|
經(jīng)腹會(huì)陰入路手術(shù)（ABDOMINOPERINEAL EXCISION）
最早的直腸癌手術(shù)入路是經(jīng)會(huì)陰入路切除術(shù)(Faget,1739;Lisfranc,1826; Verneuil,1873)，但是，患者術(shù)后多數(shù)會(huì)死于不可避免的嚴(yán)重會(huì)陰部感染。來(lái)自英國(guó)圣馬克醫(yī)院的Allingham(1879)通過(guò)經(jīng)腹股溝結(jié)腸造口來(lái)控制該術(shù)式的會(huì)陰部感染，大大提高了該術(shù)式的成功率。雖然單純經(jīng)會(huì)陰入路直腸癌手術(shù)的巨大缺陷是無(wú)法切除上段直腸腫瘤，但是，在輸血及抗生素用于臨床之前該術(shù)式相對(duì)簡(jiǎn)便和安全，一度成為直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。經(jīng)會(huì)陰入路直腸癌手術(shù)95%的復(fù)發(fā)率深深地刺激了年輕的外科醫(yī)生和解剖學(xué)者Ernest Miles（圣馬克醫(yī)院）。Miles通過(guò)對(duì)手術(shù)標(biāo)本的研究和尸檢發(fā)現(xiàn)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律：頭側(cè)、側(cè)方及尾側(cè)(1910)。所以，Miles認(rèn)為直腸癌手術(shù)需要切除全部直腸、肛管、括約肌、肛提肌大部、坐骨直腸間脂肪、大部分乙狀結(jié)腸及系膜、直腸上血管腸系膜下血管周圍淋巴結(jié)和部分盆底腹膜(1908)。要完成該手術(shù)需要經(jīng)腹入路和經(jīng)會(huì)陰入路相結(jié)合，故稱為經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)（abdominoperinealexcision, APE或abdominoperineal resection, APR或Miles術(shù)）。
理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感，由于APE巨大的手術(shù)創(chuàng)傷使Miles的最初61例患者中22例術(shù)中或術(shù)后早期死亡(36.2%)，過(guò)高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重阻礙了該術(shù)式的推廣。隨著安全輸血、硬膜外麻醉、膀胱截石體位（Lloyd Davies的貢獻(xiàn)，1939）及兩團(tuán)隊(duì)技術(shù)（two-team technique腹腔組、會(huì)陰組）的應(yīng)用，逐漸降低了APE的手術(shù)時(shí)間及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，才使APE逐漸成為直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。
經(jīng)骶入路手術(shù)（TRANS-SACRAL EXCISION） 經(jīng)骶入路手術(shù)最早是由Kocher（1875）提出的，后由Kraske(1885)完善和推廣。Kraske手術(shù)作為直腸癌局部切除手術(shù)的一種，在20世紀(jì)90年代之前使用較多。但是，由于該術(shù)式與經(jīng)肛手術(shù)相比，其治療早期直腸癌的手術(shù)并發(fā)癥明顯偏高，與低位前切除術(shù)和腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)比較，其治療進(jìn)展期直腸癌的'根治性'明顯不足。隨著手術(shù)技術(shù)及器械的發(fā)展，特別是TEM 、吻合器的廣泛使用， 此類手術(shù)的臨床應(yīng)用日益減少。目前此種手術(shù)方式更適用于不能耐受常規(guī)手術(shù)的患者，例如患有較多伴隨疾病的老年直腸癌患者，以期減少并發(fā)癥及手術(shù)應(yīng)激。
保留括約肌手術(shù)（SPHINCTER-SAVINGRESECTION） Kraske是首位嘗試結(jié)腸直腸吻合的外科醫(yī)生（經(jīng)骶），礙于條件限制不可避免地發(fā)生吻合口漏，結(jié)果是災(zāi)難性的。Miles的關(guān)于直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的理論主導(dǎo)了此后直腸癌手術(shù)治療方式約30年。當(dāng)時(shí)的主流觀念認(rèn)為無(wú)論腫瘤位于直腸的哪一段均需要APE和結(jié)腸永久造口方能根治。1930年以后逐漸有專家開(kāi)始質(zhì)疑Miles的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移理論，Goligher(1951)等通過(guò)對(duì)1500例APE標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)僅30例（2%）有尾側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這一結(jié)果重新燃起了保留括約肌和消化道完整性的熱情。鑒于當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)水平，保肛手術(shù)需要滿足兩個(gè)條件：遠(yuǎn)切緣至少5cm，肛管直腸需要保留6-8cm，故只有上段直腸腫瘤方可能行保肛手術(shù)。由于外科先驅(qū)們已經(jīng)探索了經(jīng)骶的直腸手術(shù)入路，所以這一時(shí)期的保肛手術(shù)主要是通過(guò)經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)骶入路完成（abdominosacral operation）。差不多同一時(shí)期有專家開(kāi)始探索前入路保肛術(shù)，來(lái)自Mayo Clinic的Dixon(1939, 1940)及其同事發(fā)明了可推廣的經(jīng)腹前切除吻合方法（兩層手工縫合端端吻合），Dixon術(shù)一度被稱為Mayo Clinic術(shù)，逐漸成為直乙交界及上段直腸癌的常規(guī)術(shù)式，多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)其療效及安全性與Miles術(shù)相當(dāng)。在高位直腸癌前切除上取得的成功自然促使該術(shù)式的指征向更低位置的直腸癌擴(kuò)展，單層縫合方法的應(yīng)用(Everett,1975)促進(jìn)了這一進(jìn)程。隨著前切除指征的放寬，更低位的前切除術(shù)無(wú)法通過(guò)手工縫合完成消化道重建，各種pull-through（abdominoanal pull-throughtechniques）方法重新登上歷史舞臺(tái)，用于標(biāo)準(zhǔn)前切除無(wú)法完成的患者的消化道重建。Pull-through的基本原則是近端結(jié)腸通過(guò)肛門拖出完成結(jié)腸與直腸肛管的重建。Pull-through 肛管內(nèi)層剝離括約肌切開(kāi)的Pull-through 代表人物Sebrechts(1935), Rayner(1935),Babcock(1939, 1947)和Bacon(1945), 肛管內(nèi)膜剝離后游離的近端結(jié)腸經(jīng)肛管拖出肛門約5cm，縫合關(guān)閉切開(kāi)的括約肌，10天后切除多余的結(jié)腸。 
保留肛管內(nèi)層的Pull-through Black(1952)改良了Bacon等人的術(shù)式，摒棄了肛管內(nèi)膜的剝離及括約肌的切開(kāi)，結(jié)腸通過(guò)擴(kuò)張的肛管拖出，簡(jiǎn)化了術(shù)式步驟。
直接吻合Pull-through（Maunsell–Weir術(shù)） 首先直腸肛管殘端經(jīng)肛翻出，近端結(jié)腸再經(jīng)外翻的肛管拖出，在肛外完成端端吻合后吻合口回納入盆腔。
Pull-through雖然解決了低位保肛輸術(shù)的消化道重建問(wèn)題，由于其操作技術(shù)上的復(fù)雜性、較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥及較差的術(shù)后功能，阻礙了其在臨床上的普及和推廣。Parks術(shù) Parks (1972)術(shù)是改良的pull-through，通過(guò)擴(kuò)張的肛管進(jìn)行結(jié)腸肛管直接吻合，避免了肛管外翻的損傷，避免了括約肌切開(kāi)，避免了二期切除腸管。Parks的另一重大貢獻(xiàn)是發(fā)現(xiàn)全直腸切除結(jié)腸肛管直接吻合并不會(huì)導(dǎo)致肛門失禁，顛覆了必須保留6-8cm肛管直腸的理念，使部分中下部直腸癌患者避免了永久造口。Parks同時(shí)證實(shí)了盆底肌感受器及盆底肌完整性對(duì)控便的重要性。
Mason術(shù) Mason術(shù)(1976)式經(jīng)腹經(jīng)骶經(jīng)括約肌超低位直腸切除吻合術(shù)，為了暴露低位直腸，肛提肌及外括約肌均需要切開(kāi)，在良好的暴露狀態(tài)下完成結(jié)腸肛管吻合，然后細(xì)致的縫合關(guān)閉肛提肌及括約肌。盡管Mason報(bào)道該手術(shù)時(shí)熱情高漲，但是該術(shù)式始終沒(méi)有被廣泛接受，可能是多數(shù)術(shù)者顧忌括約肌功能的損害。客觀的說(shuō)，該手術(shù)在手術(shù)野顯露和手術(shù)操作空間方面最具優(yōu)勢(shì)。良好的術(shù)野顯露和寬敞的操作空間為精準(zhǔn)切除創(chuàng)造了重要的手術(shù)條件，也為完成高質(zhì)量手術(shù)提供了重要的保障。然而，在廣大外科醫(yī)生眼中該手術(shù)仍然充滿著謎團(tuán)，輕易不敢去嘗試，尤其對(duì)術(shù)中切斷所有括約肌的做法持有疑慮，擔(dān)憂術(shù)后是否會(huì)出現(xiàn)胚門括約肌失禁。
器械吻合術(shù) Fain是首位在英語(yǔ)國(guó)家介紹吻合器的專家(1975)。Goligher等(1979)驗(yàn)證了器械吻合的安全性與手工縫合相當(dāng)。Heald (1980)證實(shí)了使用吻合器的直腸前切除是可在普通醫(yī)院開(kāi)展、可復(fù)制的術(shù)式，降低了直腸前切除的技術(shù)門檻。吻合器的應(yīng)用使低位直腸前切除成為可能，低位前切除的開(kāi)展驗(yàn)證了低位直腸切除并不會(huì)導(dǎo)致肛門失禁，外科醫(yī)生重新認(rèn)識(shí)了保肛標(biāo)準(zhǔn)，使許多中低位直腸癌患者保留了括約肌功能避免了永久造口。
括約肌間切除術(shù)(ISR) 1987年，針對(duì)位于下1/3 段的直腸癌，Basso首先介紹了先經(jīng)肛管切除內(nèi)括約肌，然后再經(jīng)腹切除腫瘤的術(shù)式。Kusunoki在1992年和Schiessel在1994 年的報(bào)道表明，此種手術(shù)在病理學(xué)術(shù)后和直腸肛管功能方面都取得了較好的效果。與Parks和Bacon手術(shù)不同的是，后兩者沒(méi)有切除內(nèi)括約肌，僅切除直腸下段粘膜及粘膜下層。由于ISR手術(shù)切除了內(nèi)括約肌，使得下段直腸癌的保肛根治手術(shù)能達(dá)到最大的可能。
taTME Sylla (2010)首先報(bào)道的經(jīng)肛全直腸系膜切除（transanal total mesorectal excision，taTME）手術(shù)是近年來(lái)基于經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES）的理念，在結(jié)直腸外科領(lǐng)域出現(xiàn)的新技術(shù)。taTME采用經(jīng)肛入路、自下而上的解剖策略，可以在近距離、直接觀察遠(yuǎn)端切緣，更有利于對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。良好的經(jīng)肛盆腔充氣操作空間及放大的腔鏡視野，有利于精細(xì)解剖：準(zhǔn)確進(jìn)入直腸系膜周圍間隙，有利于對(duì)神經(jīng)血管束（neurovascular Bundle，NVB）及盆神經(jīng)叢的保護(hù)。taTME手術(shù)后標(biāo)本可從肛門移除，避免了腹部切口，創(chuàng)傷更小，美容效果更好。
主要參考書(shū)： - Corman-Corman’s colon andrectal surgery
- Gordon-Principles and practice of surgery for the colon, rectum, and anus
- Keighley-Surgery of the Anus,Rectum and Colon
|
