1．陰部神經(jīng)解剖:早在上世紀(jì)的1899年，Harman通過6例嬰兒解剖，即提出了骶神經(jīng)根對陰部神經(jīng)的貢獻(xiàn)以S3最為重要，存在著S3＞S4＞S2的關(guān)系。后來的解剖調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在陰部神經(jīng)的組成形式中，以包含S2～S3根的最多，約占62%，S3～4占18%，S2～3占10%，包含S1的(S1～3或S1～4)占7%，少數(shù)尚可包含S5和C0。Juenemann詳細(xì)研究了陰部神經(jīng)的走行與分支規(guī)律。

骶神經(jīng)根的軀體神經(jīng)與自主神經(jīng)分離后，即在骶棘韌帶之上的尾骨肌表面形成陰部神經(jīng)總干，穿過梨狀肌下孔，與起自髂內(nèi)系統(tǒng)的陰部內(nèi)動靜脈伴行，繞坐骨棘后面入坐骨小孔至坐骨直腸窩外側(cè)，靠近閉孔內(nèi)肌進(jìn)入陰部管(Alcock's管)。

在管內(nèi)，陰部神經(jīng)發(fā)出其第1分支――陰莖(蒂)背神經(jīng)，且二者之間被其伴行血管分隔開。陰莖(蒂)背神經(jīng)走行于陰部神經(jīng)的背外側(cè)，位于閉孔內(nèi)肌之上、肛提肌之下，從外側(cè)穿過會陰橫肌，于兩側(cè)陰莖(蒂)根的腹內(nèi)側(cè)到達(dá)背部，走行于陰莖(蒂)背動靜脈的外側(cè)，分布于陰莖(蒂)背面及陰莖(蒂)頭。

在坐骨直腸窩的下部，陰部神經(jīng)發(fā)出數(shù)條運(yùn)動支和感覺支，其中的盆底肌支位于外側(cè)部，支配會陰淺、深橫肌和坐骨海綿體??；直腸肛管支位于內(nèi)側(cè)部，支配肛提肌、肛門外括約肌和肛管皮膚。

在Alcock's管的前端，陰部神經(jīng)的終支改稱會陰神經(jīng)，進(jìn)入會陰淺隙，支配球海綿體肌和陰莖腹側(cè)及陰囊皮膚。不僅軀體神經(jīng)有部分纖維加入盆內(nèi)神經(jīng)叢，自主神經(jīng)也有部分纖維加入陰部神經(jīng)，隨血管走行到達(dá)性器官，主管陰莖勃起反射。

2．陰部神經(jīng)痛癥狀

女性常表現(xiàn)為陰道、陰唇、陰阜和陰蒂部位疼痛。疼痛和感覺異?？刹案构蓽蠀^(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、臀部和腹部，可涉及其中一個、幾個或所有部位。通常起初是一個部位，進(jìn)行性加重，單側(cè)發(fā)作。也可以是雙側(cè)性的，一側(cè)可與另一側(cè)明顯不同。疼痛劇烈、尖銳，有時成燒灼樣，常不能用鎮(zhèn)痛藥緩解。有報道指出，坐位時疼痛明顯加重，許多患者臥位疼痛，難以入睡?；颊呖杀话殡S癥狀（如尿急）喚醒，很少因疼痛而醒。坐在空圈枕上或馬桶上可不同程度的緩解疼痛，這樣可減輕神經(jīng)的壓力。該區(qū)域的皮膚可出現(xiàn)感覺過敏。陰部神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)能反映出受損神經(jīng)的類型（運(yùn)動、感覺、自主）?；颊叩牟∈烦３Ｊ怯勺詣踊謴?fù)過程發(fā)展成慢性，漸進(jìn)性加重過程，影響患者日常生活。伴隨癥狀可有便秘、排便痛、排尿遲緩、尿頻、尿急和性功能障礙。

3．損傷神經(jīng)的原因：腫瘤所致的坐骨棘骨折，骶結(jié)節(jié)韌帶鐮狀部壓迫，經(jīng)Alcock 管時受壓, 騎腳踏車，單純皰疹感染，腫瘤或子宮內(nèi)膜異位癥壓迫，直腸癌化療，便秘和陰道脫垂的拉伸。醫(yī)源性損傷包括陰部神經(jīng)阻滯、外科手術(shù)探查盆腔時對神經(jīng)、血運(yùn)的影響、下肢手術(shù)肌肉牽拉對神經(jīng)的損傷。由于陰部神經(jīng)行于骶棘韌帶外側(cè)，如治療陰道脫垂的骶棘韌帶固定術(shù)中在韌帶外側(cè)打結(jié)易壓迫和損傷神經(jīng)。

4．陰部神經(jīng)阻滯

1．經(jīng)陰道神經(jīng)阻滯，由于會陰區(qū)的高敏感性，注射時經(jīng)常引起劇烈疼痛，部分患者必須在全麻下操作。

（1）體位：患者取截石位。

（2）常規(guī)皮膚消毒。

（3）術(shù)者左手示指和中指輕輕插入陰道角及坐骨棘。右手持10cm長、7號局麻針，沿左手中、示指間，將針尖刺達(dá)近坐骨棘陰道壁，再進(jìn)針刺入坐骨棘后側(cè)的骶棘韌帶。當(dāng)針穿破韌帶時，有一個明顯的阻力消失感。注射局麻藥10ml，將針慢慢從陰道退出時再注射局麻藥5~10ml。

2．經(jīng)皮陰神經(jīng)阻滯　

1）體位：患者取截石位。

（2）常規(guī)皮膚消毒。

（3）確認(rèn)一側(cè)坐骨結(jié)節(jié)和肛門間做局麻皮丘。插入直腸或陰道內(nèi)的示指觸及坐骨棘作為引導(dǎo)，用10cm長、7號局麻針，經(jīng)會陰軟組織將針刺達(dá)坐內(nèi)棘下方，注射局麻藥5ml，阻滯股后側(cè)皮神經(jīng)的會陰支。將針觸及坐骨在退針途經(jīng)坐骨棘時再注射局麻藥5~10ml。

3．CT 引導(dǎo)下更精確定位坐骨棘，將穿刺針定位于坐骨棘最高點(diǎn)，最近，有報道在MRI引導(dǎo)下行陰部神經(jīng)阻滯術(shù)，頻繁穿刺注射局麻藥也可刺激神經(jīng)，引發(fā)新的疼痛。陰部神經(jīng)阻滯后患者通常幾分鐘內(nèi)疼痛癥狀開始緩解，效果持續(xù)4~6 周。神經(jīng)刺激器和超聲定位儀的應(yīng)用提高了神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確度，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

上述幾種神經(jīng)阻滯可以是每周一次的分次阻滯，亦可置管持續(xù)阻滯，后者效果更加穩(wěn)定持久。局麻藥中可加入非甾體類抗炎藥，可獲得更長時間的癥狀緩解，可由原來的2 周延長到4~5 周，連續(xù)2~3 次阻滯可達(dá)到治愈的效果。NSAIDs 可減輕炎癥，擴(kuò)大神經(jīng)的滑動空間。神經(jīng)阻滯療法的機(jī)理：①阻斷痛覺的傳導(dǎo)通路；②阻斷疼痛的惡性循環(huán)；③改善局部血液循環(huán)；④抗炎癥作用。

4．脈沖射頻 已有報道將脈沖射頻用于治療陰部神經(jīng)痛。該報道中，一名41 歲女性左臀部、會陰區(qū)燒灼樣銳痛一年半，不能坐位超過10 分鐘。骶髂關(guān)節(jié)、硬膜外腔、梨狀肌注射均不能緩解疼痛；嗎啡、加巴噴丁等僅稍緩解疼痛；診斷性陰部神經(jīng)阻滯試驗陽性；給予頻率2 Hz ，脈寬20μs ，42℃，持續(xù)120 秒的陰部神經(jīng)脈沖射頻治療。治療后可以坐位4~5 小時，停止了其他治療。隨訪5 個月后患者自覺可以工作，一年半后口服羥考酮可以控制疼痛，可以耐受坐位。沒有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

冷凍鎮(zhèn)痛法

5．冷凍鎮(zhèn)痛法是通過介入手段緩解疼痛的特殊技術(shù)。該方法破壞神經(jīng)結(jié)構(gòu)，使之發(fā)生華勒變性，保留髓鞘和內(nèi)膜。陰部神經(jīng)痛是冷凍鎮(zhèn)痛法的適應(yīng)癥之一，但目前尚無文獻(xiàn)證明此方法治療陰部神經(jīng)痛的有效性和安全性。

6．神經(jīng)減壓手術(shù)：已有證據(jù)表明神經(jīng)被壓迫，且神經(jīng)阻滯后僅暫時部分的緩解疼痛，外科神經(jīng)減壓手術(shù)也是一個選擇。常用的術(shù)式有3 種：經(jīng)會陰、經(jīng)臀和經(jīng)坐骨直腸窩，三種方式的療效相似50%~86%，但是缺乏隨機(jī)對照研究。

歡迎掃一掃下面微信號加入脊椎保養(yǎng)與除痛