第20200115期 

人：已婚未育，身高約1米八，瘦高膚黃，表情憂郁，面部三角區(qū)顯暗紅色。

主訴：腰酸背痛多年。

現(xiàn)病史：患者因在工地工作較艱苦，經(jīng)常腰酸背痛，日輕夜重，或痛得不能入睡，起床得減，已婚未育，擔(dān)心自己“腎虛”來就診。二便正常，因腰痛而睡眠一般，雙手、腳均有凍瘡，居住環(huán)境寒冷。問及父母無慢性病史。

查體：舌紅苔膩，脈弦有力，腹肌緊，雙手腳暗紫、冰冷，腳踝處已現(xiàn)紫色凍瘡，雙下肢肌肉緊實，靜脈曲張。

處方：柴胡加龍骨牡蠣湯合調(diào)肝散，6劑水煎服。

柴胡根10g 黃芩9g 半夏10g 黨參12g 肉桂9g 茯苓10g 制軍10g 龍骨10g 牡蠣10g 干姜6g紅棗15g 甘草6g 細(xì)辛4g 當(dāng)歸10g 川芎10g 酸棗仁10g 木瓜10g 石菖蒲10g 牛膝30g 。

（二診照）

2020年1月13日第二診：已服5劑，腰背疼痛大減，不干工地上負(fù)重的活基本感覺不到疼痛，半夜也無疼痛感，面部三角區(qū)暗紅減輕一下子清爽了很多。舌紅苔膩，脈弦，雙手較前溫和。守方，6劑鞏固。 

（二診照）

診病思維：

1、患者為較典型的柴胡體質(zhì)者。

2、柴胡體質(zhì)者精神容易緊張、憂郁，身體不夠放松，加上腹肌與小腿肌肉緊實等體征，因長期多年的工地體力勞動，居無定處，已是頻繁的腰酸背痛，加之擔(dān)心“腎虛”的憂郁神情，一下子讓人想到了“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”的柴胡加龍骨牡蠣湯證。

3、調(diào)肝散出自宋代楊士瀛《仁齋直指》卷十八，原書記載本方主治“郁怒傷肝，發(fā)為腰痛?！薄督?jīng)方》精品班專題講座中把調(diào)肝散開發(fā)為腰痛的常用方，方證要點為：晨醒腰痛、起床得減，小便正常、苔白不渴。臨床上亦常見到李老師使用調(diào)肝散與柴胡劑合方取效。本例腰酸背痛，日輕夜重，起床得減，神情憂郁，雙手、腳凍瘡，為調(diào)肝散證。

4、從整體體征看患者體質(zhì)尚壯實，神情憂郁，肌緊，舌紅，苔膩為柴胡加龍骨牡蠣湯證；從局部表現(xiàn)來看腰酸背痛多年，雙手腳紫紅、冰冷，均為寒邪凝結(jié)，血郁濕滯所致，腰背疼痛病程延久，已在厥陰血分，兩方合方，氣血同調(diào)，有一加一大于二的效能。