【原】2017年國(guó)際PSC研究組立場(chǎng)聲明：原發(fā)性硬化性膽管炎MRI檢查建議

臨床肝膽病雜志 2019-12-13

展開(kāi)全文

原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）是一種少見(jiàn)的進(jìn)行性疾病，以膽管炎癥和纖維化引起膽管狹窄為特征，最終導(dǎo)致死亡，肝移植的平均生存期為15-20年。PSC與炎癥性腸病（IBD）密切相關(guān)。PSC是一種癌前狀態(tài)，與結(jié)直腸、肝膽腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

當(dāng)懷疑PSC時(shí)，可選擇磁共振成像（MRI）和磁共振胰膽管造影（MRCP）作為一種非侵入性的影像學(xué)檢查方法。但是不同機(jī)構(gòu)的MRI標(biāo)準(zhǔn)和操作流程大不相同。此外，影像學(xué)技術(shù)用于下列目的的需求尚未實(shí)現(xiàn)：（1）疾病的早期發(fā)現(xiàn)；（2）確定疾病的階段、活動(dòng)性和預(yù)后；（3）治療反應(yīng)的評(píng)估；（4）對(duì)膽管“明顯狹窄”的臨床定義；（5）膽管細(xì)胞癌（CCA）的早期發(fā)現(xiàn)。MRI/MRCP作為一種快速發(fā)展的非侵入性檢查技術(shù)，有滿足上述需求的可能。然而PSC患者如何進(jìn)行MRI/MRCP，目前為止沒(méi)有明確的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

基于上述未滿足的需求，國(guó)際PSC研究組（IPSCSG）召集PSC領(lǐng)域的肝臟病學(xué)家和放射學(xué)家，成立了工作組，旨在評(píng)估不同國(guó)家PSC患者進(jìn)行MRI/MRCP的實(shí)踐情況，定義MRI/MRCP用于PSC的最低質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并編纂MRI成像在PSC診斷和管理中的作用。為改善患者的護(hù)理，避免不必要的健康相關(guān)成本，同時(shí)制定了關(guān)鍵的問(wèn)題進(jìn)行檢索。

建立MRI/MRCP對(duì)PSC的診斷

指導(dǎo)聲明：

1．對(duì)懷疑PSC的患者，MRCP應(yīng)作為首選的影像診斷方法。（1A）

2．對(duì)懷疑PSC患者的診斷可以選擇單獨(dú)應(yīng)用最低標(biāo)準(zhǔn)（A）或應(yīng)用包括使用造影劑在內(nèi)的更完善的檢查（B）。（2C）

A. 建議診斷懷疑PSC患者的最低標(biāo)準(zhǔn)：

應(yīng)用磁場(chǎng)強(qiáng)度至少1.5T的MRI掃描儀?，F(xiàn)代3T掃描儀展示出更高的空間分辨率，如果可用的話，首選3T掃描儀而不是1.5T掃描儀。（1C）
理想狀況下，MRCP應(yīng)在干預(yù)治療或支架植入之前進(jìn)行。（1C）
建議MRCP前禁食至少4個(gè)小時(shí)。抑制胃和十二指腸內(nèi)容物的信號(hào)會(huì)有所幫助，例如，使用稀釋的靜脈釓造影劑（1ml加200ml水）或口服菠蘿汁。（1C）
MRCP：MRCP T2WI對(duì)二、三級(jí)膽管的成像優(yōu)于T1WI；3D-MRCP（建議分層厚度1mm）優(yōu)于2D-MRCP，因?yàn)槭褂酶〉姆謱涌娠@示出更高的分辨率。若3D成像有偽影，患者無(wú)法持續(xù)屏氣，或者呼吸門控不可用時(shí)，可能無(wú)法獲得良好的3D-MRCP影像，出現(xiàn)這些情況時(shí)應(yīng)考慮使用2D-MRCP單次激發(fā)序列。（1C）
正交冠狀面成像覆蓋了從前到后的大部分肝臟，是充分評(píng)估外周膽管的首選方法。（1C）
MRI：應(yīng)使用T2WI軸向序列。應(yīng)該考慮T1WI，因?yàn)樗黾恿烁闻K實(shí)質(zhì)的信息。應(yīng)該優(yōu)先考慮脂肪抑制序列。（1C）

B. 對(duì)懷疑PSC患者首次進(jìn)行MRI/MRCP診斷時(shí)建議應(yīng)用下列完整的檢查方法。該檢查方法包括了MRI造影劑的使用：

MRCP：參見(jiàn)上面最低標(biāo)準(zhǔn)建議（A）。如果使用肝膽特異性造影劑，應(yīng)該在注射之前先獲得高分辨率的3D- MRCP序列。（1C）
沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)推薦兩種造影劑的選擇，因此下列兩種方法都可選擇:
(1)細(xì)胞外造影劑的MRI應(yīng)使用以下序列：使用基于釓的細(xì)胞外造影劑的T1WI（增強(qiáng)前、動(dòng)脈期、門靜脈期、3-5分鐘后實(shí)質(zhì)期、脂肪抑制)。軸位和冠狀位T2WI。（1C）
(2)肝膽特異性造影劑的MRI應(yīng)使用以下序列：使用Gd-EOB-DTPA的T1WI（增強(qiáng)前、動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期、肝膽期（脂肪抑制）），以及軸位和冠狀位T2WI。（1C）
應(yīng)考慮DWI。（2C）
如果可用的話，應(yīng)考慮MRE。（1C）

3．懷疑PSC的患者應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行評(píng)估，包括進(jìn)行MRI檢查和解讀?；颊邿o(wú)法前往專業(yè)中心時(shí)，應(yīng)該將MRI/MRCP影像和病程呈現(xiàn)給具有診斷和治療PSC經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。（1C）

MRI/MRCP應(yīng)用于有癥狀PSC

指導(dǎo)聲明

1. 在患者出現(xiàn)加重的膽汁淤積、膽管炎等癥狀，或者實(shí)驗(yàn)室檢查（包括CA-199水平）提示惡化的膽道梗阻時(shí)，建議在ERCP或經(jīng)皮膽管造影（PTC）前進(jìn)行增強(qiáng)MRI/MRCP。（1C）

MRI/MRCP診斷和篩查CCA的作用

指導(dǎo)聲明

1. 如果懷疑PSC患者發(fā)生CCA，應(yīng)在ERCP或PTC之前進(jìn)行增強(qiáng)MRI/MRCP。（1C）

2. 如果診斷PSC時(shí)最初進(jìn)行的MRI/MRCP沒(méi)有使用造影劑增強(qiáng)，應(yīng)該在確診后的6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行增強(qiáng)MRI/MRCP，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)PSC后，發(fā)生CCA的風(fēng)險(xiǎn)更高。（1C）

3. 是否選擇MRI/MRCP作為無(wú)癥狀PSC患者的膽道惡性腫瘤的篩查取決于個(gè)人。沒(méi)有高質(zhì)量證據(jù)支持或反對(duì)進(jìn)行CCA篩查。無(wú)論如何，PSC領(lǐng)域的眾多專家推薦定期進(jìn)行MRI/MRCP用于CCA的篩查。（1C）

MRI/MRCP作為疾病嚴(yán)重程度的預(yù)后指標(biāo)

指導(dǎo)聲明

1. 目前沒(méi)有足夠的證據(jù)建議常規(guī)應(yīng)用MRI/MRCP檢查作為PSC的預(yù)后指標(biāo)。（1C）

2. MRI/MRCP提示晚期肝?。ū憩F(xiàn)出肝硬化、門脈高壓的特征或MRE提示肝硬度大于4.9 kPa)的患者應(yīng)接受預(yù)防性健康測(cè)評(píng)，如胃鏡篩查靜脈曲張等。（1C）

本文首次發(fā)表于Hepatology，2017，66（5）：1675-1688，將在《臨床肝膽病雜志》近期刊登

來(lái)源：同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院消化內(nèi)科，朱奕舟，王穎，朱昌譯，徐曉蓉審校