自2012年Hynes教授提出一種新的微創(chuàng)技術(shù)：OLIF,憑借其眾多的設(shè)計理念優(yōu)勢，越來越多的應(yīng)用于臨床。OLIF經(jīng)左下腹腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的肌束間隙進入腹膜后,在左側(cè)腰大肌和腹主動脈之間安放工作通道,可通過大血管與腰大肌間入路進行手術(shù), 避免腰椎后方脊旁肌與周圍組織的廣泛剝離、對硬膜囊和神經(jīng)根的干擾及對脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞。相比傳統(tǒng)椎間融合術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點。新技術(shù)的開展往往帶來風(fēng)險，由于缺少高等級臨床證據(jù)、適應(yīng)證難以界定等情況，許多醫(yī)生僅靠個人經(jīng)驗選擇OLIF。脊柱醫(yī)生習(xí)慣于后路行PLIF或TLIF手術(shù)，為了固定牢靠，往往行后路椎弓根釘內(nèi)固定。Olif是否可行Stand-alone，成為了學(xué)術(shù)界的爭議話題。

據(jù)不完全統(tǒng)計，目前，國內(nèi)開展OLIF手術(shù)已超過5000例，其中近1000例手術(shù)是由浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院范順武教授團隊完成。邵逸夫醫(yī)院骨科在范順武教授的帶領(lǐng)下，對OLIF手術(shù)有資深研究。今天，邵逸夫醫(yī)院骨科胡志軍教授從臨床病例出發(fā)，帶領(lǐng)大家梳理何時是OLIF手術(shù)Stand-alone的最佳時機。

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腰椎融合發(fā)展了一百多年的歷史，從前路到后路的“LIF”技術(shù)各顯神通，OLIF是目前較熱門的手術(shù)技術(shù)。將“When to stand-alone for OLIF”分為兩個問題：Why ＆ Why not，即為何可做，為何不可做。弄清楚其中原委，何時開展OLIF Stand-aone自然迎刃而解。

見視頻01:19-18:55

胡志軍教授提出了“四有”原則，即：有可行、有效果、有必要和有安全。

??有可行

腰椎間盤退變的過程是一個隨著年齡增長，椎間盤逐漸老化，伴隨椎間隙高度降低的過程。椎間隙的撐開可恢復(fù)脊柱生理狀態(tài)，從解剖學(xué)來看，手術(shù)具有可行性。

終板的形態(tài)：終板兩邊的骺環(huán)硬度高，支撐性好，OLIF融合器寬大，兩端放置于骺環(huán)，得以良好支撐。融合器的齒輪結(jié)構(gòu)與骨性終板相嵌，足夠穩(wěn)定。部分患者椎間盤退變伴隨終板Modic的改變，終板發(fā)生硬化，是OLIF手術(shù)良好的適應(yīng)人群。

較硬的骺環(huán)提供了融合器的支撐

齒輪與終板相嵌

??有效果
矯形：OLIF的矯形作用非常好，很多退行性腰椎的側(cè)彎發(fā)病機理就是椎間隙的不均勻的退變，椎間隙不勻稱。OLIF融合器的植入讓不勻稱的椎間隙均衡化，達到有效矯形的目的。

復(fù)位：很多腰椎退行性疾病伴隨滑移，融合器的植入可以撐開椎間隙，椎間隙高度恢復(fù)，韌帶牽拉，椎體得到有效復(fù)位。

間接減壓：OLIF手術(shù)的較好拓展，通過撐開椎間隙，后縱韌帶緊縮，膨突椎間盤回納，黃韌帶緊縮回納，椎間孔高度增加，神經(jīng)根管擴大，椎體滑脫、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)復(fù)位。椎間不穩(wěn)，是引起腰椎管狹窄癥的主要原因之一，OLIF可消除椎間不穩(wěn)因素。具體病例的分享詳見視頻。

??有必要

常規(guī)的后路手術(shù)損傷脊旁肌機構(gòu)，脊旁肌如同吊索，是腰椎穩(wěn)定必不可少的結(jié)構(gòu)，后方肌肉損傷不僅引起肌源性的腰痛，還可能增加腰椎不穩(wěn)。

傳統(tǒng)后路手術(shù)損傷脊旁肌

OLIF側(cè)前方入路手術(shù)則從腹部肌束生理間隙進入，從腹膜后腰大肌前方入路，這樣的生理通道對周圍軟組織損傷較少，胡志軍教授開展研究，發(fā)現(xiàn)盡管MI-TLIF對比傳統(tǒng)術(shù)式損傷已經(jīng)得到減輕，但是隨訪中仍然有10%以上的肌肉萎縮。而OLIF對后方脊旁肌無任何影響，這是Stand-alone最大的優(yōu)勢。

不同手術(shù)損傷程度對比

??有安全

OLIF Stand-alone技術(shù)的安全性體現(xiàn)在給椎體提供了長期、穩(wěn)定的支撐。

OLIF Stand-alone技術(shù)的開展首先在于穩(wěn)定，術(shù)后過伸過屈位檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期椎體間無異常活動。遠期隨訪，不但椎體間而且椎體側(cè)方都達到良好的骨性融合。

許多醫(yī)生擔(dān)心達到骨性融合需要較長的時間，OLIF融合器是否還能一直保持穩(wěn)定，從我們隨訪的病例可以看到，stand-alone完全可以維持長久的穩(wěn)定支撐。

病例1（見視頻10:08-12:23）：女性，54歲，腰痛1年余，進行性加重，影響日常生活。

查體：腰椎棘突旁壓痛，雙下肢感覺、肌力、反射無明顯異常。輔檢：EMG NCV提示：未見明顯異常。

腰椎正側(cè)位：腰椎退行性改變，L45椎間隙變窄，伴終板硬化

過伸過屈位無動態(tài)不穩(wěn)

MRI：T2像終板高信號，T1像低信號，ModicⅠ型改變

橫斷位無明顯椎管狹窄

CT：終板硬化，椎管無明顯狹窄

診斷：L45退行性疾患、終板源性腰痛

處置：行OLIF（L4/5） 神經(jīng)電生理監(jiān)護術(shù)

術(shù)后：隨著融合器植入，椎間隙得以撐開。

術(shù)后常規(guī)處理

圍術(shù)期的護理同樣需要重視：

藥物治療

切口周圍和神經(jīng)根疼痛：洛索洛芬鈉/塞來昔布

終板、神經(jīng)根水腫：地奧司明

抗感染：低毒性感染（厭氧菌瘡皰丙酸桿菌）

文獻報導(dǎo)，地奧司明緩解神經(jīng)根疼痛，改善脊柱RM-Q功能評分，提高長期治療滿意度。

物理康復(fù)

包括早期適應(yīng)性訓(xùn)練、脊柱穩(wěn)定性訓(xùn)練、心血管功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、脊柱交界區(qū)和鄰近肢體關(guān)節(jié)的牽拉訓(xùn)練。

術(shù)后三個月：

融合器側(cè)方椎體邊緣有骨性融合

術(shù)前術(shù)后對比：

椎間隙明顯撐開

其他成功病例經(jīng)驗分享詳見視頻。（12:24-18:55）

見視頻18:56-25:20

胡志軍教授總結(jié)了“四無”理論，即：無可行、無效果、無必要和無安全。

把握好OLIF的適應(yīng)證才能最大化發(fā)揮其優(yōu)勢。如后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)有骨性融合，若果硬做OLIF，撐開的不是椎間隙，而是損傷了椎體，無法達到間接減壓的效果。

??無可行

對于發(fā)生感染的病例也不適合做Stand-alone：脊柱感染是OLIF PEEK融合器植入的禁忌，而髂骨塊的植入又不能提供足夠的穩(wěn)定性，脊柱感染病程中植骨周圍骨吸收又會進一步帶來不穩(wěn)定。因此此類患者必須加做后路內(nèi)固定。

??無效果

文獻報導(dǎo)，融合器發(fā)生移位可能原因包括融合器不夠大，對側(cè)纖維環(huán)松解不夠。

前方張力帶結(jié)構(gòu)損傷，術(shù)中終板損傷，可能撐開的只是椎間隙的前方。

融合器太短，敲入不夠深，術(shù)后融合器移位

??無必要

國內(nèi)采用的融合器前凸角度為6°，若以恢復(fù)腰椎前凸為主要的治療目的，OLIF Stand-alone的應(yīng)用就不太適合，添加后方釘棒系統(tǒng)，進行加壓固定可以明顯改善腰椎前凸角度。

??無安全

骨質(zhì)疏松患者行OLIF Stand-alone安全性打折扣，文獻報導(dǎo)，建議骨密度＜-1.0的患者加做后路內(nèi)固定，避免終板塌陷、椎體骨折的風(fēng)險。

多節(jié)段融合器植入（≥3節(jié)段）不能提供足夠的穩(wěn)定性，需要加做后路內(nèi)固定。其他如脊柱動態(tài)不穩(wěn)、峽部裂滑移、腰椎前凸過大、骨量減少，同樣是影響stand-alone成功與否的重要因素。部分失敗的病例分享及經(jīng)驗總結(jié)詳見視頻，滿滿的干貨！（見視頻25:21-30:16）

總結(jié)而言，OLIF的病例可以考慮Stand-alone，但以下情況禁忌：

1.骨量減少（特別是絕經(jīng)后女性）

2.術(shù)中終板損傷

3.≧3個節(jié)段

4.峽部裂滑移、II度退行性滑移

5.動力位顯示動態(tài)不穩(wěn)

6.鄰椎病處于下一個節(jié)段

7.術(shù)中試模松弛

相信在胡教授全面細致的講解下，大家對于OLIF何時需要Stand-alone有了新的認識。實踐出真知，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善和推廣，廣大腰椎疾病患者的治療必將提升新的高度。