1  前言

本指導意見的目的是幫助申辦方進行非肝硬化非酒精性脂肪性肝炎(NASH) 伴肝纖維化治療藥物的臨床研發(fā)，特別是本指導意見表明了FDA目前關于非肝硬化NASH伴肝纖維化藥物研發(fā)過程必需要素的考慮，同時也明確指出該治療領域藥物研發(fā)中存在重大挑戰(zhàn)的知識缺口。

本指導意見不適用于治療NASH所致肝硬化藥物的臨床研發(fā)，也不適用于可能有助于NASH藥物研發(fā)的體外診斷(IVD)設備的臨床研發(fā)。

FDA指導意見文件（包括本指導意見）不屬于法律強制性義務，而只是說明FDA當前對本主題的考慮，只能認為是一種建議，除非已經(jīng)在特殊藥政法規(guī)或法令要求中進行了指明。本機構(gòu)指導意見中所使用的詞匯“應該（should）”的意思是建議的或推薦的、不是要求的。

2  背景

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)包括一系列的組織學變化，這些變化源于肝臟的單純性脂肪性浸潤，也被稱為單純性或孤立性脂肪變或非酒精性脂肪肝(NAFL)，最終可能逐漸（有的需幾十年）發(fā)展為慢性炎癥(脂肪性肝炎或NASH)、纖維化，并最終發(fā)展為肝硬化。僅有少部分NAFL患者會進展為NASH，繼而肝硬化，但目前這類患者尚未有明確的識別標準。

NAFLD是北美地區(qū)慢性肝病中最常見的病因。目前，尚未有批準用于治療NASH的藥物。鑒于NASH的患病率高、并發(fā)病率高、終末期肝病負擔的增加以及器官移植的肝源供應有限，F(xiàn)DA認為，找出減緩、停止或逆轉(zhuǎn)NASH和NAFLD進展的療法將解決未得到滿足的醫(yī)療需求。

3  總則

將NAFLD分為3個連續(xù)階段(NAFL、非肝硬化NASH和肝硬化NASH)，可為申辦者提供一個方便的概念框架，以確定未來潛在藥物開發(fā)的領域。此時，由于患者可能長期處于NAFL且未進展到NASH的階段，所以，想要在NAFL患者中證明一種藥物有利的獲益-風險特征，是一項具有挑戰(zhàn)性的工作。同時，NAFL的治療可以通過飲食和運動等干預措施得到更好的解決。

在NASH的組織學特征中，纖維化被認為是對包括肝臟相關死亡在內(nèi)的不良臨床結(jié)局最重要的預測指標。由于NAFL與伴有纖維化的NASH有明顯的預后差異，且缺乏明確的臨床、生化或組織學標準來識別哪些NAFL患者是否有進展為NASH的風險，因此FDA鼓勵申辦者將藥物開發(fā)的重點放在對健康有著最大需求和潛在效應的領域 (即非肝硬化性NASH伴肝纖維化)上。

目前，只能通過肝活檢標本的組織病理學檢查對NASH進行可靠診斷和分期。然而，肝活檢是一種侵入性的手術，偶爾會引發(fā)并發(fā)癥，甚至在極少數(shù)情況下導致死亡。在臨床試驗中使用肝活檢構(gòu)成了重大挑戰(zhàn)(例如，費用、是否具備NASH專業(yè)知識的病理學家)；此外，一些患者不愿意接受肝穿刺。因此，需要無創(chuàng)生物標記物(包括影像學生物標志物)來代替肝活檢，并提供相當或更高的能力來準確診斷和評估各種等級的NASH和肝纖維化分期。這類生物標記物的識別和驗證可以顯著加速NAFLD中的藥物開發(fā)。FDA鼓勵申辦方考慮生物標記物的開發(fā)。

4  關于藥物臨床開發(fā)方案的考慮因素

A  總則

在治療非肝硬化性NASH伴肝纖維化的藥物研發(fā)過程中，申辦者應考慮以下方面：

• FDA鼓勵申辦者使用NASH動物模型來篩選和識別潛在的研究藥物。申辦者應根據(jù)研究藥物的作用機制選擇特定的動物模型。

• 如果基于動物毒理學研究發(fā)現(xiàn)研究藥物可能存在肝臟毒性，申辦者應該制定適當?shù)挠媱?，以便在早期藥物開發(fā)中監(jiān)測肝臟的安全性。在該計劃中，申辦者應該考慮到如何在慢性肝臟疾病(如NASH)中有效監(jiān)測肝臟的不良信號。

• 申辦者在能夠確定藥物的初始耐受性、初步安全性和藥代動力學之前，應把存在肝臟合成功能異常的患者排除在早期試驗【即I期臨床和早期概念證明(POC)臨床試驗】之外。此外，申辦者還應在藥物開發(fā)的早期階段研究肝臟損傷對藥物藥代動力學的影響，以支持NASH不同疾病階段所需的適當劑量和劑量調(diào)整。

  
  

B  Ⅱ期試驗考慮因素

1.Ⅱa期試驗

申辦者應在治療非肝硬化性NASH伴肝纖維化的Ⅱa期試驗中考慮以下因素：

• FDA認為，對于申辦者來說，在開始大規(guī)模的臨床開發(fā)計劃之前，進行POC試驗是可取的。申辦者應為POC試驗設計提供充分合理的理由，包括入選標準、給藥周期和終點的選擇。申辦者可獲得試驗藥物在改善脂肪性肝炎、纖維化相關標記物的概念驗證性證據(jù)。

• 無創(chuàng)的、疾病特異性的生物標志物；肝損傷的標準檢測(AST和ALT)，以及評估肝臟硬度或肝脂肪含量的成像方式，只要申辦者能夠科學地證明其合理性，就可以作為POC試驗的研究終點。

• 早期臨床試驗中，依據(jù)擬評估的終點指標，并不都需要提供NASH的基線組織學記錄。除了已知的NASH危險因素外，申辦者還可以根據(jù)已知的NASH組織學診斷或結(jié)合生化標準和/或脂肪變性/脂肪性肝炎/纖維化等影像學證據(jù)來選擇患者。

• 申辦者應確保早期臨床試驗與Ⅲ期臨床試驗具有相同或相似的患者群體。申辦者可以通過明細的入選和排除標準來實現(xiàn)這一點。

• 試驗周期的長短將取決于已知的藥物作用機制和療效評估中的預期效果。

• 建議在早期臨床研究階段對不同劑量水平進行評估，以便為后期試驗的劑量選擇提供依據(jù)。

• 若早期的試驗使用組織學終點，則試驗應持續(xù)足夠長的時間，以確保能夠觀察到預期的療效(詳見第四節(jié)b.2. Ⅱb期試驗)。

• 早期臨床試驗為組織學評估和生化學標志物同時評估提供了機會，以進一步確證無創(chuàng)性生物標記物。

2. Ⅱb期試驗

申辦者應在治療非肝硬化性NASH伴肝纖維化的Ⅱb期臨床試驗考慮以下因素:

• 一旦在NASH目標人群中證實了藥理學活性，應在Ⅱ期臨床試驗中進一步探索組織學終點的治療效應。

• 一個成功的Ⅱ期臨床試驗應為Ⅲ期試驗的開展提供以下內(nèi)容：

-    組織學終點的療效證據(jù)(即減輕炎癥，改善纖維化，或兩者皆有)。

-    基于組織學評估，充分表征其治療效應程度和變異性，以支持擬開展Ⅲ期臨床試驗的統(tǒng)計分析和把握度。

-    足夠的劑量應答信息，為擬開展的Ⅲ期臨床試驗的劑量選擇提供依據(jù)。

-    治療應答的時長，為擬開展的Ⅲ期臨床試驗確定合適的治療周期。鑒于組織學改變需要一定的時間，Ⅱ期臨床試驗的持續(xù)時間應至少為12~18個月。如試驗周期短于該時長，申辦者應提供明確的科學依據(jù)。

• 申辦者應提供支持晚期Ⅱ期試驗方案中生物標記物策略的信息。包括但不限于以下內(nèi)容：

-    能夠可靠預測NASH有無伴發(fā)肝纖維化的組織病理學證據(jù)的生物標志物，從而提高肝活檢的陽性率，減少篩選失敗患者的數(shù)量，并加快符合條件的患者篩選進程。

-    可提供肝硬化進展證據(jù)的診斷性生物標記物

-    可靠預測肝臟相關并發(fā)癥的預后性生物標記物

• 申辦者可采用II期與III期試驗聯(lián)合的創(chuàng)新性設計(如先開展劑量探索性研究，再選定一個或幾個劑量組繼續(xù)進行）。在開始試驗之前，申辦者應與FDA討論具體的試驗設計問題和統(tǒng)計問題(例如多重性控制、α消耗)。

• 考慮到NASH常伴隨有代謝疾病[如肥胖、2型糖尿病(T2DM)]，臨床試驗中這類患者的比例應能反映目標人群，并應在開展Ⅱ/Ⅲ期試驗之前與FDA討論。

C. Ⅲ期試驗考慮因素

本節(jié)主要討論治療非肝硬化性NASH伴肝纖維化藥物的Ⅲ期臨床試驗，包括為上市申請?zhí)峁┲С值呐R床試驗。

1.  患者人群/主要入選標準

a. 患者入選標準

申辦者應考慮以下患者入選標準:

• 患者應在盡可能接近入組時（入組前6個月內(nèi)）有NASH肝纖維化的組織學診斷。由于基線組織學是評估療效的關鍵，入組前超過6個月的肝活檢結(jié)果，可能無法準確代表臨床試驗開始時的疾病狀態(tài)。

• FDA在NASH試驗中接受NASH活動評分(NAS)≥4分的關鍵入排標準，其中炎癥和氣球樣變各至少1分，同時NASH臨床研究網(wǎng)絡(CRN)纖維化分級應大于1級且低于4級。這兩個標準確保NASH患者在入組時具有脂肪性肝炎和非肝硬化性且伴有明顯肝纖維化的證據(jù)。根據(jù)藥物的作用機制和預期對炎癥和/或纖維化的影響，申辦者可以提出NAS和NASH/CRN纖維化評分外的其他替代方案供FDA討論。申辦者應為替代評價方案提供充分的科學依據(jù)。

• 終末期肝病模型(MELD)基線評分≤12分的患者可以入組。

• 如果直接膽紅素在正常參考范圍內(nèi)，既往診斷為吉爾伯特綜合征（Gilbert Syndrome）患者可以入組。

• T2DM患者：入組前應至少服用3個月穩(wěn)定劑量的抗糖尿病藥物且有血糖適度控制的記錄。如入選糖尿病患者，應按是否合并T2DM進行分層隨機。

• 由于某些NASH患者接受過維生素E或吡格列酮治療，若將這類患者納入臨床試驗可能會干擾治療效應。因此，這類NASH患者需要停止服用維生素E或吡格列酮，或需要在入組前6-12個月保持劑量穩(wěn)定。此外，有必要進行分層隨機，以避免治療組間同時接受藥維生素與或吡格列酮治療情況存在失衡。

• 正進行治療的其他肝病患者：標準護理，基礎治療或體重應該至少穩(wěn)定3個月，才能入組。體重穩(wěn)定的定義：體重變化不超過5%。

• 試驗入組前3個月以上接受過活檢的患者，體重在肝活檢至入組時應保持穩(wěn)定。

b.  患者排除標準

申辦者在開展用于治療非肝硬化性NASH伴肝纖維化的藥物臨床試驗時，在排除標準中應考慮如下方面：

• 申辦者應排除因其他因素導致的慢性肝病患者，包括酒精性肝病、病毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性肝炎、威爾森氏?。╓ilson’s?。?、血色素沉著癥、α-1抗胰蛋白酶缺乏癥、HIV感染等。

• 試驗方案應明確說明排除肝硬化患者的標準（例如：生化、組織病理學、臨床癥狀）。 目前，F(xiàn)DA建議排除膽紅素≥1.3 mg/dl（即17.1*1.3=22.23 μM）且國際標準化比率（INR）≥1.3的患者。

• 有門靜脈高壓癥（例如：血小板降低、食管靜脈曲張、腹水、肝性腦病史、脾腫大）、膽紅素升高或INR延長的證據(jù)的患者，不應納入到臨床試驗中。

• 伴有肝酶學升高如ALT、AST升高的NASH患者：ALT和AST超過五倍正常上限（約250 IU/L）時，提示可能伴有其他肝臟疾?。ㄈ缇凭嚓P的肝臟疾病、自身免疫性肝炎）。因此，這類患者應予以排除。同樣，膽紅素水平不應超過正常上限。堿性磷酸酶應＜2倍正常上限（＜250-300 U/L）。

2. 試驗設計和療效終點

申辦者在針對治療非肝硬化性NASH伴肝纖維化的藥物臨床試驗中應考慮如下試驗設計和療效終點：

• 申辦者在雙盲、安慰劑對照的NASH臨床試驗中，應保證有足夠的治療周期和樣本大小。

• NASH治療的最終目標：減緩、阻止或逆轉(zhuǎn)疾病進展，并且改善臨床結(jié)局（即預防疾病進展為肝硬化和出現(xiàn)肝硬化并發(fā)癥，減少肝移植的需要，提高生存率）。

• 由于NASH進展緩慢以及評估臨床試驗的臨床終點（例如進展為肝硬化或存活期）所需的時間較長，F(xiàn)DA建議申辦者根據(jù)加速批準的法規(guī)要求，將以下可合理預測臨床獲益的肝臟組織學改善作為試驗終點，以支持加速批準：

-    在整體組織病理學切片提示脂肪性肝炎逆轉(zhuǎn)且肝臟纖維化沒有加重（基于NASH CRN纖維化分級）。脂肪性肝炎逆轉(zhuǎn)的定義：無脂肪性肝病，或無脂肪性肝炎的孤立性或單純性脂肪變性，NAS評分炎癥為0~1分，氣球樣變?yōu)?分，脂肪變性可以是任何值；

或者

-    肝纖維化改善≥1個分級（基于NASH CRN纖維化分級），且脂肪性肝炎沒有加重（即氣球樣變、炎癥或脂肪變性的NAS評分沒有增加）；

或者

-    脂肪性肝炎逆轉(zhuǎn)且伴有纖維化改善（如上定義）；

• 由于肝臟組織學的改善與臨床結(jié)局之間的關系尚未明確，因此申辦者可以根據(jù)正在開發(fā)的特定藥物的作用機制（即主要針對炎癥過程、治療纖維化或兩者都有的藥物），提出并證明預期有益的組織學改善程度。

• 基于肝臟組織學，獲得加速批準路徑的NASH藥物，應在提交上市申請時說明試驗采用了隨機、雙盲、安慰劑對照的設計，并證明藥物的臨床獲益。其臨床獲益可以通過與安慰劑相比，NASH藥物在延緩由復合終點指標構(gòu)成的疾病進展方面具有優(yōu)勢，這些復合終點指標包括：

-    組織學表現(xiàn)進展為肝硬化。

-    減少肝臟失代償事件（例如，肝性腦病，靜脈曲張出血，腹水）。這些事件應由專家委員會確認。

-    MELD評分從≤12分升高為>15分。（該終點近似于肝移植的指征）

-    肝移植

-    全因死亡率

• FDA鼓勵申辦者開發(fā)最終可以取代肝臟活檢的生化或非侵入性影像學生物標記物。這些生物標記物一旦確定并獲得FDA和同意，申辦者可以使用此類生物標記物來選擇患者，或評估臨床試驗的有效性。

• 申辦者有多種方式來設計和實施Ⅲ期臨床試驗，以及批準上市后的確證性臨床試驗。申辦者應在開始試驗前與FDA討論這些設計和實施方法。

• 安全性考慮

FDA建議在用于治療非肝硬化性NASH伴肝纖維化的藥物臨床試驗開發(fā)中遵循以下安全性考慮因素：

• 每個藥物開發(fā)階段需要的具體患者數(shù)量應基于個性化的原則，并應與FDA進行討論。無論采用何種方法，遞交上市申請的安全性數(shù)據(jù)庫應包括在劑量探索研究中接受過相關劑量藥物治療的患者。

• NASH與肝酶升高有關，鑒于患者的慢性肝病背景，評估潛在的藥物相關的肝毒性可能非常具有挑戰(zhàn)性。FDA鼓勵申辦者開發(fā)一種特定方法（如算法）對基線肝功能異常的患者進行肝臟功能監(jiān)測。包括個體患者停藥標準和試驗終止（臨時或永久性）規(guī)定。試驗方案應明確規(guī)定對肝酶升高進行診斷評估的計劃。申辦者應建立專家委員會，以確定符合方案定義的肝臟失代償事件標準和藥物性肝損傷的可疑病例。

• 鑒于越來越多的證據(jù)表明NAFLD與心血管疾病相關，因此應在臨床試驗中充分監(jiān)測心血管的安全性。FDA鼓勵申辦者建立專家委員會，以確定符合方案定義的主要心臟不良事件標準的病例。

D．兒童患者考慮因素

與成人NASH相比，兒童NASH具有不同的組織學特征以及不同的疾病自然進程。由于目前某些未知的原因，兒童患者的疾病特征和進展可能不同。此外，成人NASH患者中觀察到的氣球樣變性、典型區(qū)域3纖維化和實質(zhì)炎癥的常見組織學特征，在兒童NASH患者中反而少見。因此，將成人評分系統(tǒng)應用于患有兒童NASH可能具有挑戰(zhàn)性。所以申辦者在開發(fā)治療兒童非肝硬化NASH伴纖維的的藥物臨床試驗時應考慮如下：

• 鑒于前文介紹的所有差異，僅依靠藥代動力學或藥效學的信息，將在成人上獲得的療效外推至兒童患者上是不合適的。但是，在成人試驗中收集到的強有力的暴露-反應信息，對于未來進行推斷時有至關重要的作用。

• 為了更好地表征疾病過程、確定未來臨床試驗的入選/排除標準、以及支持兒童臨床研究的終點選擇，都需要兒童患者的疾病自然進展數(shù)據(jù)。

• 每種藥物的風險/獲益將決定與成人臨床試驗相關的兒童患者研究的總體時間。 一旦在成人上獲得有關劑量、安全性和有效性的充分信息，申辦者應考慮開始兒童患者的研究。

• 非肝硬化NASH的兒童人群研究面臨著更多的挑戰(zhàn)。FDA計劃在未來的指南中，就有關兒童非肝硬化NASH的藥物臨床開發(fā)，提供更多的建議。