【原】【病例復習】微信課堂第10期

她健康家幸福 2020-03-13

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病例：

一般情況：女性患者，29歲，因“婚后正常性生活未避孕，3年未孕”就診。

現(xiàn)病史：患者自述3年前與一健康男性結(jié)婚，婚后正常性生活，未避孕，但一直未孕。

月經(jīng)史及婚育史：平素月經(jīng)規(guī)律，12歲初潮，5-7天/26-28天，孕0產(chǎn)0.

既往史：既往身體健康，無結(jié)核病、乙肝及糖尿病等病史，無手術(shù)史。

體格檢查：T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP:110/78mmHg，身高159cm，體重52Kg，BMI 20.6Kg/m²。氣管居中，甲狀腺無腫大。乳房等第二性征發(fā)育正常，乳房無泌乳。

婦科檢查：

外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式，陰毛分布正常；

陰道：通暢，分泌物不多，色白，無異味；

宮頸：正常大小、光滑，無宮頸抬舉痛及搖擺痛；

宮體：前位，正常大小，質(zhì)中，活動度良好，無壓痛;

附件：雙側(cè)附件區(qū)未觸及異常。

思考問題：

1. 本病例的臨床特點是什么？

2. 根據(jù)該患者病史、體征，此病例可能的診斷是什么？

3. 如已除外患者丈夫因素，為明確不孕癥的原因，應(yīng)選擇哪些輔助檢查？

問題1

結(jié)合患者的病史和體格檢查，總結(jié)其臨床特點如下：

1）患者為育齡女性，正常性生活，未避孕，一直未孕；

2）體格檢查提示：甲狀腺無腫大，乳房等第二性征發(fā)育正常，乳房無泌乳；

3）婦科檢查：未見明顯異常；

4）月經(jīng)史及婚育史：平素月經(jīng)規(guī)律，G0P0。

問題2

結(jié)合患者育齡女性，正常性生活未避孕，但是3年未孕，既往也沒有孕產(chǎn)史的病史，考慮最可能的診斷為原發(fā)性不孕。

問題3

遵循初篩流程和檢查原則：在除外男方的因素后，針對女方的檢查，應(yīng)從以下幾個方面入手：

1）詢問病史：詳細詢問與不孕有關(guān)的病史，包括病因、癥狀發(fā)展和診療經(jīng)過；月經(jīng)史；婚育史、同居時間、性生活狀況、避孕和計劃生育史、流產(chǎn)和分娩史，婚外性生活史等；急、慢性盆腔炎和傳染性疾病（結(jié)核和性?。┦罚?span style="font-family: 仿宋_GB2312; line-height: 24px; text-indent: 32px;">手術(shù)史；家族史（精神疾病和遺傳?。┑取?/span>

追問本例患者，僅補充偶有下腹隱痛，未正規(guī)檢查和治療。

2）體格檢查：

a.甲狀腺有無腫大，考慮是否存在甲狀腺的異常

b.第二性征是否存在發(fā)育異常

c.乳房有無溢乳，考慮高泌乳素血癥等相關(guān)疾病

d.內(nèi)、外生殖器發(fā)育情況和有無畸形及病變

本例患者體格檢查沒有陽性發(fā)現(xiàn)，發(fā)育正常。

3）結(jié)合患者以上情況，按照檢查優(yōu)先簡單易行，從無創(chuàng)到侵入性操作的原則，首先選擇卵巢功能檢查，了解卵巢儲備和排卵情況。

該患者月經(jīng)周期規(guī)律，分別在月經(jīng)的第3天和第21天行女性性激素測定，結(jié)果如下：

第3天