問：CT影像在這次新冠肺炎「戰(zhàn)疫」中起到哪些作用？

這些個疑似病例。需要說明的是，這里大部分針對的是核酸陰性、病原學檢查不清楚什么原因造成的病例。這次在湖北省，尤其武漢市重點地區(qū)，有以上其中任何一條，我們都把它納入疑似病例。

這位患者的核酸檢測是陰性。但在當時，有一部分病人不一定核酸是陰性，因為他們還沒有做核酸檢測，或是正在排隊等待做核酸檢測。這位患者的雙肺可見成片磨玻璃密度影，雙肺多發(fā)。中間小圖為局部放大的圖像。里邊有肺間質的小葉間隔的增厚，表明了炎癥不只是肺泡的滲出，還有間質性改變。可見內部已累及血管，血管是增粗、僵直的。這是我們當時看到的肺部CT的影像學之一。

此次新冠肺炎的影像學表現(xiàn)，并不像一開始大家懷疑的像SARS那樣典型的表現(xiàn)，它的影像學表現(xiàn)是多種多樣的，具有復雜性、多樣性的特點。比如老年患者中，他們的肺部CT影像學會出現(xiàn)更加讓人覺得迷茫的改變，看上去像細菌感染，或者像支原體感染，很容易讓人摸不著頭腦。這是一位83歲的老年女性患者，第一次CT檢查，影像學顯示為實變，周圍雙肺彌漫性的改變。僅從CT的角度，誰都不敢把它作為一個新發(fā)的傳染病學來診斷。但基于在湖北省武漢市新冠肺炎疫情的大環(huán)境下，她的核酸檢測當時是陰性，像這種影像學表現(xiàn)是比較重的，所以我們一般在核酸檢測為陰性的時候，要排查其他的病原體，比如流感病毒、EB病毒，以及細菌、真菌。這位患者因為有冠心病、高血壓、糖尿病，幾乎所有的病原體都排除了，甚至少見的細菌如克雷伯這樣的細菌也要排查。都排除以后，我們認為這位患者高度疑似新冠肺炎，所以CT上呈現(xiàn)出這樣的肺部損害結果，我們建議臨床一線負責治療的醫(yī)生將她收入院進行單間隔離治療，之后再重新取樣，慢慢來核查她是否核酸陽性。

這是另一個典型的疑似病例。臨床中也有患者的CT一做出來就表現(xiàn)很重，比如這位患者。他的癥狀特別重，突發(fā)高熱、寒顫。這時從雙肺CT可見幾近亞實性的改變，已經(jīng)不是磨玻璃密度影，且胸膜下已有實變，甚至還有少量的胸腔積液。這一類CT影像學的患者一般年輕人較為多見，出現(xiàn)這樣的影像學也往往預示著他們的預后較差。這位患者在5日后不幸去世。

在當時那段時期背景下，湖北省2月3日之前，類似的患者很有可能沒有做核酸檢測，也有可能做了核酸是陰性結果，當時湖北省有大量的類似病人不能被收治入院，因為定點醫(yī)院的床位有限?；诋敃r的大背景我曾呼吁：根據(jù)患者的影像學資料，結合臨床表現(xiàn)，提醒呼吸界的一線醫(yī)生，如果患者出現(xiàn)類似的表現(xiàn)，要提醒預后可能較差，可能該上呼吸機，可能將一些必要的治療前移。

還有的疑似病例，剛來就診時突發(fā)癥狀就較重，以年輕人較為多見，CT的影像學會觀察到肺部出現(xiàn)大片實變，這樣征象出現(xiàn)預示著病情比較兇險、比較重，如不及時干預的話、往往預后不太好。

當時湖北省有一批醫(yī)務人員感染，甚至有人不幸去世，他們當中有幾位同道的肺部CT我也看過，他們的影像學資料顯示與這個案例的CT較為類似，其初發(fā)癥狀較重。這些經(jīng)驗也證實了我們的判斷。

從這個病例看新冠病毒感染后肺部CT的狀態(tài)，說明病毒往往會導致新老不一的病灶在同一個患者的機體內出現(xiàn)，多種病灶同時出現(xiàn)。最左邊的影像學是第一次做的，可以看到實變。而后復查過程中的CT可以看到病灶的實變周圍出現(xiàn)了磨玻璃密度影，往后又有新增的病灶，里邊似乎實變的范圍縮小了，但周圍的磨玻璃影又增加了，繼而雙肺下葉又出現(xiàn)了新的病灶。所以，看影像學的進展并不是單靠一次影像掃描后診斷就可以完成，是多次對比、隨訪、對比。CT在這次新冠肺炎中可以起到篩查、排查，甚至臨床確診的作用。

以上部分是疑似患者，大部分患者是面臨沒有做核酸檢測或者核酸檢測為陰性的。

還有一部分患者做了核酸檢測而結果純粹為陰性，但憑CT也能夠達到臨床確診的作用。為什么呢？這是因為這部分患者復查的時候從CT上可見影像學的變化。我一共羅列出5條依據(jù)，配上CT圖像逐一給大家解釋：

這個病例是第一種典型征象。在1月11日時的影像學是這樣的表現(xiàn)，患者的核酸檢測為陰性。到1月14日，可以看到3天后患者的病變不僅數(shù)量增多了，而且密度增高，范圍擴大。到1月23日，病變的多樣性更大。像這種經(jīng)過幾輪隨訪得出的影像學結論，盡管患者的核酸檢測結果為陰性，也始終不能將這個「陰性」作為診斷標準。針對這位患者的情況，他的肺部病變在一步步變重，所以我們就建議他立刻住院，并對他進行隔離治療。對他的治療比其他確診的患者還要嚴格，確診患者可以兩三個人同一個房間，但像這類病人就得單獨隔離治療。

這個病例是第二種典型征象?？梢钥吹接跋駥W一開始是近乎實變，為亞實性。復查過程中它的密度進一步增高，也就是說肺泡里的液體進一步增加，意味著病情變重。我們通過這種動態(tài)的觀察，在這位患者第二次復查CT影像后，給出的診斷是病毒性肺炎。這對影像學來說其實是不合常規(guī)的，因為我們不能給出病原學的診斷。但在這種特殊時期，我們觀察兩次復查對比就給出這個傾向性的診斷，目的是為了引起一線治療大夫的注意。

問：肺部影像學對新冠肺炎的炎癥分期起到什么作用？

此次新冠肺炎中，CT影像學不止在診斷中起到了作用，同樣在肺部炎癥的分期中也起到了重要作用。

影像學的分期可能與臨床的分期有一定空間上的差距。這個病例的影像學可以看到，它可以在早期，甚至超早期出現(xiàn)，也可以在恢復期出現(xiàn)。意思就是我們現(xiàn)在的認知與以前的認知不一樣，以前會給它固定到某一個期，而現(xiàn)在我們會對疾病在隨訪過程中分析，患者在恢復過程中有些實變吸收，剩下的也是這種磨玻璃密度影。所以我們要客觀地、在動態(tài)中觀察，給臨床一線的治療大夫更好的依據(jù)，告訴他患者跟前幾次對比是好了還是進展了？或者是更加重了？給一線出具動態(tài)的影像學報告。這個患者的病變可以在超早期，因為他有病毒接觸史，但他沒有癥狀，只是CT表現(xiàn)有一點征象，要提示臨床一線負責治療的大夫或者告訴疾控中心應該收治，按照臨床確診來進行治療。

這個病例的癥狀也不是太重，38歲，干咳、氣短3天，并且他的體溫不高。這次新冠肺炎的患者在具有各種癥狀的同時，癥狀也呈現(xiàn)多樣性。有的人發(fā)燒，有的人沒有發(fā)燒，甚至有的人連呼吸道癥狀都沒有，表現(xiàn)為腹瀉、腹痛，有的人表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。我個人感覺這次新冠肺炎可能侵犯的器官具有多器官受累的趨勢，而不是只累及肺。因為我們還發(fā)現(xiàn)有胰腺改變的，只不過在肺部的表現(xiàn)最典型，肺部表現(xiàn)在臨床引起的關注度最高。

從這個病例可以看到，患者屬于早期病變，雙肺突發(fā)磨玻璃密度影，這種一團一團的表現(xiàn)，在影像界把它描述為「鋪路石征」，實際上就是肺泡和肺間質同時受累形成「鋪路石」一樣的改變，里面還有增粗的血管等早期改變。

我們可清晰地看到進展期的改變。值得注意的是，患者并不一定從早期發(fā)展到進展期、再發(fā)展到實質期、再到消散期整個過程都由我們檢測或治療，可能到進展期才來醫(yī)院。因為有一批患者沒有臨床癥狀，他們并不會來就診。所以，許多患者來醫(yī)院后，做CT看到的幾乎都是已接近亞實性的改變，間質和肺泡均有一定程度改變，肺泡內有滲出，間質內同樣也有水腫，形成粗厚的、粗放的網(wǎng)格狀，內部有實變。實際上像這種患者，他可能出現(xiàn)癥狀已有一周，咽部癢痛2天，但他一周后才來做檢查，這時自身疾病已經(jīng)進展。像這類患者，因為還有消化道的癥狀，我們甚至還要給他做腹部超聲之類的檢查。

實變期相當于臨床分期中相對來說稍微中晚期。這個病例的實變期可以看到的程度，其實患者很有可能來就醫(yī)時已經(jīng)是這種程度，只要一有癥狀，CT就已經(jīng)是這種大片實變，并不像2003年非典時期我們所說的「雙肺彌漫性的磨玻璃密度影」，這次新冠肺炎表現(xiàn)的實變多種多樣，比如這個患者一來檢查，就可見大片實變，里面有后壁的空氣支氣管征的表現(xiàn)，胸膜下有一塊也是病變，胸膜連帶增厚。指南中以及影像界的同仁都認為，CT影像中很少患者出現(xiàn)胸腔積液，其實該提法有失妥當。在重癥患者中，有時候胸腔積液、胸膜增厚是首發(fā)的影像表現(xiàn)，反而其他的表現(xiàn)后發(fā)生，而且一旦出現(xiàn)胸膜受累或胸腔積液、預示著病情較重。這是我們在臨床中看到的經(jīng)驗之一。

講這幾期變化是有利于一線大夫治療的，比如復查CT，我們可以通過變化告訴患者以前他的治療是有效的，CT可以看到前一次的樣子，治療后變成現(xiàn)在的樣子。比如上圖的肺炎消散期，前后對比雖然范圍增大了，但可以看到實質性的病變都吸收了，僅留一些增粗的血管和小片的纖維灶。這證明治療是有效的，可以延續(xù)、調整、修正治療方案。

問：我們是如何進行病情（療效）評估的？

CT影像在病情評估中扮演的角色更加重要?？赡芤徊糠趾粑绲耐收J為病原學的檢查能確定是新冠肺炎。但它不能給出新冠肺炎的肺部損害是輕度還是中等，還是重癥、危重癥？這個答案就靠我們CT觀察了。

上圖可見，1月9日時，這個病例有一大片的磨玻璃密度影，很典型。2天后范圍增大，且又有新發(fā)的病變，胸膜受累。盡管都說這次的新冠肺炎少有胸腔積液，但我們再看右邊第3張CT，時隔5天，患者已進展為雙肺彌漫性病變，雙側出現(xiàn)胸腔積液。這不是個好征兆。我們在觀察過程中發(fā)現(xiàn)，患者的肺部病變進展很快，出現(xiàn)胸腔積液其預后往往不好，給治療帶來很大的困難，會向危重癥進展。所以，觀察CT，如出現(xiàn)胸腔積液，就是向危重癥進展的一個比較敏感的指標。

問：CT在湖北新冠肺炎「戰(zhàn)疫」中發(fā)揮了哪些作用？

談這個話題主要因為我是湖北的影像科醫(yī)生，所以就談談CT在湖北這次阻擊新冠肺炎所發(fā)揮的作用，因為我們現(xiàn)在的主戰(zhàn)場就在湖北，全國都來支援湖北。

湖北此次新冠肺炎的影像學呈現(xiàn)出它的三點作用。第一點正是我提出前面所講的那些呼吁和倡議的原因。第一點的作用是把大存量的疑似病例按照臨床確診收治入院治療，這樣既保護了患者本人，也避免了患者作為傳染源傳播給家庭和社會。因為當時處于家庭留觀狀態(tài)，我在提出這項呼吁時，已有家庭聚集性感染病例，甚至有逐漸蔓延的趨勢。

這個病例屬于高危暴露人群，她是典型的核酸陰性、無癥狀患者，但CT上呈現(xiàn)陽性表現(xiàn)。醫(yī)務人員、媒體記者、志愿者等這些人群都可看作高危暴露人群，應當做排查。這位女性很年輕，平時無任何病變。1月21日影像學檢查可見一小團病灶，里面有一只增粗的、穿行其中的血管。1月25日復查無太大變化，期間她自行隔離，接受治療。目前還在做進一步的排查。

這個病例在華南海鮮城附近居住，發(fā)現(xiàn)較早，核酸檢測為陰性。這個病例很有戲劇性，這就是為什么我們會提出以CT為標準。該病例幾乎囊括了診斷、住院治療、出院后復陽。近期CT還沒有復查。僅從這幾次CT分析，1月8日的CT可見一些部位的病變，但不典型，按SARS的經(jīng)驗不應該是新冠肺炎，但他確實是新冠肺炎?？梢婇g質和肺泡受累，甚至多條支氣管壁增厚、擴張，可見血管的改變。1月8日武漢市的病例還沒那么多，所以他很幸運地直接入院治療。當時沒有做核酸檢測，一線醫(yī)生直接給按照新冠肺炎治療，考慮到他比較年輕，怕他產(chǎn)生炎癥風暴，據(jù)說當時還用了激素。1月9日的CT病變相對進一步加重，密度更實，意味著肺泡里的滲出液體增多，周圍出現(xiàn)磨玻璃密度影。治療到1月14日，大部分吸收了。我們說在超早期如果出現(xiàn)磨玻璃密度影，要看肺部炎癥在逐漸吸收的時候是不是也出現(xiàn)？因為磨玻璃密度影就是少量滲出的改變，大部分都吸收了剩下少量的，自然就是磨玻璃密度影。所以我們呼吸界的同仁沒必要去糾結磨玻璃密度影這一個詞匯，而是要動態(tài)地觀察到底影像反映到病理上，去分析應該是一個什么病變。

這個病例1月14日的CT就可見大部分肺部炎癥已經(jīng)吸收了，剩下少量實變的結節(jié)。當時他的情況符合第四版診療方案里的出院標準，所以他1月15日就出院了。出院當時醫(yī)院還沒有做核酸檢測，他就在家里自行隔離。1月26日復查，這時的病變出現(xiàn)了變化，雙肺下葉的炎癥幾乎大部分都吸收了。當時他很放心地回家了。

再看一下他后續(xù)的情況。1月31日復查，病變的密度稍微有增高，原有的部位又出現(xiàn)一些密度增高，但這時他完全沒有癥狀，所以他繼續(xù)在家中自行隔離。1月28日他的核酸檢測排上隊了，檢測結果為陰性?？傻搅?月5日復查，發(fā)現(xiàn)一個位置較31日的CT密度很模糊地有所增高，沒有引起足夠的重視，他繼續(xù)回家自行隔離。2月10日復查，他做了一個核酸檢測，發(fā)現(xiàn)是陽性。又做了CT，發(fā)現(xiàn)有一塊確實周圍密度增高，且兩個血管斷面明顯增厚，一些部位有一定的改變，他又被送到隔離病房治療。到現(xiàn)在為止，據(jù)說中間出現(xiàn)了兩次轉陰，接著又復陽，最新的復查CT還在跟進，補充說明一下，3.6核酸檢測為陰性、抗體檢測IgM和Ig G，3.8復查核酸又轉為陽性（此時CT影像還殘留一小片磨玻璃密度影 ）、抗體檢測也為陽性。

從這個病例的幾次CT，反映了患者新冠肺炎的整個治療過程，包括核酸由陰性轉陽性、陽性又轉陰性、直至產(chǎn)生抗體后轉陰又復陽的多次反復、這樣大大拉長了的患病及治療時間窗，跟進CT時都發(fā)現(xiàn)了方方面面的線索。所以，即使是核酸陰性，也不應該放過影像學證據(jù)。在湖北省的疫情大背景下，CT影像學可以起到一定程度的篩查和臨床確診的作用。

由此可見，CT影像、包括CT的肺部影像在全國都適應，炎癥的分期、病情的評估、危險的分層，以及肺部病變的動態(tài)監(jiān)測、療效評估，包括出院的隨訪，這都是通用的。

這個病例是高風險暴露的人群。其實她在1月份就做了兩次CT，沒有任何問題。2月5日復查CT，當時她有腹瀉癥狀，無呼吸道癥狀。這次CT發(fā)現(xiàn)有病變，但不敢確定。于是做核酸檢測，結果為陽性。CT可見很小的病變。其實核酸為陰性的患者有時候CT上可以看到大塊病變，甚至是雙肺彌漫性病變。這也給我們帶來一個啟示：不要過度依賴于病原學檢測，或者不要等待?；颊呖赡苄枰啻巍⒍帱c的采集樣本，可以取糞便樣本，也可以取呼吸道樣本。比如這個患者，她是以腹瀉為癥狀的，就應該取糞便樣本，而不只是依賴于咽拭子樣本。這也是我們分享的經(jīng)驗之一。

2月9日，患者的CT加重，但她還是普通隔離病房治療。CT可見出現(xiàn)了新的病灶。2月12日的CT顯示病情突然加重，雙側出現(xiàn)以右側為主的胸腔積液，雙肺病變比以前范圍增大。患者出現(xiàn)呼吸困難、乏力癥狀。一度喪失意識，進入ICU治療后很快上了呼吸機。治療過程中用了比較特殊的方法，據(jù)說還用到干細胞或康復者的血漿。進入ICU期間給患者拍了床旁胸片，可見病變嚴重。這個過程中可以發(fā)現(xiàn)，患者的病情總是在反復。2月14日比較重，2月15日肺又變得清亮了，2月17日又比15日重，這就是此次新冠肺炎的特點，反反復復。所以，這也是給我們臨床認知、診斷、治療帶來的困難。

2月20日的床旁胸片，又出現(xiàn)反復加重。2月21日，又好一點。這時我們要問為什么？其實在這期間，我們重癥醫(yī)學科的老師們一直在調整她的治療方案，可能多種方案都上過，發(fā)現(xiàn)不管用就立即換另外的方案，所以才出現(xiàn)影像學上這么多的變化。從圖中也可以看到幾乎都是這種情況。

患者3月1日復查核酸為陰性，轉普通病房前再次復查CT，可見消散期（恢復期）的改變。從CT影像學反映了這次新冠肺炎具有臨床癥狀表現(xiàn)多樣、影像學不同階段呈現(xiàn)不同多樣性的改變。不同年齡、不同性別、不同人群、有無基礎疾病，呈現(xiàn)的影像學改變都不一樣。在治療過程中患者病情幾經(jīng)反復，給臨床認知帶來極大困難，給治療帶來極大挑戰(zhàn)。

現(xiàn)在很多人認為核酸陰性可以用CT來檢查，但核酸陽性是否都是新冠肺炎？在湖北省有這樣的患者，比如肺部的炎癥一定是以CT作為主要依據(jù)，新冠病毒感染一定是核酸的病原學檢查。我們再看以下CT：

這個病例的患者發(fā)熱剛一天就來醫(yī)院做了CT，肺部沒有炎癥，但PCR核酸檢測為陽性。患者自行回家隔離。1月16日復查CT，出現(xiàn)病灶，進入醫(yī)院治療。大家可能會問，她后續(xù)的情況為什么我不提供？這也是診治過程中的一個特點。這個病人在1月16日治療之后還沒來得及復查CT，就已經(jīng)被轉到其他定點醫(yī)院了。而我們醫(yī)院作為定點醫(yī)院的歷史任務當時已經(jīng)結束，需要騰出病房做全面消殺。過了一段時間我們醫(yī)院又重新作為重癥的收治醫(yī)院，開始從其他醫(yī)院轉來一批患者，而其他醫(yī)院的資料也不完整。所以目前我手里就只有這些資料，沒辦法給大家作全面的解讀。但是，這兩個概念要區(qū)別出來，有新冠狀病毒感染的人不一定有肺炎，但有肺炎的人未必完全是新冠病毒感染。

問：為什么作為影像科大夫當時必須要站出來呼吁呼吸界同仁「強烈推薦CT影像學作為重點疫區(qū)新冠肺炎的排查為主要依據(jù)」？

在當時，呼吸界的同仁確實對我的呼吁不太理解。影像科的大夫看片子的主要目的就是提示有無肺部病變，為什么會有這樣的呼吁？我想再強調一遍，它有其特殊的時代背景，這些背景我想在跟大家匯報一下：

這是我統(tǒng)計的從2月1日到2月3日湖北省確診病例的情況。大家當時或許有所感覺，認為確診的病例為什么這么少？因為有大量的右下方框起來的紅色字的這些患者存在。這類患者有的是核酸檢測陰性、肺部CT呈現(xiàn)一定程度損害的，輕重不一，也有特別重的。但按照當時第四版診療方案，他們不符合入院治療的標準，并且當時定點醫(yī)院的床位非常少，甚至我們會診的一些患者已經(jīng)呈現(xiàn)「白肺」，但PCR核酸檢測為陰性，同樣無法收治入院。這部分患者在家庭、社區(qū)自行隔離留觀，但同時他們可能在家附近的社區(qū)醫(yī)院門診打點滴，進行輸液治療。而無論他們在社區(qū)門診也好，還是在家庭自行隔離治療也罷，當時醫(yī)護人員的防護物資不足，甚至這些患者戴的口罩根本不符合要求，所以這部分患者傳染他人的風險很高，也容易出現(xiàn)家庭聚集性的發(fā)病。我們在接診過程中意識到這些問題，所以我提出了呼吁。當時提出的標紅的這些數(shù)字也是有依據(jù)的，并且國家衛(wèi)建委當天公布的醫(yī)學留觀數(shù)據(jù)為11萬，這個數(shù)據(jù)是符合的。

我于2月3日提出倡議，2月4日晚上就被納入了指南，2月5日早上公布。但公布以后，湖北省并沒有同期實施，而是相對滯后了一周（為什么會之后一周呢？因為當時還不具備實施的基本條件，在這一周內在建設方艙醫(yī)院、增加收治醫(yī)院、增設隔離點、征用酒店、賓館及學校，完善各種防控措施），條件成熟7天之后才開始實施。實施當天（2月11日）疑似病例是16687例。這部分疑似病例是從哪來的呢？他們做了核酸檢測是陰性的，CT表現(xiàn)是有損害的，這部分人急待住院的，但按照第四版指南標準又不能夠住院。

再看看實施后過程中的數(shù)字跟實施以前的數(shù)字符不符合，發(fā)現(xiàn)后來數(shù)字不符合以前增長規(guī)律。實施后的的第一天，臨床診斷病例就把CT影像學作為依據(jù)，就有13332例，隨后有3000多、1000多、800多。我按照最低系數(shù)40%多來估算，一下就超過2萬例的核酸陰性、肺部有損害的患者納入醫(yī)院治療。

這部分患者被納入醫(yī)院治療后，第一，保證了患者的生命健康；第二，避免了他們在社會上游離，在家庭中傳播，從某種意義上也遏制了疫情的進展。正是有了這項措施的實施，才迎來目前的良好形勢。

問：倡議提出之前面臨的困境，以及提出后履行和措施終止這段時間，湖北省發(fā)生了什么？

2月4日凌晨，湖北省武漢市做了大規(guī)模的隔離，當時還要求社區(qū)統(tǒng)計，各方面都在采取行動。2月4日提出集中收治四類人員，控制傳染源。2月3日到2月10日期間，方艙醫(yī)院設立隔離點，同時增加重癥收治醫(yī)院。隨之而來的第五版診療方案指南中將CT影像學的表現(xiàn)列入了湖北省的診斷標準。但為什么在全國范圍它又不適用呢？因為全國的病例是散發(fā)的，可以有充分的時間對患者診斷，進行病原學檢測，可優(yōu)先直接隔離治療。所以只適用于湖北省為重點地區(qū)。

2月19日的指南又做了修正。為什么要修正呢？湖北省的第五版指南做了修正，把它納入到全國范圍。有人質疑為什么又回到原點了？所以看這兩版指南的對比，也給大家一個定心丸。

第一，湖北省的病例，存量已經(jīng)得到了控制；第二，對疑似病例的臨床確診，是用CT影像學來確診的。都是不能入院的存量疑似病例。第五版指南規(guī)定疑似病例應單人單間隔離治療。第六版指南保留了該提法。所以，這時湖北省就沒必要和全國不一致了，因為已經(jīng)把存量解決了，使得這批存量患者都能住院。

湖北省的統(tǒng)計數(shù)據(jù)從哪來的呢？社區(qū)、醫(yī)院，這些數(shù)據(jù)每一個人員統(tǒng)計的標準不同，所以給統(tǒng)計人員增加了工作量。這時他們取消這個標準，是因為當存量解決以后，新增的疑似病例又按照單人單間隔離治療，就已沒必要另立標準了，這樣會給統(tǒng)計人員增加很多工作負荷，不利于疫情的控制。所以又改回了原來的標準，保留了疑似病例單人單間治療。實際上這時就不叫回到原點了，而是我們的非常措施完成了它的歷史任務。

問：能否對此次新冠肺炎疫情中CT發(fā)揮的作用進行總結？

總而言之，CT在不同的階段起著不同的作用，它隨著疫情的發(fā)展和防控措施的升級變化，以及診療手段的提高，都在不斷變化，它所承擔的任務也不一樣。CT在這個階段的任務完成以后，綜合了整體防控形式以后，是認知方面的一種螺旋式的上升。它不是回到了原點，而是更進一步促進了防控體系的完善，這就是CT的作用。此外，CT影像學還承載著與其他疾病一樣的肺部病變的分期，病情的評估和療效的評估。比如入院、入艙的標準，肺部的病變狀態(tài)是早期還是輕癥？是進入方艙醫(yī)院還是進入醫(yī)院？也需要依賴CT來進行綜合判斷。入院以后，進入一般隔離病房還是重癥病房？標準也由CT來提供依據(jù)。而出院、出艙的依據(jù)也有CT貢獻的依據(jù)。包括CT還要承擔一部分出院患者的隨訪。但是，任何脫離了此次新冠肺炎疫情發(fā)展階段的認識，都是孤立的、片面的和不客觀的，一定要在發(fā)展的階段，地點、時間上來看，才是正確的。我們重點疫區(qū)的醫(yī)務人員，在對指南的解讀方面，也不要孤立、僵化的看待指南，更不要盲目地質疑指南，一定要根據(jù)自己的臨床的體驗、感悟，結合實際情況、結合指南來治療。比如我們醫(yī)院也不是完全按照指南來的，有些治療是突破指南的，反而起到了危重癥搶救的很好的作用。

答疑與討論

王一民：感謝張教授這么詳細的介紹。我想個人問您一些關于專業(yè)的問題，尤其是未來解決的科學的問題。我想問問您現(xiàn)階段整理的資料，包括您的同行的資料，能不能告訴我們哪些病人會加重？何時會加重？何種影像的表現(xiàn)會加重？這樣的科學問題，現(xiàn)有的資料能夠回答嗎？

張笑春：在一定程度上可以給一定的解答。關于何人，是兩個極端，比如身強力壯的年輕人，首發(fā)癥狀或者首發(fā)的CT表現(xiàn)比較重的，剛才我也介紹到了，就是那種實變的，有加重的風險。比如老年人，有基礎性疾病的，發(fā)展成危重癥的風險也比較大。關于何時，時間上基本上比如說從發(fā)現(xiàn)到發(fā)展，一般在3-7天比較容易進展加重。關于何種程度，有可能首發(fā)的時候是在肺內的前幾次CT都沒有任何改變，再來復查時出現(xiàn)一點點改變，就像前面介紹的一個病例，在第5天時突然加重。影像上的改變說明了會迅速出現(xiàn)發(fā)展。這類病人的程度其實就跟他自身的情況不同而不同，每個病人都會有或許不同的結果。比如剛才那個年輕人的病例，他實際上抵抗力很強，免疫力還不錯，相對年輕，沒有基礎疾病，肺部病變還不是很重，在很輕的時候就突然加重。但是老年人反而病變是很慢地逐漸加重。我們在獲得這些經(jīng)驗的時候也進行了分類統(tǒng)計，把老年人和年輕人，甚至男性和女性都做了分析。在這些人群中男性更容易加重，也以男性居多。包括死亡病例中，男性也居多的。

王一民：我們其實在想這樣的一個問題，影像當中您看到的這樣的現(xiàn)象，往往其實是來自于病理的這樣的一個現(xiàn)象，而病理的發(fā)展會跟病人的某些疾病的狀態(tài)會有關系。我們臨床上看到的病人的現(xiàn)象，從早期發(fā)現(xiàn)到加重，往往這次看到的都是呼吸窘迫綜合癥，ARds的表現(xiàn)，對應的病理的表現(xiàn)，前一段時間我們也看到了很多，包括彌漫性肺損傷，透明膜的形成這樣的情況，是不是影像學也能夠在早期發(fā)現(xiàn)這些跡象？比如說影像學，我們知道其實ARds影像學是作為一個排除診斷的，我們排除了肺水腫，排除了其他情況，排除了感染，我們才定義ARds。這種情況下，影像是不是也能給我們看到一些征象？告訴我們是不是這個病人已經(jīng)特別重了？比方說兩側對稱的、兩下肺的實變，是不是代表這個病人特別重了？或者像您說的早期胸膜已經(jīng)受累了，胸腔積液都出現(xiàn)了，是不是特別重？

張笑春：確實影像上可能不能給出準確的病理的這種改變。但是我們影像學有好多征象可以供臨床一線的同行參考。比如說這次的新冠肺炎疾病，從一個人的發(fā)病，他可能不是一下子就全肺受累，先是雙肺下葉受累，而且以胸膜下開始，隨著時間進展，他可能逐漸是中葉、上葉的受累，而且向中間蔓延，由原來的磨玻璃影，肺泡的小小滲出，少量的滲出，最后變成實變，也可能下肺逐漸變?yōu)閷嵶?，而中葉和上葉又是磨玻璃密度影。這種發(fā)展是不均勻的。一般我們影像上看到的雙肺下葉有實變，中葉和上葉又有新發(fā)的、新的滲出性病變、磨玻璃密度影。這種情況下，我們就可以告訴臨床一線治療的大夫，這個患者有可能向危重癥發(fā)展，而且他的病情處于一種相對的中晚期的嚴重階段。在我們的影像描述中，甚至在診斷中，有經(jīng)驗的醫(yī)生都會寫上一兩句。

王一民：其實我們的各位網(wǎng)友其實能看到，在我們的診療方案當中，曾經(jīng)對于重癥的描述，有過這樣一次關于影像的描述，說「比上一次影像加重超過50%」，但這個50%只是一個面積上的概念。今天我相信大家聽完張教授的介紹，對形態(tài)上的變化應該也有所認識。這不僅僅是一個面積上的擴散的范圍的50%，其實在很多形態(tài)上應該也是一個提示的作用。我還想問一個問題，我們絕大多數(shù)的呼吸界的同仁，他可能并沒有去武漢，他還是在我們自己的這樣一個地區(qū)，不是在湖北。從您和其他我們的一些專家的交流當中，湖北和非湖北的影像學，能夠看出來差別嗎？地域的差別能夠在影響學上反映出差異嗎？

張笑春：我個人覺得可能有一定差異，因為湖北以外的都屬于輸入性病例，病例相對少，看到的大部分患者，或者他和確診患者一接觸，他馬上就警覺了，而且他可獲得的醫(yī)療資源也比較充足，他立即就到醫(yī)療機構去就做核酸，做CT，就診基本處于早期甚至是超早期就納入到醫(yī)療的診療范圍內了?？赡芎笔∫酝獾挠跋駥W表現(xiàn)大部分局限于比較輕的磨玻璃密度影。而我們湖北省以內的患者數(shù)量多，不是所有人都能夠獲得及時的救治。他可能沒有癥狀就沒有意識，他還怕到醫(yī)院，到咱們社區(qū)的隔離點，他自己被感染了。所以他有時候沒有癥狀，或者是癥狀比較輕，不是呼吸道癥狀，在社區(qū)隔離點都要測體溫，而很多人都不發(fā)燒，也有很多人沒有任何呼吸道的癥狀，甚至有人全身都沒事，那他為什么要到醫(yī)院呢？所以有的人到湖北省醫(yī)療機構就診的時候，排查的時候就比較晚了，肺部已經(jīng)出現(xiàn)了很嚴重的病變。這就是湖北省疫區(qū)影像上的多樣性呈現(xiàn)。而湖北省以外，因為排查得比較早，有一個算一個，都解決了，反而出現(xiàn)了比較整齊劃一的磨玻璃密度影，就是這方面有區(qū)別。我見到的湖北省以外的同行老師們報道的大部分都是這樣的。

王一民：對，其實我們現(xiàn)在看到的，包括在中華影像雜志上發(fā)表的統(tǒng)計數(shù)字，在可能我們更多地關注了時間上的變化，而空間上的變化，我希望我們的影像老師也多做一下這樣的對比，尤其湖北以內和湖北以外的影像學的對比，我覺得還是挺有意義的事情。還有一個問題，可能在您的幻燈當中沒有太多涉及，但是確實是我個人非常感興趣的，就是新冠肺炎如何和其他病毒性肺炎進行一下比較，就是鑒別診斷？尤其和其他病毒性肺炎比較。因為新冠肺炎和細菌性肺炎可能還好看一些，可能會有一些早期的實變等等。我自己也比較了一下我們過去一段時間的新冠肺炎，包括流感肺炎，還有我之前收治的一些包括腺病毒、包括呼吸道合胞病毒等等這樣的病毒的一些差異。說心里話我真的看不出來差異，但我僅能夠通過影像學來說，這也許是病毒性肺炎，但我真的分辨不出來哪個是流感？哪個是新冠？哪個是其他的？我相信可能我的問題會代表大家的一些聲音，您覺得以后我們做點什么工作能夠在鑒別方面做得更好一點？未來影像學會發(fā)揮更大的作用嗎？

張笑春：您提的問題特別好，也是我們努力的方向。最近我在搞幾個項目，也主要是基于這一點的，看我們影像學能不能從病原學的鑒別上，可能不那么十全十美，但是我們看看能不能做點工作。我們就做應用知識圖譜和人工智能技術，現(xiàn)在正在做新冠肺炎，還有當年的流感、SARS，把這些都揉合進來，甚至流行病學史，還有我們的臨床的表現(xiàn)，這一系列都納入到知識圖譜體系。然后把我們的影像數(shù)據(jù)、流行病學數(shù)據(jù)、病原學的數(shù)據(jù)一概納入以后，給出一個分析的結果，這樣我們在影像的終端，可能我們影像科的大夫在診斷這個病的時候，他的病人的數(shù)據(jù)一輸進去，這塊就提示假如是新冠肺炎，或者是傾向性SARS，或者是禽流感，現(xiàn)在我們正在做這件事。當然，目前為止用在上的臨床診斷的，還沒達到這種效果。

現(xiàn)在新冠肺炎有足夠的樣本量，但是當年的非典我們的數(shù)據(jù)是不全的，包括禽流感，這也給咱們國家的疾病防控提出了要求。這就是為什么呼吸界的老師和我們影像界的人都特別關注病理。實際上在2月3日前后，我們武漢市的專家就提出來盡快做尸體解剖，我們希望這樣的尸體哪怕當時不能做，甚至提出用大冰箱冷凍，但是又遇到另外一個問題，他們怕病毒越冷越增殖，又成了傳染源怎么辦？所以就是這種狀態(tài)。包括現(xiàn)在剛剛做了一兩例的尸解，都是不完整的。這一類死亡的患者不代表全部的。所以我認為解剖學一定要跟上，有一手資料才能夠提供給我們無論是影像也好，核酸也好，會更推進我們的方法，為一線治療提供更精準的依據(jù)。

王一民：在這個環(huán)節(jié)當中，我們能感受到其實各個學科各個專業(yè)的協(xié)作，包括對于病理的需要，包括臨床的支持。其實我們的各行各業(yè)都在這一次疫情當中努力發(fā)揮作用，甚至擴大發(fā)揮作用，真是很不容易的事。但我們很期待張教授團隊能夠去做更多的數(shù)據(jù)分析。因為我所在的曹彬教授的團隊一直關注病毒性肺炎，也一直關注流感，如果未來有希望能夠在需要流感的數(shù)據(jù)庫的話，我們是能夠一塊幫上忙的。

張笑春：我覺得這個本身就不是一個人的事，您的感觸是有各行各業(yè)來做這件事。其實我的感觸比您還深，因為什么？我是處在湖北省武漢市這個疫區(qū)焦點的交點，主戰(zhàn)場的主戰(zhàn)場，我自身的感受特別深。我個人認為這是一場全民參與的戰(zhàn)爭，各行各業(yè)都是一線。

王一民：我們還有最后一個問題，因為我們在最新的一版方案、指南當中增加了病理的判斷，在病理判斷當中不僅僅會關注肺臟的病理，還關注了其他器官的病理。您剛才也給我們展示了一點點，其他器官的影像學在這一次新冠肺炎當中，是不是也有一些影像學的特點能夠給我們提供的？其他器官的影像改變到底是什么樣的？比如說病理，這次我們看到在描述當中，肝臟的病理主要是提示水腫、充血，肝臟脈管區(qū)的擴張，膽囊的增大，腦部會有腦水腫，是不是相應器官的影像學也有相應的變化？

張笑春：確實如此，但是這次湖北省我個人也覺得很遺憾。在2月4日我提出這個想法以后，其實我們的醫(yī)學專家相繼也有這樣的認識。我記得我的幾位同仁到我這里查完肺部CT，他們就說自己沒問題，就放心了。我說這不一定，因為這個病毒有可能具有多器官侵害的傾向。為什么這樣講？因為我們的臨床癥狀的表現(xiàn)這次不像非典那樣整齊劃一。其實我父母這次也遭遇了新冠肺炎，我的父親表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心，他也不發(fā)燒，35度多，一直持續(xù)。按理說他的表現(xiàn)是不符合新冠肺炎的常規(guī)認識。而我母親的表現(xiàn)像神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，她是全身麻，當時想肯定是頸椎病、腰椎病這些發(fā)作了，全身發(fā)麻、收緊，用老百姓的話說就是緊巴巴的，出點汗就松快了，這些就是他們的表現(xiàn)。當時我要求醫(yī)院開磁共振來做頭部的CT掃描，但是開磁共振院控感染的風險太大了，又做得慢。所以目前武漢市其他器官的這種影像學非常少，但也有，比如說腹部CT有時候我們也做一兩例，其中有一例是是以暴發(fā)性胰腺炎為表現(xiàn)，肺部有病才來的，但是他死亡的原因不是因為肺部病變。我認為他就是腹部器官受累死的，因為他沒有糖尿病的病史，很年輕的一個人，沒有病史，健健康康的，在疾病之初就是肺部比較輕的炎癥，但他查出了頑固性的高血糖，我是查病歷的過程中發(fā)現(xiàn)他在用胰島素，我就給這個患者打電話，當時他還不在重癥病區(qū)，我問他有糖尿病嗎？他說沒有。我又問他家族中有糖尿病嗎？也沒有。我說你平時查過沒有？他是個公務員，每年都做體檢。他說沒有，他的血糖一直很正常。當然這也不排除應激性血糖增高的可能，也可能是新冠肺炎后胰腺受累。所以在給他復查CT的過程中就做了胰腺的腹部CT，卻是發(fā)現(xiàn)有胰腺受累的表現(xiàn)。

在我們重癥醫(yī)學科有很多神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)癥狀的新冠肺炎患者，一有癥狀他們就先到了神經(jīng)內科去就診。在神經(jīng)內科就診的過程中傳染了我們好幾個醫(yī)護人員，這幾個醫(yī)護人員病倒了，才給他做核酸，最后才發(fā)現(xiàn)他是毒源。但即便到這個時候，他本人都還沒有任何呼吸道的癥狀，而且肺部的表現(xiàn)很輕。他在神內就診有腦部水腫、顱高壓等表現(xiàn)，但是影像資料比較少。

王一民：謝謝張教授。但是盡管如此，我們依然還是慶幸我們還有最后一道防線，就是我們的病理解剖。通過今天與張教授深度地去聊CT影像學在此次新冠肺炎中發(fā)揮的作用，也感受到我們各行各業(yè)的責任越來越重，不光我們要會看病，會看片子，還要結合社會變化去看片子。也期待將來我們會有更大量的一個資源庫來幫助分析判斷。

專家介紹

張笑春

武漢大學中南醫(yī)院，三級教授、主任醫(yī)師，副主任；學術任職：中國性病艾滋病防治協(xié)會（感染影像）常務委員，中國心臟影像學會委員，湖北省醫(yī)學會感染影像分會副主任委員，湖北省臨床腫瘤學會第一屆血液腫瘤專家委員會常務委員，湖北省醫(yī)學會放射學分會第九屆委員會委員。研究方向：擅長心臟、大血管及呼吸系統(tǒng)疾病診斷與鑒別診斷，重大疾病及傳染性/感染性疾病的影像學基礎與臨床。

感謝賽諾菲巴斯德對本次直播的大力支持！