一、肺淋巴組織增生性病變

• 濾泡性細(xì)支氣管炎（FB）

• 淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）

• 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞增生（NLH）

• IgG4相關(guān)肺?。↖gG4-RLD）

（1）濾泡性細(xì)支氣管炎（Follicular bronchiolitis） 

• 濾泡性細(xì)支氣管炎是描述性診斷，主要與各種感染自身免疫性病和免疫缺陷病相關(guān)； 

• 增生小淋巴細(xì)胞（主要是B細(xì)胞）和散在漿細(xì)胞圍繞細(xì)支氣管/遠(yuǎn)端支氣管生長(zhǎng)，可有或無(wú)生發(fā)中心； 

• 所有增生淋巴細(xì)胞均無(wú)沿血管生長(zhǎng)和胸膜侵犯。

（2）淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（Lymphoid intersticial pneumonia, LIP） 

• LIP大多發(fā)生于自身免疫病或免疫綜合征患者，女性稍多；

• 增生淋巴細(xì)胞（主要是T細(xì)胞）和漿細(xì)胞密集沿肺泡間隔浸潤(rùn)；

• 可同時(shí)存在濾泡性細(xì)支氣管炎和非壞死性肉芽腫；

• 增生淋巴細(xì)胞也無(wú)沿血管生長(zhǎng)和胸膜侵犯。

（3）結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞增生（Nodular lyphocytic hyperplasia, NLH）

• 又稱為假性淋巴瘤，極少見(jiàn)，現(xiàn)已知大多數(shù)為MALT邊緣區(qū)淋巴瘤；

• 增生淋巴細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，約14%病例累及肺實(shí)質(zhì)和臟層胸膜，如病變累及壁層胸膜，則應(yīng)考慮為淋巴瘤。

（4）IgG4相關(guān)肺病（IgG4-related lung disease, IgG4-RLD）

• 淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞密集增生；間質(zhì)纖維化，至少局灶性席紋狀排列；閉塞性靜脈炎；

• IHC: IgG4+漿細(xì)胞＞50/HPF和IgG4/IgG＞40%。

二、肺淋巴瘤 

• 淋巴瘤可以原發(fā)或繼發(fā)于肺，肺的原發(fā)性淋巴瘤少見(jiàn)，僅占NHL的0.4％，結(jié)外淋巴瘤的3.6％和原發(fā)性肺腫瘤的0.5-1％；

• 原發(fā)性肺淋巴瘤定義為主要累及支氣管和/或肺實(shí)質(zhì)，可伴有或不伴有肺門淋巴結(jié)累及的淋巴瘤，發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)無(wú)肺外任何其它部位累及；

• 原發(fā)性肺淋巴瘤的常見(jiàn)類型和特殊類型：

    結(jié)外MALT邊緣區(qū)淋巴瘤 

    彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 

    淋巴瘤樣肉芽腫病 

    血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤 

（1）結(jié)外MALT邊緣區(qū)淋巴瘤（Marginal zone lymphoma of MALT ） 

• 結(jié)外MALT邊緣區(qū)淋巴瘤（MALT淋巴瘤）是肺淋巴瘤最常見(jiàn)類型，約占原發(fā)性肺淋巴瘤的70-90%；

• MALT淋巴瘤是一種起自支氣管MALT的特殊類型小B細(xì)胞淋巴瘤，形態(tài)學(xué)上由小B細(xì)胞、單核樣B細(xì)胞、散在免疫母細(xì)胞和中心母細(xì)胞樣細(xì)胞以及數(shù)量不等的漿細(xì)胞多種成分組成，腫瘤性B細(xì)胞可侵犯淋巴濾泡內(nèi)（生發(fā)中心殖入）和支氣管黏膜上皮內(nèi)（淋巴上皮病變）。

臨床特點(diǎn)

• 起自支氣管黏膜相關(guān)淋巴組織；

• 40-70歲，男性稍多；

• 臨床上無(wú)癥狀或表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、胸痛和咯血；

• X線顯示肺實(shí)質(zhì)內(nèi)一或多個(gè)大小不一結(jié)節(jié)；

• 5年生存率＞80％。

病理學(xué)

• 形態(tài)學(xué)：

  單核細(xì)胞樣B細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、散在大細(xì)胞（免疫母細(xì)胞和中心母細(xì)胞樣細(xì)胞）；

  淋巴上皮病變、濾泡殖入。

免疫表型：

CD20+，CD79α+，IgM+，IgD-，bcl-2+，bcl-6-，CD10-，CD23-，CD5-/+，CD43+/-，Ki67+（通常＜20%）。

遺傳學(xué)：

IgH基因重排；

t(11;18)(q21;q21)，t(14;18)(q32;q21), +3, +7, +12, +18。

結(jié)外MALT淋巴瘤：鑒別診斷

• 淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）

• 結(jié)節(jié)性淋巴組織增生（NHL）

• 其他小B細(xì)胞淋巴瘤，包括FL、MCL、 SLL、LPL 

（2）肺的原發(fā)性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（Primary diffuse large B-cell lymphoma of the lung, DLBCL）

• DLBCL是腫瘤性B淋巴細(xì)胞的核二倍于正常淋巴細(xì)胞核以上或大于巨噬細(xì)胞核的彌漫性生長(zhǎng)的淋巴瘤；

• 原發(fā)性肺DLBCL不是單一病種，包括非特指性和其他侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤；

• DLBCL約占所有與原發(fā)性肺淋巴瘤的5-20%。

臨床特點(diǎn)

• 50-70歲，男≈女；

• 可繼發(fā)性MALT淋巴瘤或有免疫缺陷患者；

• 臨床表現(xiàn)為咳嗽，咯血和呼吸困難，常有“B”癥狀；

• X線顯示肺實(shí)質(zhì)腫塊，常多個(gè)，可伴肺不張；

• 5年生存率40-60％。

2017版WHO 中DLBCL分類

• DLBCL, NOS 

常見(jiàn)形態(tài)學(xué)變型 

中心母細(xì)胞性 

免疫母細(xì)胞性 

間變性 

其他罕見(jiàn)變型

分子學(xué)亞型

　　生發(fā)中心B細(xì)胞（GCB）亞型

　　活化B細(xì)胞（ABC）亞型

• 其他大B細(xì)胞淋巴瘤

  富于T細(xì)胞/組織細(xì)胞LBCL

  原發(fā)性CNS　DLBCL

  原發(fā)性皮膚DLBCL，腿型

  EBV+DLBCL，NOS

  伴有慢性炎癥的DLBCL

  淋巴瘤樣肉芽腫病

  伴有IRF4重排的LBCL

  原發(fā)性縱膈（胸腺）LBCL

  血管內(nèi)LBCL

  ALK陽(yáng)性LBCL

  漿母細(xì)胞性淋巴瘤

  HHV8陽(yáng)性DLBCL

  原發(fā)性滲出性淋巴瘤

• 高度惡性B細(xì)胞淋巴瘤

  —有MYC和BCL2和/或BCL6重排的高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤；

  —高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤，NOS。

• B細(xì)胞淋巴瘤，不能分類

  —B細(xì)胞淋巴瘤，不能分類，具有DLBCL和CHL中間特點(diǎn)。

DLBCL：免疫表型 

• CD20+、CD79α+、bcl2+/-；

• CD10+/-、bcl6+/-、MUM1-/+；

• CD5-/+（5％-10％）。

DLBCL：遺傳學(xué)

• Ig基因重排； 

• 染色體易位：

  t(3;14)(q27;q32)     BCL-6

  t(14;18)(q32;q21)   BCL-2

  t(8;14)(q24;q32)     c-MYC

• 染色體擴(kuò)增：

  REL，MYC，BCL，GLI，CDK4，MDM2

• 基因印記：

  生發(fā)中心B細(xì)胞（GCB）樣DLBCL；

  存在正在突變的IgVH基因；

  表達(dá)CD10；

  可能有t(14;18)；

  活化B細(xì)胞（ABC）樣DLBCL。 

（3）血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤（Intravascular large B-cell lymphoma，IVLBCL）

• IVLBCL一種非常罕見(jiàn)的、瘤細(xì)胞幾乎只存在于小血管（尤其毛細(xì)血管）腔內(nèi)為特征的高度侵襲性結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。

臨床表現(xiàn)

• 好發(fā)于成人，無(wú)性別差異；

• 結(jié)外（CNS，皮膚，肺，腎，腎上腺，骨髓）；

• 無(wú)腫塊形成，無(wú)白血病性播散；

• 少數(shù)患者伴噬血細(xì)胞綜合征；

• 高度侵襲，治療反應(yīng)差，預(yù)后不良。 

病理學(xué)

• 形態(tài)學(xué)：

  瘤細(xì)胞位于小血管（終末小動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管和血竇）腔內(nèi)，可伴有纖維性血栓；

  瘤細(xì)胞大，核空泡狀，核仁顯著，核分裂象多。 

• 免疫表型：

  LCA+，CD20+，CD79a+

  CD30-/+，CD5-/+，CD10-/+

  CD29-，CD54-，CD11a-，CD18-

• 遺傳學(xué) 

  無(wú)特殊 

（4）淋巴瘤樣肉芽腫?。↙ympomatoid granulomatosis, LYG）

• LYG是一種由EBV感染的非典型B細(xì)胞混合大量反應(yīng)性T細(xì)胞和組織細(xì)胞所組成的結(jié)外血管中心性和血管破壞性淋巴組織增生性疾?。?/p>

• 40-60歲成人，男：女＝2：1；

• 最常累及肺，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難和胸痛；

• 還可累及皮膚、腎、肝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、上呼吸道和胃腸道等；

• 常有B癥狀；

• 大多數(shù)病例會(huì)進(jìn)展為大B細(xì)胞淋巴瘤；

病理學(xué)

• 形態(tài)學(xué)：

  數(shù)量不等EBV+，非典型性B細(xì)胞（類似中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞或RS樣細(xì)胞）混合大量小淋巴細(xì)胞； 

• 明顯的淋巴細(xì)胞性血管炎；血管阻塞和破壞伴凝固性壞死；可有肉芽腫形成。 

• 組織學(xué)分級(jí)：

  I級(jí)：多種淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)細(xì)胞學(xué)不典型，缺乏或偶見(jiàn)轉(zhuǎn)化大淋巴細(xì)胞，壞死不明顯，EBV+細(xì)胞＜5個(gè)/HPF；

  II級(jí)：多種淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)背景上存在少量大淋巴細(xì)胞或免疫母細(xì)胞，壞死較明顯，EBV+細(xì)胞5-20個(gè)/HPF，偶爾可達(dá)50個(gè)/HPF；

  III級(jí)：大量大淋巴細(xì)胞，但仍能見(jiàn)到炎癥背景，常存在多形性和霍奇金樣細(xì)胞，壞死非常顯著，EBV+細(xì)胞＞50個(gè)/HPF。

• 免疫表型：

  CD20+、CD79α+/-、CD15-、CD30-/+、LMP1+

  反應(yīng)性T細(xì)胞CD3+、CD8+ ＞ CD4+

• 遺傳學(xué)：

  Ig基因重排（主要見(jiàn)于Ⅲ級(jí)）

  EBER+

三、胸膜淋巴瘤 

• 胸膜的原發(fā)性淋巴瘤非常少見(jiàn)； 

• 胸膜原發(fā)性淋巴瘤包括：

  原發(fā)性滲出性淋巴瘤 

  伴有慢性炎癥DLBCL 

• 胸膜繼發(fā)性淋巴瘤較常見(jiàn)，表現(xiàn)為胸膜增厚和腫塊，伴胸腔積液。組織學(xué)類型大多為B細(xì)胞淋巴瘤，尤其DLBCL，預(yù)后不良。 

（1）原發(fā)性滲出性淋巴瘤（Primary effusion lymphoma，PEL）

• PEL是一種幾乎只發(fā)生于AIDS患者體腔（胸腔、心包腔和腹腔）的特殊類型大B細(xì)胞淋巴瘤，PEL與人類皰疹病毒8/Kaposi肉瘤皰疹病毒（HHV8/KSHV）相關(guān)，通常沒(méi)有腫塊形成；臨床表現(xiàn)為腫塊而無(wú)滲出，稱為體腔外PEL；

• 好發(fā)于青年或中年男性； 

• 胸水、腹水、心包積液；

• 無(wú)明顯腫塊形成，偶累及GI和軟組織；

• HHV8/KSHV和EBV共同感染；

• 無(wú)論治療與否，預(yù)后極差。

病理學(xué)

• 形態(tài)學(xué)：

  滲出液離心沉淀物制片見(jiàn)瘤細(xì)胞大，免疫母細(xì)胞性或漿母細(xì)胞性，明顯異型。

• 免疫表型：

  LCA+，CD20-，CD79a+/-，sIg-，cIg-，MUM1+，CD138+/-，CD30+，EMA+。

• 遺傳學(xué)：

  +12，+X；

  EBER-1（+）。

（2）伴有慢性炎癥彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

（Diffuse large B-cell lymphoma with chronic inflammation, DLBCL-CI）

• DLBCL-CI是一種與EB病毒密切相關(guān)，發(fā)生在有長(zhǎng)期慢性炎癥（尤其膿胸）病史，表現(xiàn)為胸膜腔或其他部位腫塊的大B細(xì)胞淋巴瘤；

• 膿胸相關(guān)淋巴瘤（Pyothorax-associated lymphoma）為其原型；

• 主要發(fā)生于人工氣胸治療肺結(jié)核導(dǎo)致慢性膿胸患者； 

• 附加潛伏性EBV感染，但患者無(wú)免疫缺陷； 

• 胸腔內(nèi)的巨大腫塊；

• 治療反應(yīng)差，預(yù)后不良。

病理學(xué)

• 形態(tài)學(xué)：

  瘤細(xì)胞大，免疫母細(xì)胞樣，可有漿細(xì)胞分化。

• 免疫表型：

  LCA+，CD20+（弱）CD79a+，cIg+

  偶可異常表達(dá)T細(xì)胞標(biāo)記（CD2，CD3，CD4）

  NSE+

• 遺傳學(xué) 

  EBER-1、2（+）