既往有數(shù)據(jù)表明，在代償期肝硬化患者中常規(guī)的凝血指標(biāo)（如PT和血小板計(jì)數(shù)）不能預(yù)測(cè)自發(fā)性或手術(shù)相關(guān)性出血，說(shuō)明這些簡(jiǎn)單的診斷測(cè)試不能反映肝病患者的整體凝血狀態(tài)。

一項(xiàng)針對(duì)重癥肝硬化患者的研究發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)＜30×10^9/L，纖維蛋白原水平＜0.6 g/L，活化部分凝血活酶時(shí)間＞100 s可以作為患者大出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。在這項(xiàng)研究中PT/INR對(duì)出血沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值，疾病的嚴(yán)重程度也與出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。血小板減少癥和低纖維蛋白原血癥是否為出血的關(guān)鍵因素，還是與出血風(fēng)險(xiǎn)間接相關(guān)仍有待確定。

輸血治療與出血風(fēng)險(xiǎn)

一般認(rèn)為輸入血漿或血小板會(huì)減少出血風(fēng)險(xiǎn)，但臨床結(jié)果與這一預(yù)期并不完全相符。

雖然輸注新鮮冰凍血漿（FFP）對(duì)PT/INR有些改善，并且提高了血漿促凝因子的水平，但是通過(guò)凝血酶生成試驗(yàn)法得到的凝血再平衡并沒(méi)有發(fā)生改變，而且也不能有效地減少患者的出血風(fēng)險(xiǎn)；如果用粘彈性試驗(yàn)法檢測(cè)，輸注血小板對(duì)肝硬化患者整體的凝血幾乎沒(méi)有影響。因此，預(yù)防性輸注FFP和血小板可能并沒(méi)有給患者帶來(lái)益處，反而有發(fā)生嚴(yán)重副作用的風(fēng)險(xiǎn)。輸入大量血液制品可能導(dǎo)致與輸血相關(guān)的循環(huán)超負(fù)荷以及加重門(mén)靜脈高壓，這都會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。心臟手術(shù)和肝移植的數(shù)據(jù)表明，血制品的輸入與患者發(fā)病率和病死率的增加有關(guān)。輸血相關(guān)的急性肺損傷，在進(jìn)行侵入性操作的肝病患者中比例更高。

輸血治療的限制性“等待觀察”策略

穩(wěn)定期肝硬化患者凝血再平衡的概念導(dǎo)致了嚴(yán)格的預(yù)防性的輸血建議；同時(shí)考慮到輸血成本與收益的不確定性，在代償期肝硬化患者中可以采用“等待觀察”策略，僅在有活動(dòng)性出血（自發(fā)或手術(shù)相關(guān)）的患者中給予輸血治療。如果發(fā)生了與侵入性操作相關(guān)的出血并發(fā)癥，首先應(yīng)排除手術(shù)或機(jī)械性的原因。凝血不足導(dǎo)致的出血，其特征為多個(gè)部位同時(shí)出血、出血位置不可識(shí)別的持續(xù)滲血或者在充分止血后的延遲出血；單一的出血部位，特別是位于手術(shù)區(qū)域，強(qiáng)烈地提示是局部（手術(shù)）的問(wèn)題；機(jī)械性出血并發(fā)癥包括血管破裂，例如在盲穿期間的出血。等待觀察策略在接受肝移植手術(shù)的患者中是成功的，并且在其他情況中（肝硬化、肝衰竭等）使用的也越來(lái)越多。

推測(cè)危重肝硬化患者也存在凝血平衡，適合限制性輸血策略（缺乏高質(zhì)量的證據(jù)），通常不推薦給危重肝硬化患者預(yù)防性輸注FFP以糾正延長(zhǎng)的INR。在其他疾病引起INR延長(zhǎng)的患者（包括重癥監(jiān)護(hù)患者和普通外科手術(shù)患者）中預(yù)防性使用FFP也受到質(zhì)疑。然而實(shí)際上，ICU中預(yù)防性輸注FFP很常見(jiàn)，即使患者INR正?；蚪咏?。在INR＞1.5的非心臟手術(shù)患者中進(jìn)行的大型研究甚至表明，術(shù)前輸注FFP與圍手術(shù)期大出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

輸血是否有助于預(yù)防手術(shù)相關(guān)性出血尚不清楚，但是鑒于血小板減少癥及低纖維蛋白原血癥和出血風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性，通過(guò)輸注血小板濃縮物來(lái)改善血小板計(jì)數(shù)，并在侵入性手術(shù)之前部分提高纖維蛋白原水平是合理的。目前，普遍的做法是在侵入性操作，特別是在諸如放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀等危險(xiǎn)操作之前糾正INR和血小板計(jì)數(shù)，但尚不清楚這些干預(yù)措施是否真正有益，是否有助于預(yù)防出血，以及血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原要達(dá)到的目標(biāo)值。證據(jù)表明，在INR延長(zhǎng)很多的患者中可以在沒(méi)有輸注FFP的情況下安全放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀。此外，有急性肝衰竭和INR非常高的患者可以不需要任何圍手術(shù)期輸血而進(jìn)行肝移植。

血制品輸注的參考指標(biāo)

在活動(dòng)性出血的患者中，出血可能與凝血障礙有關(guān)。可以通過(guò)全程凝血測(cè)定法，如粘彈性試驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)血小板、纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀物和（或）FFP的治療；也可嘗試應(yīng)用凝血因子濃縮物（Ⅲ或Ⅳ因子凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原）作為血制品的替代物。當(dāng)不能使用全程凝血測(cè)定法時(shí)，可選用血小板計(jì)數(shù)、PT和纖維蛋白原水平來(lái)指導(dǎo)血制品輸入，但目前并不清楚這些指標(biāo)判斷輸血的起始值與目標(biāo)值。

對(duì)肝病患者凝血異常的干預(yù)方法除了血制品輸入等，減少系統(tǒng)性出血風(fēng)險(xiǎn)的一般措施，包括治療酸中毒、糾正低鈣血癥和改善低體溫等是對(duì)這些患者凝血異常干預(yù)的重要組成部分。此外，改善腎功能、治療感染以及預(yù)防性使用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑減少胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)控制總體的出血風(fēng)險(xiǎn)有益。

維生素K作為凝血維生素，有維持體內(nèi)凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的正常水平，并參與凝血作用的生化意義，肝臟是維生素K的主要儲(chǔ)存場(chǎng)所。臨床上常規(guī)給予入住ICU的肝病患者維生素K治療，但其功效尚不肯定。維生素K對(duì)于（失）代償期肝硬化患者的INR、維生素K依賴(lài)性蛋白的水平和出血風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有臨床相關(guān)性，所以對(duì)這些患者常規(guī)使用維生素K也受到質(zhì)疑。