目前，國際上對于肝癌合并PVTT 的診治標(biāo)準(zhǔn)仍未達(dá)成共識，歐美肝癌指南以巴塞羅那肝癌分期（BCLC）為標(biāo)準(zhǔn)，將肝癌合并PVTT 歸入進(jìn)展期（BCLC C 期），此期患者推薦分子靶向藥物如索拉非尼和侖伐替尼作為一線治療藥物和方法。對此，包括我國在內(nèi)的東南亞國家學(xué)者尚存不同意見，認(rèn)為外科手術(shù)、肝動脈栓塞化療（TACE）、放療以及聯(lián)合多種治療手段的綜合治療可獲得更為滿意的療效。2016 年5 月，全國肝癌合并癌栓診治研究協(xié)作組基于當(dāng)時(shí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推出了《肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓多學(xué)科診治中國專家共識（2016 年版）》，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用和認(rèn)可。

2年來，隨著肝癌合并PVTT 診治的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)逐漸增多，特別是新型靶向藥物的問世使PVTT 的治療得到進(jìn)一步改善。為了適應(yīng)肝癌合并PVTT 臨床診療的發(fā)展變化，中國醫(yī)師協(xié)會肝癌專業(yè)委員會于2018 年9 月啟動了《肝癌合并門靜脈癌栓多學(xué)科診治中國專家共識（2018 年版）》的修訂工作，旨在為我國肝癌合并PVTT 患者的規(guī)范化診療提供最新的指導(dǎo)性建議。

本共識中的推薦意見共分5 個(gè)級別，分別基于6 個(gè)證據(jù)等級，見表1~2。

1  肝癌合并PVTT 的診斷及分型

PVTT 是肝癌發(fā)生發(fā)展過程中的表現(xiàn)之一，對PVTT 的診斷必須結(jié)合肝癌的診斷，若肝癌診斷明確，又有PVTT 的征象（各期門靜脈內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性占位性病變，動脈期部分可見強(qiáng)化，門靜脈期充盈缺損），則肝癌合并PVTT 的診斷成立。臨床上，PVTT 須與門靜脈血栓相鑒別，后者多繼發(fā)于嚴(yán)重肝硬化或近期有脾臟切除和涉及門靜脈系統(tǒng)的手術(shù)史，動脈期無強(qiáng)化，部分抗凝治療后可消退或好轉(zhuǎn)。

PVTT 發(fā)生的部位、范圍與預(yù)后密切相關(guān)，國際上常用的肝癌分期如TNM 分期、BCLC 分期、日本綜合分期（JIS）等都認(rèn)可PVTT 的重要性，但均未進(jìn)一步細(xì)化分型。目前針對PVTT 的分型標(biāo)準(zhǔn)有日本的VP 分型和我國的程氏分型。程氏分型依據(jù)PVTT 侵犯門靜脈范圍分為：Ⅰ型，癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支；Ⅱ型，癌栓侵犯至門靜脈左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至門靜脈主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至腸系膜上靜脈；術(shù)后病理學(xué)診斷微血管癌栓為I0型。我國學(xué)者的研究表明，程氏分型較日本VP 分型更適于中國PVTT 患者的病情評估、治療選擇和預(yù)后判斷。因此，本共識推薦程氏分型作為PVTT 的中國分型標(biāo)準(zhǔn)。

2  肝細(xì)胞癌合并PVTT 多學(xué)科協(xié)作診治流程及路徑

3  肝癌合并PVTT 的首次治療方法推薦

治療原則：肝癌合并PVTT 的治療應(yīng)以肝功能基礎(chǔ)為前提，根據(jù)腫瘤情況和PVTT 分型，首次治療盡量選擇能最大可能去除或控制肝癌原發(fā)病灶及PVTT 的方法，強(qiáng)調(diào)通過聯(lián)合多學(xué)科的綜合治療手段，延長生存期和改善生活質(zhì)量。

3.1  手術(shù)治療

推薦1：肝功能Child- Pugh A 級、原發(fā)病灶可切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ型、ECOG PS 0~1 分的患者首選手術(shù)切除（Ⅱb，A）；原發(fā)病灶可切除、PVTT Ⅲ型患者可根據(jù)情況選擇手術(shù)、TACE 或放療降期后行手術(shù)切除（Ⅱa，B）。

推薦2：合并PVTT 患者建議術(shù)后行輔助性TACE（Ⅰb，A）。

3.2  非手術(shù)治療

3.2.1  HAIC 或TACE

推薦3：原發(fā)灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ型、肝功能為Child-Pugh A 級的患者可行HAIC 治療（Ⅰb，B）或TACE 治療（Ⅱb，B），建議同時(shí)聯(lián)合放療（Ⅱb，A）。

推薦4：肝功能為Child-Pugh B 級或PVTT Ⅲ/ Ⅳ型的患者慎用TACE 治療（Ⅱb，C）。

3.2.2  放射治療

3.2.2.1  外放射治療

推薦5：原發(fā)灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型、肝功能為Child-Pugh A 級或B 級的患者可行放射治療（Ⅱb，B）。放療技術(shù)和劑量：（1）靶區(qū)包括原發(fā)灶和PVTT。（2）三維適形放療/調(diào)強(qiáng)放療95%計(jì)劃靶區(qū)40~60Gy，每次2~3 Gy。（3）立體定向放療36~40 Gy/5~6Gy（Ⅱb，A）。

推薦6：肝功能為Child-Pugh A 級，PVTT Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型建議放療聯(lián)合TACE（Ⅰb，A），放療靶區(qū)可包括原發(fā)灶和PVTT 或僅PVTT。

3.2.2.2  內(nèi)放射治療

目前國內(nèi)報(bào)道最多的為I125粒子，PVTT 患者門靜脈植入I125粒子條和TACE 聯(lián)用療效優(yōu)于單獨(dú)TACE，并可顯著增加門靜脈再通率。國外有應(yīng)用釔-90（Y90）微球治療PVTT 患者的報(bào)道，又稱為經(jīng)肝動脈放療性栓塞，其既可栓塞腫瘤血管又可通過定向放療殺死腫瘤，總體療效優(yōu)于TACE。但是，目前尚無內(nèi)放射治療的統(tǒng)一劑量標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.3  系統(tǒng)治療

推薦7：原發(fā)灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型、肝功能為Child-Pugh A 級的患者可行經(jīng)肝動脈放療性栓塞（Ⅱb，B）或門靜脈I125粒子植入術(shù)（Ⅱb，B）。

推薦8：PVTT 患者檢測HBV DNA 陽性，應(yīng)給予核苷類似物抗病毒治療，并選擇強(qiáng)效高耐藥屏障藥物（1a，A）；檢測HBV DNA 陰性者應(yīng)高度重視HBV 重新激活。

推薦9：索拉非尼或侖伐替尼可作為PVTT 患者的基本藥物（Ⅰb，A），并可與其他治療方法如手術(shù)、TACE、射頻消融等聯(lián)用（Ⅱb，B）；瑞戈非尼適用于索拉非尼或侖伐替尼治療失敗的二線治療用藥（Ⅰb，A）。

推薦10：全身化療適用于合并肝外轉(zhuǎn)移的肝功能Child-Pugh A 級或B 級的肝癌合并PVTT 患者（Ⅱb，B）。

3.2.4  區(qū)域性治療

推薦11：無水乙醇注射、射頻/微波消融、激光消融等區(qū)域性治療可能成為PVTT 的治療選擇之一，但目前仍局限于單臂研究，尚須進(jìn)一步研究證實(shí)（Ⅲ，C）。區(qū)域性治療可與TACE 聯(lián)用（Ⅱb，B）。

3.3  對癥支持治療

推薦12：對于肝功能Child-Pugh C 級，合并大量腹腔積液或消化道出血、肝性腦病表現(xiàn)的患者，建議僅行最佳支持治療或中醫(yī)中藥治療（Ⅰa，A）。

4  展望

由于我國肝癌合并PVTT 在病因、腫瘤生物學(xué)行為等方面與歐美患者存在差異，以及我國學(xué)者對晚期肝癌治療不懈努力取得的成果，有必要制訂適合我國國情的規(guī)范化治療方案。目前對于肝癌合并PVTT 的治療尚存在較大爭議，新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還在不斷出現(xiàn)和補(bǔ)充，與PVTT 相關(guān)的隨機(jī)對照研究正在進(jìn)行中。但以下幾點(diǎn)原則在臨床實(shí)踐中應(yīng)引起重視：（1）MDT 是肝癌治療的必然趨勢，通過積極有效的多學(xué)科綜合治療，肝癌合并PVTT 患者仍有望獲得相對滿意的預(yù)后。（2）在肝癌合并PVTT 難以獲得根治的情況下，應(yīng)將延長患者總體生存時(shí)間作為療效評價(jià)的最重要的指標(biāo)，在帶瘤生存的同時(shí)努力提高患者生存質(zhì)量，預(yù)防并及時(shí)處理各種并發(fā)癥。（3）應(yīng)協(xié)調(diào)好針對PVTT 的局部治療和全身治療的辯證關(guān)系，積極的區(qū)域性治療可為患者提供根治的可能，而合并PVTT 的患者病情已屬晚期，有效的全身治療是遠(yuǎn)期療效的保證。

我國肝癌合并PVTT 患者數(shù)量多，病情復(fù)雜，現(xiàn)有的專家共識推薦意見循證醫(yī)學(xué)級別還較低。因此，今后應(yīng)充分利用我國的病例資源，通過開展更多的隨機(jī)對照研究，來開發(fā)、驗(yàn)證更多有效的PVTT 診治方法。加大對PVTT 發(fā)生發(fā)展內(nèi)在的相關(guān)分子機(jī)制的研究，為更精準(zhǔn)有效的治療提供更多依據(jù)。重視我國中醫(yī)藥辨證論治整體治療觀在肝癌合并PVTT 中的應(yīng)用，探討中醫(yī)藥配合外科、TACE 或放療改善PVTT 患者癥狀和生活質(zhì)量的作用。對肝癌合并肝靜脈/下腔靜脈癌栓、膽管癌栓及微血管侵犯還須建立更科學(xué)的分型標(biāo)準(zhǔn)，為今后建立共識奠定基礎(chǔ)。目前，這些類型癌栓因循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，可參考本共識指導(dǎo)其臨床治療。