎn)從圓運(yùn)動的思想對薯蕷丸進(jìn)行探析，并從臨床案例分析了圓運(yùn)動學(xué)說的臨床意義，為今后薯蕷丸臨床運(yùn)用研究提供參考。

1 圓運(yùn)動學(xué)說基本學(xué)術(shù)思想

1.1 “氣一元論”是圓運(yùn)動之理論基礎(chǔ)：圓運(yùn)動學(xué)說濫觴于河圖洛書，萌芽于《周易》八卦，發(fā)展于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，完善于清黃元御、鄭欽安之說，以民國彭子益著《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》為成熟標(biāo)志。張橫渠在遵循周敦頤《太極圖》“太極→動靜陰陽→五行化生萬物”模式的基礎(chǔ)上，大膽創(chuàng)新，認(rèn)為宇宙的最終狀態(tài)為實(shí)存的氣，凝聚之氣與消散之氣是氣的兩種狀態(tài)，雖為二氣，實(shí)為一氣，并開創(chuàng)氣一元論，即氣為宇宙萬物的根源，氣的聚散運(yùn)動是形成萬物的基礎(chǔ)。圓運(yùn)動學(xué)說奠基者黃元御認(rèn)為，陰陽未判之時(shí)，陰陽二氣實(shí)為一氣，后氣凝聚消散，化生陰陽二氣，可見“氣一元論”是圓運(yùn)動學(xué)說形成之理論基礎(chǔ)與哲學(xué)基礎(chǔ)，即“陰陽未判，一氣混沌。氣含陰陽，則有清濁，清則升浮而為陽，濁則降而為陰，自然之性?！?span tag='3'>

1.2 脾升胃降是中氣圓運(yùn)動之核心：圓運(yùn)動學(xué)說將脾胃和肝、心、肺、腎四臟的關(guān)系比喻為軸和輪的關(guān)系。中醫(yī)藏象五行學(xué)說具有樸素的唯物論性質(zhì)，極大地推動了中醫(yī)理論的形成與發(fā)展。脾胃中氣如軸，旋轉(zhuǎn)于內(nèi)；肝、心、肺、腎四維如輪，升降于外。五臟配五行，金降水沉，木升火浮，循環(huán)不已，如圓運(yùn)動。《素問·六微旨大論》中說:“非出入則無以生長壯老已,非升降則無以生長化收藏……。出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！?/span>

氣機(jī)之升降出入是機(jī)體生長化收藏的生理基礎(chǔ)，然脾胃升降之機(jī)是氣機(jī)升降的核心，中氣升降貫穿圓運(yùn)動之始終，《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”。彭子益將中氣喻為車輪之軸，心肺肝腎喻為輪之四維，四維升降有賴于中氣軸之旋轉(zhuǎn)，如是則圓運(yùn)正常，可見脾升胃降是人身圓運(yùn)動之核心。

1.3 恢復(fù)中氣為圓運(yùn)動之用藥特色：“胃主受盛，脾主消磨，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病。脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯”說明中氣圓運(yùn)動是人體生理基礎(chǔ)，一旦失常，則導(dǎo)致腎肝不降，金火滯行，出現(xiàn)“腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病”。因此，治首在中氣，黃元御力主用黃芽湯以復(fù)中氣。

2 薯蕷丸之圓運(yùn)動思想

2.1 薯蕷丸出處及組方：薯蕷丸出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》篇，其原文為“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之?！?方劑組成為：薯蕷30分，當(dāng)歸、桂枝、曲、干地黃、豆黃卷各10分，甘草28分，人參7分，川芎、芍藥、白術(shù)、麥門冬、杏仁各6分，柴胡、桔梗、茯苓各5分，阿膠7分，干姜3分，白蘞2分，防風(fēng)6分，大棗百枚為膏。上述21味，末之，煉蜜和丸，如彈子大，空腹酒服1丸，100丸為1劑。薯蕷丸立補(bǔ)風(fēng)、祛瘀、除風(fēng)三法于一體，主治與“風(fēng)”有關(guān)的諸多雜病，如風(fēng)眩、中風(fēng)、風(fēng)痹之疾。

2.2 薯蕷丸病因病機(jī)：人身之元陽寓于腎水，腎秉肺金收斂之功、寒水封藏之力，坎中真陽寄于其內(nèi)，如是腎水得溫。黃元御認(rèn)為薯蕷丸之證，皆因金氣不斂，元陽得泄，癸水寒增，己土濕盛，脾失升清，胃失和降，中焦圓運(yùn)失和，諸虛勞之證由生，即所謂“五行之病，皆運(yùn)動不圓，作用分離，不能融合所致?！迸碜右嬖凇秷A運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)·古方下篇》關(guān)于“薯蕷丸證治推論的意義”謂：“虛勞之病，其初皆由木氣之妄動，其后皆成于金氣之不收。蓋金收則水藏，金收則甲木下降，金收則相火歸根。相火歸根，則水氣溫暖，乙木溫和。只生心火，不生風(fēng)氣。甲降乙升，土氣松和，中氣旋轉(zhuǎn)，各經(jīng)升降之氣，自然調(diào)和。諸病自然消滅……此病此方，于中氣旋轉(zhuǎn)、陰陽升降、五行六氣、一氣回環(huán)的圓運(yùn)動，可以概括。茍深思而明之，虛勞諸病全解決矣。”可見，從圓運(yùn)動思想分析，肺金不斂，而致厥陰風(fēng)木泄而不斂，是虛勞諸證出現(xiàn)的根本原因。

2.3 理中以運(yùn)升降之樞：肺主肅降，薯蕷味甘，氣平，入足陽明胃、手太陰肺經(jīng)，斂肺而保精，桔梗、杏仁宣肺降逆，麥冬清金寧神，上述4味助辛金之收斂。當(dāng)歸、阿膠柔肝體，舒肝用以復(fù)厥陰肝木升發(fā)之功，干地黃、芍藥潤木清風(fēng)，川芎桂枝疏郁而升陷。中氣左升右降，升降肺肝，大棗補(bǔ)脾土之精，人參補(bǔ)胃土之氣，茯苓、白術(shù)、甘草培土泄?jié)?，神曲、干姜消滯散寒，黃元御在《長沙藥解》中稱其為理中而運(yùn)升降之樞法。并認(rèn)為“賊傷中氣，是為木邪，柴胡、白蘞泄火而疏甲木，黃卷、防風(fēng)燥濕而達(dá)乙木，木靜風(fēng)息，則虛勞百病廖矣?！?span tag='9'>

3 郜巒教授醫(yī)案

患者男，37歲，2016年12月8日初診，自訴于2015年8月，發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，活檢診斷為淋巴濾泡淋巴瘤。行2次化療，8次靶向藥。自覺無明顯不適。3個(gè)月復(fù)查1次，各項(xiàng)指標(biāo)尚可。B超、PET-CT示周身多處淋巴結(jié)腫大。腸鏡示息肉，腺瘤?；颊咦杂X乏力，手心素?zé)幔蟊阏?，體質(zhì)偏熱，小便偏黃，腿酸，時(shí)有抽筋，脈細(xì)尺沉，舌淡暗，苔中厚膩微黃，邊有齒痕。擬方：山藥30 g，太子參10 g，茯苓20 g，甘草6 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，桔梗6 g，防風(fēng)6 g，桂枝6 g，柴胡6 g，蒼術(shù)12 g，黃柏12 g，生苡仁30 g，牛膝12 g，法半夏10 g，陳皮10 g，竹茹10 g。

2016年12月18日二診，服藥后二便次數(shù)增多，脈細(xì)，右脈尤甚，舌淡，苔厚白，邊有齒痕，采用理中而運(yùn)升降之樞法從薯蕷丸加減，擬方：山藥30 g，黨參10 g，茯苓20 g，生白術(shù)10 g，炙甘草6 g，川芎6 g，當(dāng)歸10 g，熟地10 g，赤白芍各6 g，桔梗6 g，防風(fēng)6 g，桂枝6 g，柴胡6 g，竹茹10 g，法半夏10 g，白芥子6 g，生薏苡仁20 g。

2016年12月26日三診，服藥后感覺良好，自覺體力增加，近日口氣重，小便黃，大便日行2次，舌淡苔白膩，邊齒痕有緩，脈象漸起。效不更方，守原方。2017年2月18日四診，舌淡苔厚白，膩象好轉(zhuǎn)，脈沉細(xì)，大便日行1～2次，小便黃。二診方去炙甘草、熟地、加蒼術(shù)6 g，黃柏10 g，牛膝10 g，生甘草6 g。隨訪，患者恢復(fù)良好，檢查報(bào)告顯示淋巴結(jié)腫大消失。

按：濾泡淋巴瘤為濾泡中心細(xì)胞淋巴瘤，好發(fā)于成人，常侵犯淋巴結(jié)及脾和骨髓，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床常采用單藥或聯(lián)合化療，而經(jīng)方薯蕷丸主治虛勞，臨證時(shí)只要出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證，均可加減投用?；颊叨啻位焸罢龤?，雖無明顯不適之癥，然正氣已虧，待患者自感不適，虛勞之象畢露于外，亦已晚乎。方以薯蕷丸為基本方加減，血脈虧虛，脈細(xì)之象明顯，以山藥、太子山、當(dāng)歸、生地、白芍補(bǔ)虛強(qiáng)陰?？碴栕咝?，癸水寒增，脾失升清，導(dǎo)致己土濕盛，出現(xiàn)苔厚膩、齒痕舌、手心偏熱之濕熱夾雜之象佐薏苡仁、法半夏、陳皮燥濕化痰。防風(fēng)、桂枝二藥相伍，分走表里，以風(fēng)藥善行化濕之行，通走表里，助陽化氣，除濕散結(jié)。黃柏、竹茹之品，既防諸藥化熱，又行燥濕之功，相輔相成，共奏除濕滌痰之效。究其病因之本，皆因患者坎陽不得封藏，己土濕盛。以除濕補(bǔ)虛、理中運(yùn)樞為主要治法，重在復(fù)運(yùn)中焦已土升降之機(jī)，軸運(yùn)則輪行，坎陽復(fù)位，水濕得化，故淋巴結(jié)腫大得消。

4 小結(jié)

氣機(jī)的“圓運(yùn)動”實(shí)際上是以陽氣為主導(dǎo)的圓運(yùn)動體系，其重視先天心腎與后天脾胃之間的升降關(guān)系。從圓運(yùn)動的角度探析薯蕷丸，其以疏泄肝木、理中以復(fù)中氣，恢復(fù)圓運(yùn)為主要目的，使人身達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)。上一則郜巒教授的醫(yī)案，通過從疏泄甲木、理中而運(yùn)升降之樞法來闡釋薯蕷丸方的臨床應(yīng)用，緊扣“圓運(yùn)動”的思想內(nèi)涵，將“圓運(yùn)動”的思想與臨床實(shí)際情況結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)了理論與實(shí)踐的互通。薯蕷丸近年來臨床得到越來越廣泛的應(yīng)用，其藥味繁雜，諸家對其見解各有不同，從圓運(yùn)動的角度探析其臨床意義，為今后薯蕷丸臨床運(yùn)用提供了參考與借鑒。