來源：醫(yī)學(xué)之聲 作者：朱浩東
消失了的囊腫
有趣的故事每天都會發(fā)生，精彩的病案隨時都會遇見，總有那么一兩個讓人想拿出來說一說，讓人探討一下世界之大，無奇不有。每一次值班都會有一點小收貨，言歸正傳，說說今天準備的病案。
主訴：腹部脹痛不適20余天
既往史：女性，51歲，確診高血壓20天，20天前在腰麻麻醉下行痔瘡手術(shù)，術(shù)后一直有尿不盡、尿少癥狀，在診所對癥治療，未曾上尿管。
查體：體溫:36.6℃,脈搏:74次/分(規(guī)則),呼吸:19次/分(規(guī)則),血壓:180/90 mmHg。神清，腹部膨隆，正中可見一長約10cm手術(shù)瘢痕（既往剖腹產(chǎn)），可及充盈之膀胱，按壓有尿急感，膀胱濁音界明顯擴大，無壓痛及反跳痛，包塊未捫及，雙腎區(qū)叩擊痛（-），雙下肢無水腫，腹水征(-)，肝區(qū)無叩痛，腸鳴音正常。雙下肢活動感覺正常，雙下肢不腫。
治療：予以留置導(dǎo)尿，逐漸放出尿液2500ml。
相關(guān)檢查：血常規(guī)、血生化等相關(guān)指標均正常，尿潛血（+）；
（1-13）
（1-14）
2020-01-13 CT平掃(三部位) 1.腹腔巨大囊性低密度影。2.膽囊結(jié)石。3.肝臟多發(fā)低密度影，考慮囊腫可能，4.直腸術(shù)后。
2020-1-14 復(fù)查腹部CT:1膽囊結(jié)石。2.肝臟多發(fā)低密度影，考慮囊腫可能3.直腸術(shù)后。
請泌尿外科會診后建議患者留置尿管定期復(fù)診。
尿潴留定義：各種原因?qū)е碌哪蚵饭Ｗ韬桶螂坠δ苷系K，導(dǎo)致尿液排出受阻，滯留在膀胱中所引發(fā)的臨床癥狀。
病因：
（一）機械性梗阻
1、尿道外機械性壓迫：前列腺疾病如前列腺增生癥，急性前列腺炎或前列腺膿腫、前列腺腫瘤等；骨盆骨折壓迫尿道；直腸腫瘤、直腸內(nèi)糞塊；妊娠子宮后傾、處女膜閉鎖的陰道積血、宮頸癌、子宮肌瘤等；包莖、包皮嵌頓、陰莖異常勃起。
2、尿道內(nèi)機械性梗阻：尿道損傷、尿道狹窄。尿道狹窄引起急性尿潴留常在尿道擴張后由于局部水腫和疼痛而誘發(fā)；尿道炎癥、尿道腫瘤；先天性精阜增生、尿道瓣膜、膀胱頸部攣縮；尿道結(jié)石、尿道異物。
3、膀胱內(nèi)病變：膀胱三角區(qū)、膀胱頸部腫瘤、膀胱結(jié)石、膀胱內(nèi)異物、膀胱內(nèi)大量凝血塊等堵塞膀胱頸和尿道。
（二）動力性梗阻
1、神經(jīng)源性尿潴留：
（1）上運動神經(jīng)元病變：脊髓損傷、腫瘤及多發(fā)性硬化等。
（2）下運動神經(jīng)元病變：各種脊髓受壓如腫瘤、硬腦膜外膿腫、血腫、中心型椎間盤突出癥等。
（3）病變影響膀胱的運動與感覺神經(jīng)：常見于糖尿病、單純皰疹、廣泛性盆腔手術(shù)等。
（4）手術(shù)麻醉后膀胱過度膨脹：會陰部手術(shù)、疼痛、炎癥等所致的括約肌痙攣均可引起尿潴留。
2、藥物性尿潴留：中樞神經(jīng)抑制劑；抗膽堿能藥物如阿托品；某些高血壓藥物、抗心律不齊藥物、鈣通道阻滯劑；抗組胺藥物；某些抗抑郁藥物等。
3、其他：各種原因引起的低鉀血癥如醛固酮癥、腹瀉、長期應(yīng)用利尿劑；高熱、昏迷病人；因不習(xí)慣于臥床排尿者；癔病等。
該患者存在特殊性，20天前曾在腰麻下行痔瘡手術(shù)，考慮患者可能存在手術(shù)并發(fā)癥。查閱既往臨床研究（淺析肛門直腸術(shù)后尿潴留----浙江省寧波市北侖區(qū)新碶衛(wèi)生院 ---姚宏偉）：
肛門直腸手術(shù)后尿潴留是常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達 12%~52%，發(fā)病原因不明[1~4]。影響因素有年齡、性別、麻醉方法、圍手術(shù)期輸液量過多及肛門直腸內(nèi)填塞紗布、棉球過多、過緊或男性患者前列腺肥大等，筆者對本院近年來收治的 250 例肛腸手術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討術(shù)后尿潴留的影響因素及防治措施。
臨床資料
1.1 一般資料 我院自 1999 年 7 月 15 日 ~2006 年 6 月 30 日，共收治肛門手術(shù)病人 250 例。其中男 98 例，女 152 例；年齡 21~75 歲；混合痔 144 例，肛裂 64 例，肛瘺 42 例。患者除麻醉方法不同外，其余的手術(shù)方法及術(shù)后用藥都根據(jù)患者情況采取相同的治療原則，對術(shù)后排尿困難經(jīng)過熱敷、藥物、針灸等治療無效而需留置導(dǎo)尿的患者稱為尿潴留。
1.2 分析方法 我們根據(jù)年齡、性別、麻醉方法、圍手術(shù)期靜脈補液量等作為影響術(shù)后尿潴留的因素，進行回顧性統(tǒng)計學(xué)分析。
2.結(jié)果
2.1 年齡 年齡≥60 歲的患者 95 例，并發(fā)尿潴留 12 例，其發(fā)生率為 12.63%；而 <60 歲的發(fā)生率為 1.94%。兩者差異有顯著性，P <0.05。
2.2 性別 98 例男性患者中，有 11 例術(shù)后并發(fā)尿潴留，其發(fā)生率為 11.22%；
152 例女性術(shù)后并發(fā)尿潴留 4 例，其發(fā)生率為 2.63%。兩者差異有顯著性，P <0.05。
2.3 麻醉方法 250 例中，住院手術(shù) 59 例，均采用腰麻或者骶麻，13例并發(fā)尿潴留，其發(fā)生率為 22.03%；門診手術(shù) 191例采取局部神經(jīng)阻滯麻醉，2 例并發(fā)尿潴留，發(fā)生率為 1.05%，其發(fā)生率明顯小于前者，P <0.05。
2.4 圍 手 術(shù) 期 輸 液 量 250 例 患 者 中 ，70 例 補 液 量>500mL，補液量為 1 500~2 500mL，術(shù)后尿潴留的發(fā)生率 20.00%；
50 例補液量≤500mL，尿潴留的發(fā)生率 2.00%；未補液 130 例，無 1 例并發(fā)尿潴留。
3.討論
3.1 原因：肛腸術(shù)后尿潴留的原因不明，可能由于膀胱的神經(jīng)系統(tǒng)來源于同脊神經(jīng)段 S2~4，植物神經(jīng)也是同源（交感神經(jīng)為骶前神經(jīng)，副交感為盆內(nèi)臟神經(jīng)），因手術(shù)粗暴牽拉神經(jīng)或手術(shù)后的疼痛引起括約肌痙攣而產(chǎn)生排尿困難，肛門直腸內(nèi)填塞紗布、棉球過多、過緊亦可引起反射性尿道括約肌痙攣而產(chǎn)生排尿困難。
3.2 年齡：尿潴留的發(fā)病率與年齡有關(guān)，年齡≥60 歲術(shù)后尿潴留的發(fā)病率明顯大于年齡 <60 歲的人，可能是年老體弱，膀胱平滑肌收縮乏力，導(dǎo)致尿潴留。本組 15 例尿潴留中12 例尿潴留年齡均在 60 歲以上。
3.3 性別：男性尿潴留發(fā)生率明顯大于女性，可能是男性患者前列腺肥大，手術(shù)刺激使前列腺充血從而加重尿道狹窄而產(chǎn)生尿潴留。本組 98 例男性患者中有 13 例并發(fā)尿潴留。
3.4 麻醉：局部麻醉優(yōu)于椎麻[1]，本組局醉手術(shù)患者 191 例 并發(fā)尿潴留 2 例，提示局部麻醉可減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生。這與 Fleischer 等[1]的報道相吻合。
3.5 圍手術(shù)期補液量：Hopping 等提出限制手術(shù)日補液以減少尿潴留的發(fā)生。本組 70 例補液量 >500mL 者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率明顯大于 50 例補液量≤500mL 者，而 130 例未補液的患者無 1 例并發(fā)尿潴留，說明限制或禁止圍手術(shù)期補液是防治術(shù)后尿潴留的重要措施。正常膀胱尿飽和容量為200~500mL，200~300mL 即有尿意，超尿量負荷使膀胱壁因過度擴張而引起疲勞性排尿無力。Pompeus 等認為 500mL 以內(nèi)的液體入量可限制進入膀胱的尿液量為 0~25mL/h，即24h 不超過 400~500mL 的膀胱尿飽和容量，這就排除麻醉后膀胱恢復(fù)正常收縮功能前因超量尿負荷造成的排尿乏力性尿潴留。筆者認為麻醉期膀胱超負荷是術(shù)后尿潴留的主要原因，而限制液體入量可防止術(shù)后尿潴留的發(fā)生。
4.小結(jié)
肛腸術(shù)后尿潴留的原因不明，影響因素有年齡、性別、麻醉、圍手術(shù)期輸液量等，筆者結(jié)合本組病例提出如下解決方法：
（1）手術(shù)時操作應(yīng)輕柔，避免過度牽拉組織，切忌粗暴。
（2）對老年男性，尤其是有前列腺肥大者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)留置導(dǎo)尿管。
（3）術(shù)前 12h 限制飲水直至術(shù)后 24h，除固體食物外，飲水應(yīng)限制在 250mL。
（4）術(shù)后限制補液量，盡可能控制補液在 500mL 以內(nèi)，原則上術(shù)中、術(shù)后不給予補液。出現(xiàn)尿潴留 者可用下列方法：以熱水坐浴并熱敷下腹部協(xié)助排尿；指壓 氣海、關(guān)元等穴位，必要時行針刺療法，取穴氣海、關(guān)元、三陰 交、中極、水道等；內(nèi)服刺激膀胱收縮的藥物，常用藥物有：碳酸膽堿、新斯的明、氯化銨甲酰膽堿。采用上述方法無效時則應(yīng)導(dǎo)尿。
手術(shù)的并發(fā)癥是需要時刻警惕的，手術(shù)的完美并不在于手術(shù)中病灶切除的干凈，而是讓患者受益最大，疼痛最少。
