3.1 分期手術(shù)或一期切除吻合術(shù) 分期手術(shù)是治療左半結(jié)腸癌合并腸梗阻的傳統(tǒng)方式。其中，三期手術(shù)最早被運(yùn)用于臨床。然而，其創(chuàng)傷大，病人術(shù)后住院時(shí)間長，開放手術(shù)率與造口率高，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。而且，非一期切除較易引發(fā)腫瘤的種植與轉(zhuǎn)移，從而降低腫瘤根治率，影響病人遠(yuǎn)期生存。而對于Hartmann術(shù)，國內(nèi)外學(xué)者則并未完全持否定態(tài)度。世界急診外科學(xué)會（World Society of Emergency Surgery， WSES）2010年制定的《左側(cè)梗阻性結(jié)腸癌管理指南》指出，Hartmann術(shù)適用于合并慢性疾病的老年人，術(shù)中見腸壁穿孔或高度水腫，腸管高度擴(kuò)張等高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的病人［2］。由于其手術(shù)操作簡單，適合在基層醫(yī)院開展。早期的結(jié)腸造口可以使病人胃腸道功能得以較快恢復(fù)，梗阻癥狀可明顯緩解。但Hennekinemucci等［3］研究發(fā)現(xiàn)，Hartmann術(shù)后只有近20%病人可以最終完成造口的還納，更多病人需要承受永久性造口所帶來的生活質(zhì)量下降及心理創(chuàng)傷。
近年來，隨著外科手術(shù)設(shè)備的日益精良，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持方法的不斷完善，加速康復(fù)理念的提出與實(shí)踐以及強(qiáng)力廣譜抗生素的應(yīng)用，一期切除吻合術(shù)已被證實(shí)是安全、有效的。Lee等［4］研究指出，一期切除吻合與分期手術(shù)相比，病人的5年存活率明顯提高（38% vs. 29%），而在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口感染率等方面二者差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由于腸梗阻時(shí)病人腸道準(zhǔn)備常不充分，腸壁高度水腫，血供亦有明顯障礙，一期切除吻合術(shù)后發(fā)生吻合口漏的概率較高。Kim等［5］指出，實(shí)施一期切除吻合術(shù)后有5%～35%的吻合口漏發(fā)生率。為了降低腸道準(zhǔn)備不佳造成吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，Dudley等［6］于1980年提出，采用術(shù)中結(jié)腸灌洗可提高一期吻合成功率，這一方法后被各國推廣使用。而Skala等［7］也證實(shí)，術(shù)中結(jié)腸灌洗可以減少梗阻近端結(jié)腸內(nèi)的糞便負(fù)荷，使腸道細(xì)菌數(shù)與非梗阻性左半結(jié)腸癌病人相近，達(dá)到與充分腸道準(zhǔn)備相類似的腸道清潔度。
相對于分期手術(shù)，術(shù)中充分結(jié)腸灌洗結(jié)合一期切除吻合切實(shí)可行，可以作為急診手術(shù)的重要選擇之一。但須注意結(jié)腸灌洗耗時(shí)較長，增加手術(shù)時(shí)間，灌洗過程中也易造成術(shù)野污染。而且，一期切除吻合對病人一般情況要求較高，手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格把握。對于年齡較大或合并嚴(yán)重慢性疾病的病人，行一期手術(shù)仍須謹(jǐn)慎。Hartmann術(shù)雖存在二期造口還納比例較低等缺點(diǎn)，但因一期切除腫瘤，降低了腫瘤轉(zhuǎn)移、播散的風(fēng)險(xiǎn)，并因早期造口，快速緩解了腸梗阻癥狀。因此，對于具有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如高齡、合并慢性疾病、腸壁血運(yùn)障礙嚴(yán)重等）或術(shù)中腸道灌洗不滿意的病人，Hartmann術(shù)仍不失為一項(xiàng)明智的選擇。
3.2 急診手術(shù)或結(jié)腸支架置入后擇期手術(shù) 結(jié)腸支架概念最早由Spinelli等［8］于20世紀(jì)90年代提出，并運(yùn)用于梗阻性結(jié)直腸癌病人。目前，結(jié)腸支架主要包括擴(kuò)張型支架、自體膨脹式金屬支架（self-expanding metal stent，SEMS），與新式的生物可降解支架。擴(kuò)張型支架的順應(yīng)性和延展性較差，而SEMS可塑性強(qiáng)，具有較大的擴(kuò)張比且不影響腸管血供及腸黏膜吸收功能。因此，已被消化內(nèi)鏡醫(yī)師及結(jié)直腸外科醫(yī)師廣泛認(rèn)可與接受。新式生物可降解支架毒性與刺激性小，生物相容性高，最早被運(yùn)用于治療食管狹窄。但因其降解速度不可控等不足，目前臨床運(yùn)用仍較有限。對于左半結(jié)腸癌合并腸梗阻，尤其是急性腸梗阻病人，SEMS可作為病人從急診狀態(tài)過渡至擇期手術(shù)的一座“橋梁”。SEMS一旦放置成功，可以有效緩解腸梗阻，為機(jī)械性腸道準(zhǔn)備創(chuàng)造條件，甚至為可能執(zhí)行的術(shù)前新輔助化療爭取時(shí)間，避免急診開放手術(shù)與腸造口術(shù)，為擇期腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會，從而克服急診開放手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、并發(fā)癥發(fā)生率高等諸多弊端。
Arezzo等［9］基于8項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究共497例病人的Meta分析表明，與急診手術(shù)相比，SEMS置入后擇期手術(shù)顯著降低了臨時(shí)造口率（34％ vs. 51％，P=0.023）與永久性造口率（22％vs. 35％，P=0.003），而一期吻合率明顯提升（70% vs. 54%，P=0.043）。Alcántara等［10］比較了SEMS置入后擇期手術(shù)與一期切除吻合結(jié)合結(jié)腸灌洗的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SEMS置入組病人病死率顯著低于結(jié)腸灌洗組（13.3% vs. 54.0%，P＜0.01），SEMS置入組術(shù)后未發(fā)生吻合口漏，結(jié)腸灌洗組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率高達(dá)30.7%，而兩組的住院時(shí)間與5年存活率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sebastian等［11］總結(jié)了54項(xiàng)相關(guān)研究共1198例病人的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，SEMS置放成功率高達(dá)94%，僅有3.76%的結(jié)腸穿孔率及10%的再發(fā)梗阻率。Cheung等［12］的一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，SEMS的總體放置成功率為83%。未放置SEMS行急診開放手術(shù)的病人僅38%完成一期切除吻合術(shù)，而高達(dá)25%的病人實(shí)施了永久腸造口。而放置SEMS后行腹腔鏡根治性腫瘤切除術(shù)的病人67%順利完成了腸段的切除吻合，且無一例須留置永久性腸造口。而且，SEMS結(jié)合腹腔鏡治療組在淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面同樣優(yōu)于急診開腹組。這些結(jié)果均表明了SEMS是一項(xiàng)操作成功率高、相對安全、可行且不影響腫瘤根治效果的治療手段。
結(jié)腸支架置入后行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)目前尚存較大爭議。Chung等［12］發(fā)現(xiàn)SEMS置入術(shù)后11 d內(nèi)行腹腔鏡下腫瘤根治術(shù)安全、可靠，腫瘤根治比例較高（70.5%），而中轉(zhuǎn)開腹比例、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等均低于支架置入術(shù)后＞11 d行擇期手術(shù)病人。van Hooft等［13］則認(rèn)為，結(jié)腸支架置入后10～14 d行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)時(shí)腸壁水腫更輕，術(shù)中完成切除吻合的概率更大。而考慮到SEMS置入的相關(guān)并發(fā)癥與病人遠(yuǎn)期預(yù)后等因素，歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會（European Society of Gastrointestinal Endoscopy， ESGE）則推薦病人在結(jié)腸支架置入后5~10 d再行擇期手術(shù)［14］。
采用結(jié)腸支架病人的短期獲益已得到充分的驗(yàn)證。但結(jié)腸支架置入時(shí)發(fā)生的穿孔、滑脫移位、阻塞等并發(fā)癥卻可能導(dǎo)致腫瘤播散與術(shù)后復(fù)發(fā)。Gorissen等［15］則研究指出，結(jié)腸支架置入導(dǎo)致的穿孔與移位雖然增加了腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，但兩者均未造成病人的5年存活率下降。為了應(yīng)對結(jié)腸支架所帶來的腫瘤學(xué)負(fù)面影響，支架置入后新輔助化療已運(yùn)用于臨床。Karoui等［16］的一項(xiàng)納入53例病人的隨機(jī)對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，置入SEMS解除梗阻后，先予2個(gè)周期CapeOX方案化療，再行擇期根治術(shù)病人的總存活率與無病存活率均高于置入SEMS后僅行擇期手術(shù)者（93.3% vs. 57.1%，77% vs. 31%，P＜0.0001）。隨著結(jié)腸支架的推廣與使用，筆者有理由相信支架置入后再行擇期手術(shù)是安全、可行的。而支架置入后新輔助化療也可能改善病人遠(yuǎn)期預(yù)后。然而，結(jié)腸支架置入后行擇期根治術(shù)和新輔助化療的時(shí)機(jī)與確切療效仍需要更多的高級別證據(jù)支持。
3.3 姑息手術(shù)或姑息性支架置入 姑息手術(shù)主要指單純結(jié)腸造口術(shù)（如橫結(jié)腸造口術(shù)等），此類手術(shù)一般適用于晚期腫瘤局部不可切除、廣泛轉(zhuǎn)移或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的病人。姑息性支架置入則一般適用于不能耐受手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)或合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人。左半結(jié)腸癌合并腸梗阻的姑息治療中，結(jié)腸支架置入成功率高［17］，病人的住院時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率等顯著較低，而臨床緩解率與臨床緩解持續(xù)時(shí)間則優(yōu)于姑息手術(shù)組［18］。但姑息性結(jié)腸支架置入約有18%的腸梗阻復(fù)發(fā)率［19］，須采取二次結(jié)腸支架置入或姑息手術(shù)治療。而Súarez等［20］發(fā)現(xiàn)，接受姑息化療病人，姑息性結(jié)腸造口組的總體生存期長于結(jié)腸支架置入組（12.0個(gè)月vs. 7.3個(gè)月，P=0.002）；但如病人不接受姑息化療，兩組的生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究竟選擇姑息手術(shù)或姑息性支架置入，目前尚無一致意見。但結(jié)腸支架置入技術(shù)要求較高，為避免支架置入時(shí)可能造成的結(jié)腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，完成支架置入例數(shù)較少或成功率較低的醫(yī)療中心可優(yōu)先考慮結(jié)腸造口術(shù)作為姑息治療的首要處理方式。
