◆ 肝組織活檢術(shù)的適應(yīng)證

肝活組織檢查臨床應(yīng)用的目的主要為診斷疾病、評(píng)估病情、協(xié)助制訂臨床治療策略。具體適應(yīng)證包括：慢性肝病的分級(jí)與分期；肝占位性病變的診斷；不明原因肝功能異常、不明原因發(fā)熱伴肝脾腫大、不明原因黃疸等病因診斷；隱匿性肝硬化的診斷；肝脂肪性病變的評(píng)估；肝移植術(shù)后肝功能的評(píng)估等。

◆ 肝組織活檢術(shù)的分類

目前，肝組織活檢術(shù)的方式主要包括：經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查、經(jīng)頸靜脈肝穿刺活組織檢查、外科/腹腔鏡肝活組織檢查、栓塞肝穿刺活組織檢查、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下肝穿刺活組織檢查。上述5種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者及臨床工作的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查

經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查是目前臨床最常用的肝活組織檢查方法，常通過(guò)超聲或者CT實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行，可以在臨床常規(guī)開(kāi)展，相關(guān)的臨床不良事件報(bào)道率較低。特別是采用同軸穿刺技術(shù)后，可以多次、多點(diǎn)取樣，保證了充足的穿刺樣本量，減少重復(fù)穿刺導(dǎo)致組織損傷及腫瘤針道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)頸靜脈肝穿刺活組織檢查

經(jīng)頸靜脈肝活組織檢查特別適用于病態(tài)肥胖、合并腹水、肝硬化明顯、凝血功能障礙患者，但是需要操作人員掌握影像介入技術(shù)，且需要專門(mén)的穿刺設(shè)備，不易在基層單位開(kāi)展。近期研究提示，通過(guò)調(diào)整活組織檢查針切口方向，相對(duì)于常規(guī)經(jīng)頸靜脈肝活組織檢查獲得較小且斷裂的組織，可得到較為滿意的組織學(xué)取材。

外科/腹腔鏡肝組織活檢

外科/腹腔鏡肝組織活檢可以在行外科手術(shù)的患者中伴隨進(jìn)行，目前認(rèn)為，該術(shù)式較普通肝組織活檢能夠獲得足夠多的組織量，且可以進(jìn)行外科的干預(yù)止血，總體上是安全可行的。需要注意的是，外科楔形切除標(biāo)本有高估評(píng)價(jià)纖維化的可能，需要病理科醫(yī)師鏡檢時(shí)注意區(qū)分。該術(shù)式需要專業(yè)的外科醫(yī)生進(jìn)行操作，費(fèi)用相對(duì)較高，需要綜合患者的情況適時(shí)選擇。

栓塞肝穿刺活組織檢查

栓塞肝組織活檢術(shù)是指在經(jīng)皮肝穿刺活組織檢查術(shù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)往穿刺通道中栓塞膠原纖維或栓塞材料，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，特別適用于有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，如肝移植術(shù)后患者。

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下肝穿刺活組織檢查

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下肝活組織檢查是指通過(guò)超聲內(nèi)鏡實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，采用細(xì)針或者活組織檢查針進(jìn)行肝穿刺，通過(guò)多次取樣，可獲取充足的組織，安全性良好，同時(shí)采用鎮(zhèn)靜，可有效減少患者的疼痛和不適感。由于超聲內(nèi)鏡需要專門(mén)的醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)操作人員，因此需要結(jié)合患者及醫(yī)院開(kāi)展情況綜合考慮。

◆ 肝穿刺標(biāo)本的評(píng)估

肝穿刺標(biāo)本的質(zhì)控

美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝穿刺活組織檢查指南的推薦意見(jiàn)為肝組織穿刺標(biāo)本，組織長(zhǎng)度應(yīng)在2.0 cm以上，顯微鏡下包含11個(gè)匯管區(qū)；全國(guó)肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組根據(jù)國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況，提出肝移植肝穿刺組織應(yīng)至少含≥6個(gè)結(jié)構(gòu)完整的匯管區(qū)（通常1~2條，長(zhǎng)1.5~2.0 cm肝穿刺組織可滿足診斷要求)；對(duì)肝占位性病變而言，一般應(yīng)于病灶和周邊肝組織各穿刺1條組織，以便相互對(duì)照病變情況。目前，臨床常規(guī)的肝穿刺針為16 G或18 G，建議采用16 G穿刺針，以獲得更多的肝組織面積和匯管區(qū)，可避免因組織量過(guò)少給病理診斷帶來(lái)的困難，避免臨床漏診和誤診的可能。

肝穿標(biāo)本的預(yù)處理

通常結(jié)合臨床病史，提前與病理科醫(yī)師溝通，根據(jù)需要選用不同的標(biāo)本處理方法。常規(guī)活組織檢查標(biāo)本采用4%中性緩沖甲醛固定，如果遺傳代謝性肝病，應(yīng)同時(shí)留取組織采用戊二醛固定后送電鏡檢查；如果考慮糖原貯積癥，固定液應(yīng)改用95%酒精；如果考慮觀察脂質(zhì)和卟啉成分，應(yīng)留取少量新鮮組織做冰凍切片觀察；如果考慮細(xì)菌或者病原體感染，應(yīng)留取組織培養(yǎng)。

◆ 肝穿刺活組織檢查的注意事項(xiàng)

肝組織活檢術(shù)前的準(zhǔn)備工作

給予患者充分的知情同意、風(fēng)險(xiǎn)與利益，簽署知情同意書(shū)；同時(shí)手術(shù)前需要評(píng)估患者的血常規(guī)、凝血功能、血型，熟悉患者的影像學(xué)資料。此外，還需要注意患者的合并用藥情況，是否使用了抗血小板藥物及抗凝藥物等。

肝組織活檢術(shù)的禁忌證

絕對(duì)禁忌證包括：不配合的患者、嚴(yán)重的凝血障礙、肝臟感染性疾病、肝外膽管阻塞、不具備輸血條件等；相對(duì)禁忌證包括：腹腔積液、腹腔及胸腔感染、病態(tài)肥胖、血管性病變、淀粉樣變性、肝包蟲(chóng)病、血友病等。

肝組織活檢術(shù)的并發(fā)癥

包括疼痛（發(fā)生率84%），出血（發(fā)生率0~5.9%）、死亡（發(fā)生率0~05%）及其他并發(fā)癥（氣胸、血胸、膽汁性腹膜炎、感染、膽道炎、神經(jīng)痛等）。

◆ HE染色

通過(guò)常規(guī)的HE染色，可以觀察肝臟組織學(xué)的改變，根據(jù)組織學(xué)的鏡檢結(jié)果可以判斷肝臟的基本病變。形態(tài)學(xué)觀察的具體內(nèi)容包括：（1）肝細(xì)胞病變。包括肝細(xì)胞變性（脂肪肝變性、水樣變性、氣球樣變、羽毛樣變性、嗜酸性變性、Mallory小體、毛玻璃樣干細(xì)胞、蒼白小體、細(xì)胞內(nèi)色素顆粒等），肝細(xì)胞凋亡與壞死（嗜酸性小體、點(diǎn)狀壞死、融合壞死、橋接壞死、大塊肝壞死），肝細(xì)胞再生（肝細(xì)胞核分裂現(xiàn)象、細(xì)胞多形性、菊形團(tuán)及假腺腔形成、肝板厚度、肝祖細(xì)胞增生、肝細(xì)胞大細(xì)胞變及小細(xì)胞變）；（2）肝竇間質(zhì)細(xì)胞改變。包括Kupffer細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、星狀細(xì)胞等；（3）肝纖維化。包括匯管區(qū)纖維化、匯管區(qū)周圍纖維化，竇周纖維化、橋接纖維化、其他類型的纖維化等；（4）膽管損傷與膽汁淤積性病變。包括膽管損傷、細(xì)膽管反應(yīng)、膽管性纖維化及肝硬化、肝細(xì)胞膽汁淤積、毛細(xì)膽管膽汁淤積等。根據(jù)上述肝組織病理學(xué)改變，Romil Saxena教授將肝臟疾病形態(tài)學(xué)改變分成7種模式：匯管區(qū)細(xì)胞浸潤(rùn)模式（portal cellular infiltrates）、膽管反應(yīng)模式（ductular reaction）、小葉損傷模式（lobular injury）、脂肪變模式（steatosis）、似正常模式（near-normal appearance）、纖維化模式（fibrosis）、占位病變模式（mass lesion）。

通過(guò)這種病理學(xué)模式改變的識(shí)別，可以清晰地將肝臟病理學(xué)改變歸類，進(jìn)一步將病理學(xué)模式的診斷與臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合，縮小鑒別診斷地范圍，明確病因，幫助臨床醫(yī)師擴(kuò)展臨床思維，提高診斷水平。

◆ 組織化學(xué)染色

在肝臟疾病的臨床病理診斷中, 特殊染色具有定性準(zhǔn)確、方法簡(jiǎn)單、結(jié)果可靠的特點(diǎn)，恰當(dāng)選擇特殊染色或免疫組化染色對(duì)明確病變性質(zhì)、判斷病變程度具有重要意義。肝臟病理學(xué)常用的組織化學(xué)染色及其應(yīng)用包括：（1）顯示纖維化及網(wǎng)狀支架?？梢圆捎镁W(wǎng)狀纖維染色、Masson三色染色、苦味酸天狼星紅染色、彈力纖維染色等方法進(jìn)行。觀察膠原纖維、網(wǎng)狀纖維及彈力纖維等組分，對(duì)于判斷肝臟組織結(jié)構(gòu)改變（如肝板厚度）、纖維化程度及范圍很有價(jià)值；（2）細(xì)胞內(nèi)成分或沉積物顯示。可以采用過(guò)碘酸希夫法（PAS）顯示糖原成分，多顯藍(lán)-雪夫試劑染色法（AB/PAS）顯示黏液物質(zhì)，普魯士藍(lán)法顯示鐵顆粒，羅丹寧染色及Timm染色顯示銅顆粒，淀粉酶-PAS法（D-PAS）顯示Kupffer細(xì)胞、小膽管基底膜等，剛果紅染色顯示淀粉樣物質(zhì)沉積，油紅O及蘇丹Ⅲ染色顯示細(xì)胞內(nèi)脂滴形成，Schmorl反應(yīng)提示細(xì)胞內(nèi)色素顆粒成分來(lái)源，甲苯胺藍(lán)染色顯示肥大細(xì)胞等；（3）病原微生物觀察。通過(guò)抗酸染色、PAS染色、六胺銀染色可以觀察組織中是否有細(xì)菌、真菌等病原體的感染。

◆ 免疫組化染色

免疫組化染色技術(shù)在現(xiàn)代病理學(xué)診斷中的作用越來(lái)越明顯，其操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用廣泛，可以在肝臟病理學(xué)檢查中常規(guī)開(kāi)展，用于肝組織內(nèi)結(jié)構(gòu)成分、代謝產(chǎn)物、腫瘤來(lái)源、感染因子等的檢測(cè)。（1）肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)成分的標(biāo)記：如標(biāo)記上皮的CK，標(biāo)記肝細(xì)胞來(lái)源的Hep Par1；標(biāo)記膽管的CK7、CK19，標(biāo)記血管內(nèi)皮的CD31、CD34，標(biāo)記淋巴管的D2-20，標(biāo)記活化的星狀細(xì)胞α-SMA，顯示肝毛細(xì)膽管的pCEA和CD10；標(biāo)記肝竇Kupffer細(xì)胞的CD68等；（2）代謝相關(guān)產(chǎn)物的標(biāo)記：如標(biāo)記Mallory小體的泛素；標(biāo)記蒼白小體的纖維蛋白原；標(biāo)記肝細(xì)胞內(nèi)的AFP；標(biāo)記肝細(xì)胞內(nèi)的磷脂酰肌醇聚糖3（glypican 3，GPC3）等；（3）感染性因素的檢測(cè)：如檢測(cè)HBsAg、HBcAg、HDV抗原、HCV抗原及其他病毒蛋白成分（EB病毒、HIV病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等）。

◆ 分子雜交技術(shù)

分子雜交技術(shù)主要指原位雜交技術(shù)，主要用于EB病毒和巨細(xì)胞病毒感染的診斷。也有國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道原位雜交技術(shù)用于檢測(cè)肝穿刺組織中的HIV-1 RNA。

◆ 聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)

PCR技術(shù)可以檢測(cè)微生物病原體的DNA片段，判斷有無(wú)特殊病原體感染，如結(jié)核桿菌、利士曼原蟲(chóng)等。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)實(shí)時(shí)熒光PCR擴(kuò)增技術(shù)檢測(cè)石蠟包埋肝組織中的HBV cccDNA含量，為臨床研究HBV致病機(jī)制及抗病毒治療提供了重要參考。

◆ 電鏡技術(shù)

電鏡用于常規(guī)病理的診斷價(jià)值有限，因大多數(shù)疾病的診斷可以通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查及常規(guī)病理學(xué)改變、免疫組化的綜合分析而確定。但是電鏡對(duì)于少數(shù)疾病、特別是遺傳代謝性肝臟疾病的診斷價(jià)值較大，主要包括：（1）物質(zhì)貯積性疾病，如糖原累積癥；（2）病毒感染性疾病；（3）Byler病；（4）磷脂質(zhì)?。唬?）線粒體疾病等。

◆ 基因及分子檢測(cè)技術(shù)

隨著基礎(chǔ)科研及臨床研究的發(fā)展，不同類型的肝臟組織標(biāo)本都可以用于基因及分子檢測(cè)，包括新鮮組織、福爾馬林固定組織及石蠟包埋組織等，具體的檢測(cè)手段有基因芯片檢測(cè)技術(shù)、Sanger測(cè)序技術(shù)、2代/3代測(cè)序技術(shù)等。目前，該類技術(shù)主要集中在科學(xué)研究領(lǐng)域，隨著肝臟疾病認(rèn)識(shí)的深入及腫瘤個(gè)體化靶向治療的需求，現(xiàn)基因檢測(cè)技術(shù)逐漸開(kāi)始應(yīng)用于臨床，如在結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的石蠟或新鮮肝組織標(biāo)本中檢測(cè)KARS、BRAF基因突變，指導(dǎo)臨床治療決策。

應(yīng)根據(jù)患者的臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料進(jìn)行綜合分析，初步判斷疾病的性質(zhì)，是非腫瘤性病變還是占位病變，是病毒性肝炎還是考慮為肝功能異常待診，初步進(jìn)行病理學(xué)相關(guān)技術(shù)的選擇。

◆ 非腫瘤性病變行

肝穿刺活組織檢查病理診斷時(shí)，可以考慮先采用固定的配套病理染色方法，如果有特異性發(fā)現(xiàn)，再酌情選擇其他方法和指標(biāo)。如考慮乙型肝炎，可以先用HE+免疫組化染色指標(biāo)（HBsAg、HBcAg、CK7）+特殊染色（Masson、網(wǎng)狀纖維染色、PAS、D-PAS）；如果考慮為肝功能異常，可以考慮先使用HE+免疫組化染色指標(biāo)（HBsAg、HBcAg、CK7）+特殊染色（Masson、網(wǎng)狀纖維染色、PAS、D-PAS、Perl鐵染色、羅丹寧銅染色）；如果考慮為自身免疫性肝病，可以先考慮使用HE+免疫組化染色指標(biāo)（HBsAg、HBcAg、CK7、IgG4、IgG、IgM）+特殊染色（Masson、網(wǎng)狀纖維染色、PAS、D-PAS、Perl鐵染色、羅丹寧銅染色）。

◆ 腫瘤性病變

肝臟腫瘤的病理鑒別診斷常集中在肝細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性腫瘤、肝細(xì)胞腺瘤及肝細(xì)胞增生性病變。特殊染色中網(wǎng)狀纖維染色對(duì)于鑒別肝細(xì)胞癌與增生性病變具有重要的參考價(jià)值。免疫組化指標(biāo)的合理選擇對(duì)于腫瘤性病變的診斷非常重要，酌情選擇針對(duì)性免疫組化指標(biāo)，可協(xié)助臨床病理診斷，防止誤診的發(fā)生。常見(jiàn)的肝臟腫瘤免疫組化指標(biāo)見(jiàn)表1。

綜上所述，肝臟病理學(xué)是評(píng)估肝臟疾病特性、性質(zhì)及嚴(yán)重程度的重要而特異的方法，在肝臟疾病的診斷中具有重要價(jià)值。臨床醫(yī)師需要加強(qiáng)對(duì)肝臟病理學(xué)診斷中相關(guān)技術(shù)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)與病理科醫(yī)師的聯(lián)系，通過(guò)結(jié)合不同的常規(guī)病理學(xué)技術(shù)、特殊染色及分子病理學(xué)技術(shù)，以期獲得更多的、正確的病理學(xué)信息，提高肝臟疾病的診斷水平，特別是疑難肝臟疾病的正確診斷率。