張伯禮教授治療不寐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

蔡慧姿^1,2, 江豐²     

摘要: 張伯禮教授臨證數(shù)十載，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，常強(qiáng)調(diào)運(yùn)用中醫(yī)思維辨證論治。作者師從張伯禮教授學(xué)習(xí)，對張老師治療不寐的臨證辨治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，即為滋陰降火，陽中求陰，交通陰陽，調(diào)心安神；溫脾補(bǔ)腎，疏肝健脾，化源充沛，養(yǎng)血安神；潛降肝火，利膽濕熱，通腑降濁，除煩安神；辛開苦降，斡旋樞機(jī)，調(diào)理脾胃，升清降濁；祛痰化濕，活血化瘀5種治療大法。

關(guān)鍵詞: 張伯禮    失眠    名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)    中醫(yī)治療    

Summary of professor ZHANG Boli's clinical experience in treating insomnia

CHUA Huizi^1,2, JIANG Feng²     

Abstract: Professor ZHANG Boli has been in clinical practice for decades and has rich clinical experience. He often emphasizes the use of syndrome differentiation and treatment using traditional Chinese medicine (TCM) approach. Under the mentorship of Professor ZHANG Boli and careful observation to the traits and reasoning of his prescription for insomnia, the author summarized Professor ZHANG's experience of using nourishing yin and descending heat, seeking yin in yang, communication of yin and yang, regulating mental stress and calming the mind; warming spleen and tonifying kidney, soothing liver and strengthening spleen, abundance of source, nourishing the blood and calming the mind; descending liver fire, cholagogic damp-heat, clearing the viscera and descending turbidity, eliminating restlessness and calming the mind; opening with acrid agents and descending with bitter agents, mediation of crux, regulating the spleen and stomach, ascending lucidity and descending turbidity; clearing phlegm and eliminating dampness, invigorating blood circulation and removing stasis in treating insomnia based on clinical differentiation of symptoms and signs.

Key words: ZHANG Boli    insomnia    famous physician's experience    TCM treatment    

簡介：張伯禮（1948-），男，中國工程院院士，教授、博士生導(dǎo)師，全國名中醫(yī)，天津中醫(yī)藥大學(xué)校長，中國中醫(yī)科學(xué)院名譽(yù)院長，中國工程院醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)部主任，第十一至十三屆全國人大代表，國家“重大新藥創(chuàng)制”專項(xiàng)技術(shù)副總師、國家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科帶頭人、教育部醫(yī)學(xué)教育專家委員會副主任委員、第十一屆藥典委員會副主任、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會副會長、中華中醫(yī)藥學(xué)會副會長、世界華人中醫(yī)醫(yī)師協(xié)會會長；從事心腦血管疾病防治和中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究40余載，承擔(dān)并完成了國家及省部級科研項(xiàng)目40多項(xiàng)，榮獲包括國家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)在內(nèi)的國家獎(jiǎng)7項(xiàng)，省部級科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)10項(xiàng)，國家教學(xué)成果一等獎(jiǎng)2項(xiàng)，授權(quán)專利20余項(xiàng)，發(fā)表論文400余篇，SCI收錄80余篇，主編專著20余部。自1991年起享受國務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼，曾獲何梁何利基金獎(jiǎng)、吳階平醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)、全國優(yōu)秀共產(chǎn)黨員、全國杰出專業(yè)技術(shù)人才、全國先進(jìn)工作者、全國優(yōu)秀科技工作者、國家級有突出貢獻(xiàn)中青年專家、國家科技計(jì)劃組織管理突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)、天津市科技重大成就獎(jiǎng)等榮譽(yù)稱號。

中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)辨證論治。張伯禮教授常告誡我們：“治病求本，本于陰陽，一定要辨清寒熱虛實(shí)。論治如軍隊(duì)打仗，切不可圍追堵截，堆藥成方。用藥處方如同排兵布陣，要君臣佐使明確，講究主輔次序，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)?！?sup>[1]在臨床上不寐患者大多有基礎(chǔ)疾病如心腦血管病、高血壓、胃病等，病情并不單純，可因久病引起陰虛陽浮、陽虛不能斂于陰，氣虛濕阻、清陽不升、濁陰不降、營衛(wèi)失調(diào)；或火、痰、瘀之邪阻擾而陰陽不得交通。筆者有幸?guī)煆膹埐Y教授學(xué)習(xí)，有心留意張教授治療不寐的處方思路和特點(diǎn)，細(xì)加揣摩，略陳管見。

1 不寐的臨證辨治經(jīng)驗(yàn) 1.1 滋陰降火，陽中求陰，交通陰陽，調(diào)心安神

《醫(yī)效秘傳·不得眠》：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也?！?sup>[2]可以看出陰虛是不寐的重要病機(jī)之一。此型患者臨床多以陰虛火旺為主，即陰液虧損，陰無以斂陽而陽氣浮越。癥狀多伴以頭脹、頭暈、耳鳴、雙眼干澀、口干、面色偏紅、心悸而難入眠、舌紅偏瘦，少苔或有裂紋，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。臨證張教授常選用生地、黃精、沙參、麥門冬等甘寒養(yǎng)陰之品，配黃連清降心火，知母滋陰清熱。對中老年患者，張老師也常用二至丸滋補(bǔ)肝腎，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿等辛溫補(bǔ)腎之品，取其陽中求陰、陰中求陽，達(dá)到交通陰陽之義。正如張景岳所說：“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！辈幻略诼约膊《嘤申幘澓?，心腎陰陽不相交，一唯呆補(bǔ)，并不如效，張老師在治療中尤擅用夏枯草配半夏，使其引陰陽相交而助安眠之妙。如《冷盧醫(yī)話》卷三引《醫(yī)學(xué)秘旨》云：“余嘗治一人患不睡，心腎兼補(bǔ)之藥遍嘗不效。診其脈，知為陰陽違和，二氣不交。以半夏3錢，夏枯草3錢，濃煎服之，即得安睡，再投補(bǔ)心等藥而愈。蓋半夏得陰而生，夏枯草得至陽而長，是陰陽配合之妙也?！?sup>[3]

1.2 溫脾補(bǔ)腎，疏肝健脾，化源充沛，養(yǎng)血安神

張老師重視溫補(bǔ)脾陽，在臨證中常選用黨參、茯苓、白術(shù)、干姜等溫運(yùn)脾陽之品以補(bǔ)腎陽^[4]，如黃元御所說：“木火之生長，全賴脾土之升”，“脾土不升，木火失生長之政，一陽淪陷，腎氣漸亡，則下寒而病陽虛。人知其木火之衰，而不知脾土之弱?！?sup>[5]同時(shí)，脾為血之生化之源，通過健脾補(bǔ)氣之黨參、茯苓、白術(shù)等可達(dá)到氣血雙補(bǔ)之功。由于不寐患者多因?yàn)樗卟患褜?dǎo)致情緒煩躁、神情渙散，多伴見煩躁易怒，脅肋脹痛，舌紅苔黃或邊有涎沫，脈弦，雙關(guān)尤甚，屬肝氣郁滯，肝脾不和，張老師常以小柴胡湯疏肝健脾為主，伍用夜交藤、柏子仁、合歡花，以疏肝養(yǎng)血、藏魂安神法治療不寐。夜交藤可養(yǎng)肝腎，安神催眠（《飲片新參》）與柏子仁“味甘而補(bǔ)，辛而能潤，其氣清香，能透心腎、益脾胃（《本草綱目》）”，共呈補(bǔ)腎健脾，養(yǎng)血安神之功。

1.3 潛降肝火，利膽濕熱，通腑降濁，除煩安神

陽盛陰傷，陰不制陽，陽浮于外而不寐者，多見于血壓偏高患者，癥狀多伴有口干口苦，面色潮紅，頭脹痛或脹暈，目赤耳鳴，煩躁易怒，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，此類屬肝火上亢型，張老師擅用龍膽瀉肝湯加減，治以潛降肝火，利膽濕熱為主。若頭痛明顯加川芎、白芷；頭脹加夏枯草、槐米；煩熱明顯選用梔子清心經(jīng)之熱直折熱勢，佐以珍珠母、生龍齒等咸涼、澀涼之品以除煩鎮(zhèn)靜安神；大便秘結(jié)者佐加大黃通腑降濁，使其清陽得升，濁陰得降，達(dá)到心腎相交而得眠。既使大便不干，也少用生軍以通腹氣泄?jié)釤帷?/p> 1.4 辛開苦降，斡旋樞機(jī)，調(diào)理脾胃，升清降濁

《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！?sup>[6]中焦脾胃在精液、水液代謝有著主導(dǎo)作用，脾升胃降調(diào)和則水液代謝正常，若清陽不升、濁陰不降，邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽不能入于陰所致不寐。張老師注重調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)升降，使陰陽各得其所，清陽升、濁陰降，神即安和，乃得臥。張老師喜用半夏配黃連調(diào)理中焦氣機(jī)升降。半夏辛溫開結(jié)、黃連苦寒瀉火，通過運(yùn)布中焦樞紐，得之脾升其清、胃降其濁，氣機(jī)得復(fù)則臥自安。若脾胃虛弱，推動(dòng)無力而中阻，癥多伴見有脘腹脹滿，食欲不振，時(shí)有胸悶或氣短乏力，大便不爽，偶干偶稀，舌胖有齒痕，苔白膩或厚膩，選用茯苓、白蔻仁、扁豆、砂仁等健脾以祛濕之藥。若濕濁尚輕，脘腹脹滿，舌苔微膩等，用藿香、佩蘭芳香化濁，醒脾開胃，佐以白豆蔻等諸藥辛香溫通，化濁散寒；濕邪較重者，癥狀多伴可見頭重目眩，納差，舌苔厚膩，常用蠶砂合萆薢以清化濕邪；若濕邪化熱而見苔黃膩，治以茵陳、蒼術(shù)、薏米仁清熱利濕；若痰熱擾心多伴見反酸燒心用左金丸，即黃連能苦降和胃、吳茱萸能散胃氣郁結(jié)而除痰濕，又以煅瓦楞子制酸。通常臨床多見脾虛濕重者，常以黨參、白術(shù)、茯苓等健脾祛濕藥與茵陳、蒼術(shù)、白蔻仁等利濕化濁藥配合使用。脾虛而見頭暈伴昏沉，加用葛根，即在《本草正義》記載葛根“能升發(fā)脾胃清陽之氣”，同時(shí)又可祛濕，善于用在脾虛濕盛者之清陽不升。

1.5 注重從痰濕瘀治之，以祛痰化濕，活血化瘀為主

不寐日久易有血瘀，多與痰濕互結(jié)，臨床上多見舌暗苔厚膩，脈弦澀或滑數(shù)等。張老師認(rèn)為“痰、瘀皆為陰邪，可同源互生”，發(fā)揚(yáng)張仲景“血不利則為水”之旨，提出“水不行亦可為瘀”，認(rèn)為水濕停聚可導(dǎo)致氣機(jī)受阻、血脈不行，漸成瘀滯，并總結(jié)提出“痰瘀互生，膠結(jié)為患，病重之源，鍥而治之”之說^[7]。張老師在見舌苔膩或黃膩，舌質(zhì)暗或暗紅瘀血之征，或患者伴有心腦血管疾病，在茵陳蒿、蒼術(shù)、萆薢、白蔻仁、薏苡仁等清利痰濕的基礎(chǔ)上，配合丹參、郁金，其二藥均有活血化瘀之功效。丹參在《滇南本草》里記載為治“驚悸不寐”之藥，即“補(bǔ)心定志，安神寧心”?！侗静輩R言》言郁金即能“清氣化痰”，又能“散瘀血”，為痰瘀互結(jié)之要藥。

2 驗(yàn)案舉隅 2.1 驗(yàn)案一

患者女性，65歲。初診，2018年9月3日，主訴：不寐，易醒30年余。現(xiàn)病史：患者30年前產(chǎn)后出現(xiàn)低血壓[平素血壓（BP）80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[，隨后出現(xiàn)寐欠安，入睡困難，易醒，伴有頭痛，時(shí)有嘔惡，汗出，未經(jīng)系統(tǒng)治療。自服舒樂安定后癥狀不著，現(xiàn)為進(jìn)一步診療，今日于張教授門診就診?，F(xiàn)癥：夜間入睡困難，易醒，只能睡3~4個(gè)小時(shí)，時(shí)伴頭沉重，惡心嘔吐，倦怠納差，四肢不溫，自汗而黏，尤以血壓偏低時(shí)諸癥明顯，舌淡暗苔膩，脈沉弦。處方：茵陳蒿20 g，蒼術(shù)15 g，白蔻仁15 g，半夏15 g，黃連15 g，葛根15 g，天麻20 g，丹參30 g，郁金15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，浮小麥30 g，杜仲15 g，桑寄生20 g，夜交藤30 g，合歡花15 g，柏子仁30 g，珍珠母30 g。10劑，每劑3煎，兩日1劑，分4次溫服。

2診：2018年10月25日復(fù)診，患者自訴寐轉(zhuǎn)佳，易入眠，近一周能易入眠四晚，可睡5~6 h，近期未出現(xiàn)頭痛，嘔吐，現(xiàn)已停服舒樂安定，四肢不溫減輕，納欠佳，二便調(diào)。舌淡暗苔白微膩，脈弦。平素血壓BP110/70 mmHg，當(dāng)日BP121/63 mmHg。處方：守上方加焦山楂15 g，青蒿15 g。續(xù)服10劑鞏固療效。

按語：患者老年女性，30年前產(chǎn)后出現(xiàn)低血壓、不寐，結(jié)合患者目前的臨證癥狀及舌脈，辨為痰濕困脾，兼有陰虛瘀血型，屬于虛實(shí)夾雜型。產(chǎn)后多氣血虧虛，患者未經(jīng)調(diào)理而脾虛生濕，凝為痰濕困阻中焦，導(dǎo)致清陽不升而血壓低、頭痛，濁陰不降而見惡心嘔吐。方中茵陳清熱利濕；蒼術(shù)、白蔻仁燥濕化痰以恢復(fù)中焦氣機(jī)升降。因脾虛無力推動(dòng)血液而成瘀，則見舌淡暗，脈弦澀。丹參、郁金活血化瘀，暢導(dǎo)氣血之運(yùn)行；而天麻為頭痛之要藥，李杲認(rèn)為天麻可治肝虛不足之風(fēng)熱頭痛。日久脾陽受損及腎，故見四肢不溫、乏力，即用葛根可以升發(fā)脾之陽氣、得以祛濕。陰分虧虛以二至丸滋補(bǔ)肝腎，佐以杜仲、桑寄生取其陽中求陰、陰中求陽；方中半夏配夏枯草得以陰陽相交，溝通心腎。心氣不足不能斂津而見冷汗淋漓，重用浮小麥以養(yǎng)心陰止虛汗。方用夜交藤、柏子仁、合歡花疏肝養(yǎng)血、養(yǎng)心安神；珍珠母來滋肝陰，清肝火以滋陰降浮火而臥安。

2.2 驗(yàn)案二

患者男性，47歲。初診，2019年4月28日，主訴：不寐伴焦慮7年?，F(xiàn)病史：患者7年前因用毒品（已戒）后出現(xiàn)寐欠安，胡思亂想，可徹夜不眠，伴有恐慌感，易焦慮，曾接受過中藥治療但未見明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進(jìn)一步中醫(yī)治療，于張教授門診就診?，F(xiàn)癥：下半身反復(fù)出冷虛汗，尤以夜間明顯，盜汗，可徹夜不眠，陽痿（早泄），易焦慮，伴有恐慌感，納欠佳，因胃脹而不思飲食，小便調(diào)，大便2日一行，質(zhì)干。舌暗紅偏瘦苔略黃微膩，脈左弦大，雙關(guān)弦滑，右關(guān)尤甚，尺沉弦細(xì)。既往史：慢性非萎縮性胃炎（2018年），右下肺小類結(jié)節(jié)灶，右肺少許慢性炎癥，腰椎間盤脫出；個(gè)人史：吸煙史（每日抽20支煙），飲酒（3~5天會飲6~7瓶啤酒）。處方：黨參15 g，麥門冬15 g，茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，半夏15 g，黃連15 g，薏苡仁20 g，丹參20 g，郁金15 g，杜仲15 g，柏子仁30 g，夜交藤30 g，合歡花15 g，女貞子20 g，旱蓮草20 g，浮小麥30 g，珍珠母30 g。10劑，每劑3煎，兩日1劑，分4次溫服。

2診：2019年6月6日復(fù)診，患者自訴寐轉(zhuǎn)佳，可睡3至4小時(shí)，但多夢，難入眠，現(xiàn)有頭暈，乏力，上半身麻木，仍有輕微盜汗，恐慌感，夜間下半身汗出多，納差，胃脹，偶呃逆，大便不成形，日一行，小便調(diào)。舌紅偏瘦苔中黃膩，脈弦。處方：守上方加桑枝30 g，土鱉蟲12 g，桑寄生20 g，老鸛草30 g，雞血藤15 g。續(xù)服10劑，隨后觀察。

按語：患者中年男性，7年前因吸毒，毒品易損傷脾胃功能、擾亂神志而導(dǎo)致不寐伴焦慮，結(jié)合患者目前的臨證癥狀及舌脈，辨證為中焦氣虛，濕邪困脾，兼陰陽不相交型?；颊哂捎谖緭p傷中焦脾胃，則濕邪困脾出現(xiàn)納差、胃脹等消化系統(tǒng)癥狀，方中用黨參、茯苓、蒼術(shù)、薏苡仁健脾益氣祛濕；半夏、黃連則以斡旋中焦，推動(dòng)中焦之氣。中焦樞紐不能運(yùn)轉(zhuǎn)則所生濕、瘀之邪，導(dǎo)致機(jī)體陰陽不相交，除了不得臥，也出現(xiàn)早泄、盜汗等精液外泄之證，即心陽不能交通于腎，腎陽虛而無以斂陰。丹參、郁金以活血祛瘀；女貞子、旱蓮草、杜仲、麥門冬以滋陰降火，陽中求陰，交通陰陽之法；柏子仁、夜交藤、合歡花、珍珠母以疏肝養(yǎng)血、除煩安神以緩解患者焦慮、煩躁之癥；重用浮小麥以養(yǎng)心陰止虛汗。由于2診患者出現(xiàn)上半身麻木，佐加桑枝引藥入上半身、又予雞血藤、老鸛草、土鱉蟲活血、破瘀通經(jīng)絡(luò)。

3 小結(jié)

不寐是臨床常見的病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、睡眠深度不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，總的睡眠時(shí)間減少，通常少于6 h，即妨礙人們正常生活、工作、學(xué)習(xí)和健康^[8]，并能加重或誘發(fā)心悸、胸痹、眩暈、頭痛、中風(fēng)病等病證。當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、慢性胃炎、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化癥、心力衰竭等大多伴有不寐的臨床表現(xiàn)。尤其在心血管疾病，因體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活^[9]，容易引發(fā)失眠。如超過70%的心衰患者伴有睡眠不良^[10]。西醫(yī)目前治療常用抗失眠藥物，主要為苯二氮卓類藥物如艾司唑侖，該類藥物具有起效快、耐受性較好等特點(diǎn)，但該類藥物都可形成依賴性，且停藥易反復(fù)，長期服用可引起醫(yī)源性疾病，也無法真正改善睡眠質(zhì)量^[11]。

中醫(yī)則從陰陽學(xué)說論述不寐，如《靈樞·口問》：“陽蹺、陰蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！?sup>[12]正常睡眠與陰陽消長的動(dòng)態(tài)平衡有關(guān)，即陽入于陰則眠、陰出入陽則醒?！鹅`樞·大惑論》：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”認(rèn)為衛(wèi)氣運(yùn)行不循常道，陽不入陰，營衛(wèi)失度，則可致不寐。人體陰陽失衡是病變發(fā)生的根本，陰和陽是對立制約、互根互用、消長平衡、相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。正常的睡眠是陰陽運(yùn)行平衡的結(jié)果，陰陽（氣血）失衡，不能互相交通與制約，將可導(dǎo)致不寐的發(fā)生。陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和造成不寐的原因可歸屬三類：1）陰液虧虛無以斂陽，陽浮于外。2）陽盛陰傷，陰不制陽，陽氣浮越于外。3）他邪所傷，即機(jī)體的濕痰瘀血等病理產(chǎn)物阻礙了“陰陽交通”的道路，則陰陽不交^[13-14]。張教授在不寐的治療大法里在“陰虛無以斂陽”者以滋陰降火，陽中求陰，達(dá)到陰陽相交；“陽盛陰傷，陰不制陽”者以潛降肝火，利膽濕熱，使其陽降而入陰；“他邪所傷，陰陽不交通”者以祛痰化濕，活血化瘀為主，又佐以辛開苦降，升清降濁，將痰、濕、瘀、濁等病理產(chǎn)物消之，使其陰陽交通。