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導(dǎo)師介紹 程明明，上海大學(xué)社會學(xué)院社會工作系副主任、副教授，博士生導(dǎo)師、安寧療護(hù)與醫(yī)務(wù)社工研究中心負(fù)責(zé)人，清華大學(xué)-美國加州大學(xué)伯克利分校心理系聯(lián)合培養(yǎng)博士，中國生命關(guān)懷協(xié)會臨終關(guān)懷社會工作專委會副主任委員兼秘書長，中國社工教育協(xié)會醫(yī)務(wù)社工專委會理事，中國心理衛(wèi)生協(xié)會團(tuán)體心理輔導(dǎo)與治療專委會委員，中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)務(wù)社工與志愿服務(wù)專委會委員，上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會安寧療護(hù)專委會委員，出版專著《積極意義與生命教育：理論、測量與實務(wù)》。 在我們傳統(tǒng)文化中，死亡是一個特別有忌諱的詞，平時我們敬而遠(yuǎn)之。弗洛伊德曾說過，人類有本能的死亡恐懼。雖然不情愿面對，害怕面對，但又必須去面對，這是人類最無奈的時刻。正如當(dāng)下的疫情中，我們感受到了無數(shù)次的這種無奈。因此，如何理性的看待死亡，如何識別身邊的死亡恐懼、又如何去克服它等議題，或許對于正處這種焦慮或是希望去幫助他人降低焦慮的志愿者來說十分有必要。 更為重要的是，通過在當(dāng)下這樣一個特殊時期對死亡的正面探討，也讓我們意識到并逐漸關(guān)注死亡這一特殊的話題，倡導(dǎo)將死亡教育、生命教育、安寧療護(hù)等相關(guān)議題納入全民教育中，這也是推動社會文明發(fā)展的一個不可或缺重要內(nèi)容。因此，今天的課程在某種程度上也是一堂死亡教育的課程。 我們通常所說的死亡，大概是生物學(xué)上的死亡。但我更認(rèn)同這位學(xué)者提出的人的三次死亡的觀點，人的一生要死去三次。 第一次生理性死亡，當(dāng)你的心跳停止，呼吸消逝，你在生物學(xué)上被宣告了死亡； 第二次社會性死亡，葬禮的舉行使你從人們關(guān)系網(wǎng)中消失，在社會層面宣告了死亡； 第三次世界層面死亡，這個世界上最后一個記得你的人把你忘記，于是你就真正地死去了。 古代儒家孔子提出“未知生焉知死”，主張對死亡采取存而不論、回避、擱置的策略，執(zhí)著于現(xiàn)實的生活，即活在當(dāng)下。德國哲學(xué)家馬丁·海德格提出向死而生，主張勇敢的面對死亡，積極的生活。宗教，如基督教、佛教，構(gòu)筑一個死后虛幻的天國，以期消解人們對死亡的恐懼，并有此獲得精神慰藉。那么當(dāng)死亡進(jìn)入到科學(xué)的視野中的時候，又發(fā)生了什么？通過這個表，我們可以看到，不同的學(xué)科有著不同的解釋。隨著科技的進(jìn)步，將有更多交叉學(xué)科致力于死亡以及提升死亡質(zhì)量的研究。 
不同的人，對于死亡有不同的看法或是態(tài)度，這會傳達(dá)給個體不同的情緒上的信號。我們要了解死亡帶來的恐懼，首先，我們先來看人們是從哪些方面來看待死亡的。有學(xué)者總結(jié)了人們對死亡的五種認(rèn)知方法。
我們對于死亡的這五種認(rèn)知形態(tài)是整個社會包括文化、歷史、宗教等對死亡認(rèn)知的縮影。這幾種形態(tài)有時候是部分重疊的，甚至在一個人身上能體現(xiàn)出幾種不同的認(rèn)知形態(tài)。請大家記住這5種對于死亡的認(rèn)知方式，因為后面我們會提到影響死亡焦慮的重要因素中，這是其中的首要一條，也為我們的臨床服務(wù)提供一個有效的識別要素。 首先我們先來看，什么是焦慮？焦慮是由緊張、不安、焦急、憂慮、恐懼、等感受交織而成的一種情感的狀態(tài)。死亡焦慮是由死亡引起（直接或間接）的一系列的情緒反應(yīng)，這些情緒反應(yīng)有：恐懼、威脅、不安、苦惱和其他相似的負(fù)性情緒反應(yīng)，同時還包括精神動力學(xué)意義上的焦慮，它是指不針對某一明確物體的彌散性恐懼。因為它沒有指向性，沒有目標(biāo)，但是他還是很恐懼、很焦慮，這在臨床上非常難以識別。 （尊重授課老師的決定，直播課程中的案例暫時不出文字稿，若希望了解具體案例，請看視頻回放） 從這四個案例中，我們可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)疫情來的時候，患者和疑似患者及其家屬、一線的醫(yī)護(hù)人員、與殯葬相關(guān)的工作人員，也可能有一線的社區(qū)、警察等工作人員等、還有普通的民眾都會產(chǎn)生死亡焦慮，我們每一個人都被死亡帶來的焦慮或多或少的影響著，盡管可能有時候我們未必能有覺察。那么，我們都在恐懼什么？焦慮什么？這些恐懼和焦慮到底是由什么引起的呢？一位德國的社會學(xué)家，在他的一本學(xué)術(shù)專著中說出了自己的心聲：他害怕的是被隔絕在醫(yī)院高墻內(nèi)、在無數(shù)醫(yī)療設(shè)備的包圍中、在沒有人情味的醫(yī)院規(guī)定下孤獨(dú)地死去。他恐懼的是孤獨(dú)。我想，也正是我們這次烈性傳染病的疫情中的最恐懼的部分了，在隔離病房中無法見到至親，這是一種怎樣的孤獨(dú)，臨終關(guān)懷的需求無法實現(xiàn)。死亡焦慮是一個多維度的概念。假設(shè)兩個人都說他們害怕死亡，但兩人恐懼的實際內(nèi)容可能會不同。這里，我向大家介紹兩個有關(guān)死亡焦慮的理論模型，通過這兩個模型，我們就能夠找到這兩個問題的答案。
這個模型提出了我們的焦慮來自于兩個交叉維度，一個維度是自身的死亡和重要他人的死亡，另一維度是死亡的過程和死亡的狀態(tài)。若放到一個平面上，就有四個面向。有一個針對1000人的調(diào)查研究，有65%的調(diào)查對象，他對依賴他人的痛苦感到高度焦慮，只有15%的人對死后身體的還有他自己的終極去向，感到同樣的焦慮。也就是說死亡的過程，而不是死亡的這件事，它會帶來更多的焦慮感。也就是我們的焦慮在很大程度上是焦慮死亡的一個過程。這位研究者依據(jù)這個模型提出了死亡焦慮的8個類型。
對照此次疫情，紅色標(biāo)出的是最可能出現(xiàn)的狀況，我們也應(yīng)特別留意的部分。后面這兩張是將這個八個類型更加具體化的描述。在此，我特別想提到的是那位護(hù)士的案例......（案例請見視頻回放）。從死亡焦慮的這八個方面我們可以看出，我們所恐懼的具體內(nèi)容取決于死者是誰。從臨死之人的角度看，他可能會對自己瀕臨死亡（或已經(jīng)死亡）的情況可能對他人產(chǎn)生的影響而感到焦慮，他也可能會擔(dān)憂別人會如何對待自己。從活著的人的角度來看，他可能會為親人的死亡所帶來的經(jīng)濟(jì)、情感和社會問題感到擔(dān)憂。第二模型是兩個學(xué)者發(fā)展的一個死亡焦慮的綜合模型，在這個模型里，死亡焦慮有三個直接決定的因素：過往的遺憾、將來的遺憾和死亡的意義。
1、過往的遺憾是指過往的經(jīng)歷中未曾實現(xiàn)的愿望，例如;有一位夫妻，丈夫一天早上上班離家前想親吻一下妻子，妻子拒絕了，當(dāng)天丈夫在上班途中遇到車禍死去了，對于這個未曾實現(xiàn)的吻，一直成為她“過往的遺憾”掛在嘴邊。2、未來的遺憾是指曾經(jīng)許下的諾言或是愿望，由于死亡的提前到來而無法再在未來中實現(xiàn)。3、死亡的意義，指的是個人如何定義和看待死亡和如何賦予它意義的，是積極的或消極的，有意義的或無意義的等等。這三個因素以一個復(fù)雜的方式與死亡凸顯（意識到死亡）相聯(lián)系，并受到應(yīng)對機(jī)制的調(diào)節(jié)，影響著個體自我和世界的信念。這就是說，死亡凸顯可以激活應(yīng)對過程，應(yīng)對機(jī)制包括生命回顧、生活規(guī)劃、文化認(rèn)同和自我超越。這種應(yīng)對機(jī)制會影響兩種信念，并通過它們對死亡焦慮的三個決定因素產(chǎn)生影響。理論在一定程度上，指導(dǎo)著我們的實踐，因此，對這部分的了解，也有利于我們開展后續(xù)的應(yīng)對和干預(yù)提供理論上的指導(dǎo)。比如，我們?nèi)绾胃玫膯討?yīng)對機(jī)制，我們?nèi)绾卧黾游覀冏陨淼男拍睿热缭鯓拥娜松攀怯幸饬x的和值得過的，這些對抵抗死亡焦慮具有重要意義。此外，在近10年的安寧療護(hù)的臨床服務(wù)中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)臨終患者在講述自己人生經(jīng)歷中，遺憾越少，死亡焦慮水平就會越低。此外，還有一些因素影響著死亡焦慮，比如性別、年齡，宗教等。無論對誰，每個都一樣懼怕死亡。對于有些人來說，這種恐懼不會直接出現(xiàn)，它喬裝打扮成心理疾病或是一種普遍的不如意感；有些人卻體驗到一種明顯的、能夠意識到的死亡焦慮；還有一些人陷入死亡恐懼，完全不能享受人生的歡樂和滿足。接下來，我們一起來看如何識別死亡焦慮。死亡焦慮有三種不同的表現(xiàn)方式，包括外顯的死亡焦慮、隱秘的死亡焦慮和沒有指向的焦慮（死亡焦慮）1、外顯的死亡焦慮，相對容易識別。不同的人死亡會引起不同的恐懼，這與我們前面分享的不同的死亡的認(rèn)知有著不同的死亡焦慮非常相近。2、隱秘的死亡焦慮，則來自于我們的無意識和夢。弗洛依德的冰山理論也可以拿來解釋它。死亡焦慮被壓抑到無意識中，我們常常無法體會到，夢給了焦慮一個通向意識的“康莊大道”。每個人都或多或少的做過與死亡相關(guān)的夢，有時候，我們會從這些與死亡有關(guān)的噩夢中驚醒，有時候，夢的故事情節(jié)特別清晰，甚至在未來的某個時候，你還能清晰的記起來你曾做過的那個恐怖的夢。我們的無意識和夢也在時刻提醒著我們——死亡無處不在。3、沒有指向的焦慮(通常是死亡焦慮)。死亡焦慮可以有其他的轉(zhuǎn)化形式，有些人的抑郁、焦慮的根源都是死亡焦慮。就像開篇我們提到的，死亡焦慮的定義中，有些焦慮不一定有明確的恐懼目標(biāo)。讓我們再回到當(dāng)下的疫情中，哪些時間能引發(fā)高度的死亡的焦慮？這些事件可能是自己身患重病、身邊親近的人過世、從事暴露在死亡面前的工作（醫(yī)護(hù)人員、殯儀相關(guān)工作人員、社區(qū)工作人員等）、基本安全感面臨難以抗拒的巨大威脅（疫情-自己或他人）。理論上講，焦慮的程度依次遞減，當(dāng)然，這些事件因人而異帶來的強(qiáng)度也有所不同，而且若有事件疊加，那焦慮程度可能更高。疫情之下，死亡焦慮呈現(xiàn)出了一些特點。包括：1、疫情下，死亡恐懼波及每個人，每個家庭。我們每個人都以自己的方式恐懼著死亡。2、死亡恐懼因人、因地、因時間而異。由于對于死亡不同的認(rèn)知方式、性別年齡等影響會有不同，因地是與疫情中心相距的距離，毫無疑問，疫情越嚴(yán)重的地區(qū)焦慮程度越高。因時間，是疫情發(fā)展的時間，當(dāng)我們看到每天2000-3000數(shù)量的確診病例，每天100-200例的死亡病例的數(shù)字時的焦慮感一定比現(xiàn)在每天200-300數(shù)量的確診病例相比，要高很多。3、死亡恐懼在一定程度上會被“放大”（無中生有）前面已經(jīng)講過了。4、死亡恐懼也會跟病毒一樣具有一定的“傳染性”。焦慮是情緒的一種，我們的情緒是能夠傳染和傳遞給周圍的人。所以死亡恐懼也不例外。因為時間原因，我們就不展開講了。其實現(xiàn)在學(xué)界有不少死亡焦慮的評估工具，這里我想介紹三個。第1個是單條目死亡量表，這個量表是一個學(xué)者在1996年開發(fā)的。其實就一個條目：I'm afraid of death，我害怕死亡。用李克特7點量表，也就是1-7。1表示非常不同意，7表示非常同意。得分是7意味著死亡焦慮水平最高。第2個量表死亡焦慮量表（T-DAS），有15個題目。它有專門的中文版的，已經(jīng)漢化了。其實最初量表開發(fā)的時候沒有維度，15個題目都在一個維度上。以后在應(yīng)用的時候，每一個國家會根據(jù)自己的文化分出不同的維度來。這15個題目的回答就是“是”或者“否”。分值在0-15之間，里面有幾個題目是反向計分的?？偟姆?jǐn)?shù)得下來，如果是15分，就說明死亡焦慮最高。在臨床上應(yīng)用非常廣泛。第3個量表是死亡恐懼量表，這個量表基于8個死亡的面向、類型發(fā)展而成的量表，一共是26個題目，6點量表，從1-6，1表示非常贊同，6表示非常不贊同。這三個量表到底怎么用？從臨床評估來看，問卷越簡單越好，所以看起來第一個問卷最好用，就一個題目，但問題是，我們的患者多數(shù)時候，不會直接告訴我們即便他害怕死亡。而且，我們也不能直接主動來問“你害怕死亡嗎?”這樣問，有可能會引起患者的恐懼或是憤怒。說白了，有點簡單粗暴。第二個問卷，15個題目看起來不多，作為問卷的條目比較適中。但原始問卷只有一個條目，在臨床使用時，我們必須要拿著這15個題目一個一個來問，就需要花費(fèi)不少時間。第三個問卷，這個問卷有26個條目，我覺得給患者做太多了。我覺得臨床評估10個題目之內(nèi)評完最好。但這26個條目對應(yīng)了8個維度，大家還記得之前提到的對于死亡焦慮的8個類型嗎，就是那個研究者針對那個理論來開發(fā)的。我覺得在使用的時候，我們需要記住這8個維度的名稱，而對應(yīng)的那26條目，需要內(nèi)化在心里，也就是要形成我們臨床助人者的知識結(jié)構(gòu)。臨床的評估我可以依據(jù)與對方的談話中，對照8個維度進(jìn)行一個大概粗略的評估。相當(dāng)于，這個問卷濃縮成8個條目了。我想這是當(dāng)下最為實用的一種評估方式。正如前面所講的，這場疫情，將死亡在我們面前曝光。我們?nèi)绾慰朔劳鰩淼慕箲]呢，亞隆說過，直面死亡會引發(fā)焦慮，卻也有可能極大地豐富你的整個人生。首先，我們先來看看，在面對死亡事件的時候，這種轉(zhuǎn)機(jī)是怎么來的。亞隆提出了一個概念，叫覺醒體驗。他認(rèn)為那些動人心魄的或難以平復(fù)的體驗才可以引發(fā)一個人的真正覺醒，把他們從日?，嵤轮欣鰜?，拉進(jìn)本真的存在之中。這就是“覺醒體驗”。我們整個人生中，能夠重大生活事件能夠引發(fā)這種覺醒體驗，這些事件包括（如圖）這些標(biāo)紅的字體，是我們疫情之下最可能引發(fā)覺醒體驗的事件。
我們來看一位武漢女孩素素在經(jīng)歷20天的從確診到康復(fù)中，在網(wǎng)絡(luò)中的留言。我們看到她曾寫下遺書，也看到了她在康復(fù)后對生命意義的重新定義。 有了覺醒體驗后，我們?nèi)绾蝸響?yīng)對恐懼和焦慮呢。或許覺醒本來就是一種應(yīng)對的方式。那除此之外，還有這幾種方法供大家參考。 
對于當(dāng)前疫情下的患者家屬以及一線的工作人員，我想特別給到一些緩沖焦慮的方法。 
最后，在準(zhǔn)備這一講的時候，我覺得針對這樣一個特殊的議題，疫情之后，我們需要反思的很多?！段鞑厣罆飞险f：我們是一個沒有死亡準(zhǔn)備的民族。關(guān)于死亡這堂課，嚴(yán)格來說，中國人是集體缺課的。我們不是主動恐懼死亡，而是集體采取逃避的態(tài)度。結(jié)果就是生命教育和死亡教育兩課的缺乏。此外，我們今天的課中我們了解了對于死亡恐懼最強(qiáng)烈的部分是對于自身死亡過程，我們更希望這個過程是有尊嚴(yán)的和有質(zhì)量的。然而，2015年的國際上一個對于80個國家的死亡質(zhì)量的評估中，中國位居71位。在提升死亡質(zhì)量的路上，我們還有很多要做的工作。 疫情之后，我們需要建立國家的死亡教育與生命教育體系，大力倡導(dǎo)安寧療護(hù)的理念，這不僅是國家治理的重要內(nèi)容，也是推動社會文明發(fā)展的重要指標(biāo)。最后，我想我們每個人都可以在這一點上為我們自己的將來做出更多努力！也歡迎大家加入到我的團(tuán)隊中，共同致力于安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展。 1.死亡焦慮是一種正常的情緒的反應(yīng)，每個人都會有。2.過度的死亡焦慮就會引發(fā)情緒認(rèn)知失調(diào)、生理紊亂等功能性的障礙。3.但是死亡焦慮可以通過認(rèn)知調(diào)節(jié)、情緒放松、脫敏訓(xùn)練，這些方法來降低的。4.作為一個助人者，為一個面臨死亡的人提供的最大幫助，莫過于你的純?nèi)辉趫?，向患者傳達(dá)你愿意給予他在場的幫助，無論他多么恐慌，都不會回避或拋棄他這種積極的態(tài)度。 書籍：《直視驕陽》《溫暖的消失》《最后的舞蹈》《死亡課》《存在主義心理治療》 視頻資料：遺愿清單，相約星期二，當(dāng)尼采哭泣，圣誕頌歌，耶魯大學(xué)的公開課-死亡哲學(xué)。 1、《當(dāng)尼采哭泣這本書》它是來呈現(xiàn)了死亡焦慮是如何穿過潛意識，通過夢來呈現(xiàn)出來的。他提出了活在當(dāng)下是最好應(yīng)對死亡焦慮的方式。 2、《活了一萬次的貓》這本書是給小朋友的，但是我覺得對于我們每個人來講都值得去看。這是一個關(guān)于生命死亡、哭泣和愛的故事。死了1萬次的貓，終于知道他可以好好的好好的死去了，為什么？因為他曾好好的活過、擁有了自己的一生。好好的活也是為了好好的死去。 3、《獾的禮物》這本書也是小朋友看的，但是也非常的感人。他講的是一個獾，他去世了，他的朋友們都很傷心。但是朋友們都通過獾給他們留下來的禮物、給他們的幫助，接受了歡的死亡。他還教會了我們，教會了這些小動物們，生命的意義是什么？是幫助他人。 4、《再見了，艾瑪奶奶》這本書是非常好的一臨終關(guān)懷或者安寧療護(hù)的一本教材，他用黑白的圖片的形式來闡釋的，死亡的瞬間是那么的平靜，充滿了愛。每個人都能感受到臨終的這種愛。他也讓我們看到了生命是有限的，我們每個人都會面對死亡，面對親人的離去，這其實是我們每個人都要去接受這樣的一個過程。 5、Death anxiety handbook A1：我覺得這是一個非常好的問題。它可以作為一個國家社科基金，或者是教育學(xué)的國家級的項目去申請。因為這個體系的建立，不僅僅說只是課程，它還包含了很多政策，還有相關(guān)的配套的師資的培訓(xùn)等等的。它不是一件聚焦在一個部分的事情，而是整個的一個一個龐大的體系。A2:我覺得這個問題特別好。因為我在上海市政府在2012年和14年兩年，然后全國第1次實施項目，安寧療護(hù)作為其中的一個實施項目被推動。我們通過社區(qū)衛(wèi)生的部分基層衛(wèi)生來推動安寧療護(hù)。上海在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立試點，從18家試點發(fā)展到70多家。在這個過程當(dāng)中，很多的家屬、患者對臨終關(guān)懷這個理念接受程度還是沒有那么強(qiáng)。尤其臨終關(guān)懷的病房剛剛開的時候，入住率并不是很理想。為什么？因為很大程度上當(dāng)病人進(jìn)到病房的時候，病人和家屬就覺得好像是放棄治療，在中國的文化下意味著沒有盡到孝道。但是隨著這幾年臨終關(guān)懷，安寧療護(hù)的理念在慢慢推進(jìn)，病房的入住率越來越高，安寧療護(hù)的理念的推廣不僅僅是需要社區(qū)、醫(yī)生護(hù)士，而是整個社會的事情。其實我們的這種安寧療護(hù)、生命教育、死亡教育，我們的這種宣傳和倡導(dǎo)更多的應(yīng)該是面向社區(qū)居民，那些不了解這樣的理念的人，我們讓他們有更多的了解。文稿整理人：陳美言、高穎、李春燕、向亮螢、杜肖涵 提煉校對：鄭先令、朱佳成 本文編輯：侯思怡
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