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病例： 趙某，女，32歲，于2016-02-05就診。 主訴：產(chǎn)后2月余，有避孕要求。 現(xiàn)病史：2015-12-05自然分娩。產(chǎn)后6周門診檢查無異常。產(chǎn)后純母乳喂養(yǎng)至今，哺喂間隔約2.5~3小時。因有避孕要求就診。 月經(jīng)史：13歲初潮，既往月經(jīng)規(guī)律，5~6/28天，量中，無痛經(jīng)。產(chǎn)后月經(jīng)未復潮。 婚育史：已婚，G1P1，2015-12-05足月自然分娩1女嬰。產(chǎn)后否認性生活史。 既往史：既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病等特殊疾病史。無服藥史、手術史、輸血史，否認過敏史。 個人史：出生于陜西西安，無煙酒嗜好。 家族史：父親、母親、1弟弟、1女兒均體健。 體格檢查：身高162cm，體重75kg，BMI：28.58kg/m2。血壓105/65mmHg。 輔助檢查：暫無。 思考問題： 1. 目前可以供趙女士選擇的避孕方法有哪些？哪種避孕方法效率最高？ 2.在選擇相應的避孕措施后，是否還需要其他輔助檢查？ 3.趙女士問：如果使用皮下埋植劑，得多久更換？它會在皮下游走或排出體外嗎？ 4.趙女士問：聽說有朋友用皮下埋植劑后卵巢長了囊腫，是不是這種方法不安全？ 5.趙女士問：我才生完孩子沒多久，還在給孩子喂奶，可以選擇LNG-IUS嗎？有什么需要注意的嗎？ Q1.目前可以供趙女士選擇的避孕方法有哪些？哪種避孕方法效率最高？ A1：趙女士的特點是正處于哺乳期，產(chǎn)后2月余，已超過產(chǎn)后6周（WHO指南中指出產(chǎn)后啟用單孕激素避孕法需至少產(chǎn)后6周后，對LNG-IUS需4周）。目前可供選擇的避孕方法及啟用時間可參看下表。 若持續(xù)正確使用，避孕效果最佳的方法是皮下埋植劑（年妊娠率0.05%），除外絕育術（男0.1%，女0.5%），其次是宮內節(jié)育器（LNG-IUS 0.2%，含銅-IUD 0.6%）、哺乳閉經(jīng)法（針對產(chǎn)后6個月，0.9%）。具體避孕效率的內容可參看前面分享的表格。下面列出來自WHO的簡易的避孕效率圖示圖，大家在避孕咨詢時可以參考。 對于趙女士，正處于哺乳期，如果能夠正確運用，哺乳閉經(jīng)法也是不錯的選擇，常規(guī)應用此法，年妊娠率約2%，嚴格正確使用則少于1，約為0.9%。但是應用哺乳閉經(jīng)避孕需要同時嚴格滿足三個重要條件：①母親月經(jīng)未復潮；②嬰兒為完全母乳喂養(yǎng)或幾乎全母乳喂養(yǎng)（見前面理論內容），并且無論白天還是晚上均哺喂頻繁；③嬰兒不到6月齡。頻繁哺喂的理想模式是按需喂養(yǎng)（即嬰兒想吃的時候就哺喂），產(chǎn)后最初幾周至少每天哺喂10-12次，之后每天8-10次，且第一個月晚上至少哺喂1次；白天哺喂間隔不超過4小時，夜間哺喂間隔不超過6小時。有的嬰兒白天自主進食達不到8-10次，且夜間會睡整晚，對于這類嬰兒需要溫和地鼓勵，以增加哺喂頻率。 但趙女士稱因工作需要，無法繼續(xù)這樣頻繁哺喂，則可以建議其選擇其他避孕方式。在她所處哺喂階段可選擇的避孕方式參看上表。事實上，返回工作的女性如果可以保證離孩子較近，能夠頻繁哺喂，滿足哺乳閉經(jīng)避孕法的三個要求，也是可以采用此法避孕的。無法與孩子保持近距離的女性采用此法，需要保證哺喂間隔時間不超過4小時。返回工作場所的女性也可以選擇間隔不到4小時擠奶的方式，但是這樣與孩子分離的方式會導致妊娠機率略高。一項研究對職場女性采用LAM法進行了評估，結果顯示這種情況下妊娠率在產(chǎn)后6個月為5%，而常規(guī)應用此法的妊娠率為2%。 Q2.在選擇相應的避孕措施后，是否還需要其他輔助檢查？ A2：趙女士就診主訴為求避孕咨詢，無特殊不適等，在以上可供趙女士選擇的避孕方法中，依據(jù)世界衛(wèi)生組織計劃生育服務提供者手冊（ WHO’s Family Planning: A Global Handbook for Providers，2011），以上避孕措施執(zhí)行前均可無血液學及其他實驗室常規(guī)檢查、乳腺檢查等（這些內容可以在前面課程分享信息中查看），但宮內節(jié)育器放置前需盆腔檢查，并除外性傳播感染（STI）及盆腔炎性疾病。另外，采取避孕措施前需要排除妊娠。 Q3.趙女士問：如果使用皮下埋植劑，得多久更換？它會在皮下游走或排出體外嗎？ A3：①常規(guī)根據(jù)說明書標注的效期進行定期更換，但使用有的種類的皮下埋植劑需要考慮體重問題。體重過重者使用Jadelle或Norplant埋植劑時需要更早替換皮下埋植劑，以便維持高質量的避孕效果。在針對體重在70-79kg的女性使用Norplant埋植劑6年的研究中，每100名女性妊娠數(shù)為2。這類女性如果要求，可在5年后就替換埋植劑。針對體重≥80kg女性使用Norplant或Jadelle埋植劑第一年的研究中，每100名女性妊娠數(shù)為6。這類人群需要在使用4年后替換埋植劑。對依托孕烯埋植劑的研究，未發(fā)現(xiàn)在使用期限內體重問題會降低這種埋植劑的避孕效果。 ②皮下埋植劑不會在體內游走，它會保持在植入位置直至被取出。罕見埋植棒可能排出體外，多發(fā)生在植入后最初4個月內。主要是由于沒有恰當?shù)闹踩?，或植入部位感染。在這類情況中，使用者會看到埋植物排出。一些女性可能突發(fā)出血模式改變。如果發(fā)現(xiàn)埋植物脫出，需要啟用其他避孕方法并立即就診。 Q4. 趙女士問：聽說有朋友用皮下埋植劑后卵巢長了囊腫，是不是這種方法不安全？ A4：多數(shù)囊腫不是真正意義上的卵巢囊腫，而是充滿液體的卵泡在才正常月經(jīng)周期中持續(xù)過度生長形成的。它可能會引起輕微腹痛，但不需要特殊處理，除非異常增大、扭轉或破裂。這類卵泡通常自行消失，無需特殊處理。出現(xiàn)這種情況可以繼續(xù)使用皮下埋植劑，必要時在6周內復查。 Q5. 趙女士問：我才生完孩子沒多久，還在給孩子喂奶，可以選擇LNG-IUS嗎？有什么需要注意的嗎？ A5：①產(chǎn)后如果沒有進行母乳喂養(yǎng)，則在產(chǎn)后48小時內任意時間可以放置（要求放置操作者對產(chǎn)后放置術進行過特殊培訓）。如果超過產(chǎn)后48小時，則延后至少產(chǎn)后4周后放置。 ②如果進行母乳喂養(yǎng)，則至少在產(chǎn)后4周后放置LNG-IUS。 ③對于全母乳或幾乎全母乳喂養(yǎng)者，如果月經(jīng)未復潮，放置ING-IUS可在產(chǎn)后4周至6個月的任意時間，不需要加用其他避孕方法。如果月經(jīng)復潮，則放置LNG-IUS原則同正常月經(jīng)周期女性。 ④對于部分母乳喂養(yǎng)或非母乳喂養(yǎng)女性，若月經(jīng)未復潮，在排除妊娠后可在任意時間放置LNG-IUS，但在放環(huán)后7天內需同時采取其他避孕措施。
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