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近日安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科趙兵教授團(tuán)隊(duì)接診VHL綜合征一例，現(xiàn)匯報(bào)如下： 患者，男性，19歲，3個月前開始自覺頭暈不適，當(dāng)時(shí)未予重視，近一個月頭暈癥狀加重，且伴有明顯的頭痛及惡心嘔吐，一周前開始行走不穩(wěn)，三天前頭痛癥狀明顯加重，嗜睡，伴有頻繁噴射性嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱CT提示：右側(cè)小腦半球囊實(shí)性占位，幕上腦室系統(tǒng)明顯擴(kuò)張。為求進(jìn)一步治療入住我科。 PE：神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑2mm，光反應(yīng)稍遲鈍，四肢肌力肌張力大致正常，閉目難立征、跟膝脛試驗(yàn)、指鼻試驗(yàn)陽性。  T1WI提示右側(cè)小腦半球一囊實(shí)性占位，實(shí)性部分呈等T1信號，囊性部分呈長T1信號，邊界清楚，四腦室受壓明顯。  T2WI提示右側(cè)小腦半球一囊實(shí)性占位，實(shí)性部分呈稍長T2信號，囊性部分呈長T2信號，邊界清楚，四腦室受壓明顯。  T1WI增強(qiáng)掃描提示右側(cè)小腦半球一囊實(shí)性占位，實(shí)性部分明顯均勻強(qiáng)化，囊性部分及瘤壁無強(qiáng)化，邊界清楚，四腦室受壓明顯。  T1WI冠狀位增強(qiáng)掃描見延髓背側(cè)一類圓形實(shí)性結(jié)節(jié)，明顯均勻強(qiáng)化。  T1WI軸位增強(qiáng)掃描見松果體區(qū)一囊實(shí)性占位，實(shí)性部分明顯均勻強(qiáng)化，邊界清楚。 術(shù)前計(jì)劃一期切除右側(cè)小腦半球及松果體區(qū)占位，術(shù)中后正中入路枕下開顱，先行切除右側(cè)小腦半球腫瘤結(jié)節(jié)，囊腔內(nèi)可見黃色清亮囊液，瘤結(jié)節(jié)質(zhì)韌，肉紅色，血供極其豐富，小腦表面可見粗大迂曲供血動脈，顯微鏡下全切瘤結(jié)節(jié)。腦壓下降后經(jīng)幕下小腦上入路擬切除松果體區(qū)囊實(shí)性腫瘤，但術(shù)中探查見腫瘤和大腦深部靜脈關(guān)系密切，顯露困難，遂結(jié)束手術(shù)，擬后期進(jìn)一步行立體定向放射治療。  術(shù)后MRI增強(qiáng)掃描見小腦半球腫瘤切除滿意，幕上腦室系統(tǒng)明顯縮小。 患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)，頭痛癥狀消失、共濟(jì)失調(diào)癥狀也明顯改善，活動如常，步行出院。  術(shù)后病理證實(shí)為：血管母細(xì)胞瘤，免疫組化結(jié)果：CD31(+)，CD34(+)，S-100(部分+），GFAP（-），NSE（-），CKpan（-），EMA （-），α-inhibin（-），CD56 （-），Pax-8 （-），Ki-67 （約10%+）。  上腹部CT增強(qiáng)掃描提示肝臟左葉血管瘤。  上腹部CT增強(qiáng)掃描提示胰腺內(nèi)可見多發(fā)囊腫。 全脊髓MRI掃描未見脊髓病變。 進(jìn)一步追問病史：患者母親有多發(fā)胰腺囊腫病史，顱內(nèi)未進(jìn)一步檢查；患者表弟1（大姨兒子）因顱內(nèi)占位性病變于外院行手術(shù)治療，術(shù)后病理提示血管母細(xì)胞瘤；患者表弟2（小姨兒子）外院行頭顱MRI檢查提示顱內(nèi)多發(fā)囊實(shí)性占位，未行手術(shù)治療。 VHL 綜合征是一種罕見的常染色體顯性遺傳的家族性多系統(tǒng)腫瘤綜合征，國外發(fā)病率約為1/45 500 至1/36 000。1904 年和1926 年Von Hippel 和Lindau 分別報(bào)道了此病。為紀(jì)念兩位教授，1964 年Melmon 和Rosen 將此類家族遺傳性腫瘤綜合征命名為Von Hippel-Lindau 綜合征。 1993 年Latif 等發(fā)現(xiàn)了VHL 基因，并進(jìn)一步定位于第3 號染色體短臂3p25~26 上。正常狀態(tài)下VHL 基因是一種腫瘤抑制基因，含有3 個外顯子和639 個核苷酸，編碼一條213 個氨基酸的肽鏈（VHL 蛋白），在調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)方面起重要作用。VHL 基因的丟失、突變和甲基化失活等導(dǎo)致VHL 蛋白不能正常合成，使血管不能正常生長，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。 VHL 的外顯率較高，至65 歲可達(dá)到90%以上，其發(fā)病年齡26.3~30.9 歲，平均壽命＜49 歲，其主要死亡原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤的破裂出血、腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移和嗜鉻細(xì)胞瘤引起的惡性高血壓等。 VHL 綜合征臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有家族史的患者，只要存在上述病變中的任何一種即可確診。（2）無明確家族史的散發(fā)患者，需要有2 個以上（含2 個）的血管母細(xì)胞瘤或1 個血管母細(xì)胞瘤伴有1 個或多個內(nèi)臟腫瘤的表現(xiàn)方可確診。VHL 基因分析是診斷VHL 綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)。 VHL 綜合征分型：VHL-1 型不伴有嗜鉻細(xì)胞瘤；VHL-2 型伴有嗜鉻細(xì)胞瘤：VHL-2A 包括嗜鉻細(xì)胞瘤及其他臟器病變，但不包括腎細(xì)胞癌；VHL-2B包括嗜鉻細(xì)胞瘤及腎細(xì)胞癌；VHL-2C 僅含有嗜鉻細(xì)胞瘤。 VHL 綜合征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 約60%~80%的VHL 綜合征患者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，多見于20~30 歲。血管母細(xì)胞瘤是相對良性的腫瘤，WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分級為Ⅰ級。手術(shù)完全切除可治療其引起的癥狀。由于腫瘤富于血管，常于術(shù)前栓塞血管來降低術(shù)中出血量和死亡率，術(shù)后并發(fā)癥也較少。目前一般認(rèn)為血管母細(xì)胞瘤是非轉(zhuǎn)移性腫瘤，罕見情況下可發(fā)生彌漫性生長和播散性種植。但?？删植繌?fù)發(fā)，文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率為15% ～ 27%。 VHL 綜合征的視網(wǎng)膜病變 約50%~60%的VHL綜合征患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤，多見于10~30歲。該病可導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜脫落甚至失明，臨床診斷主要依靠眼底檢查。 VHL 綜合征的胰腺病變 35%~70%的VHL 綜合征患者存在胰腺病變且胰腺病變對于診斷VHL 綜合征比較特異，病變類型包括單發(fā)或多發(fā)的胰腺囊腫、囊腺瘤、囊腺癌、內(nèi)分泌腫瘤或轉(zhuǎn)移癌等，其中以胰腺多發(fā)囊腫和漿液性囊腺瘤最多見。胰腺多發(fā)囊腫可表現(xiàn)為滿布胰腺、大小和數(shù)量不等的囊性病變，約40%的患者可見囊壁細(xì)小鈣化。 VHL 綜合征的腎臟病變 30%~50%的VHL 綜合征患者有腎囊腫，可分為單純性腎囊腫、復(fù)雜性腎囊腫、惡性囊腫（囊性腎癌）；28%~45%可伴有腎細(xì)胞癌，兩種病變常混合存在。腎血管瘤、腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤等少見。單純性腎囊腫常表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)，常無癥狀，無需特殊處理。復(fù)雜性腎囊腫可能是腎癌的前體，需密切隨訪，如發(fā)現(xiàn)囊腫增大并伴有囊內(nèi)或囊壁可疑病變時(shí)需考慮惡性囊腫的可能，需積極處理。 VHL 綜合征的嗜鉻細(xì)胞瘤 11%~19%的VHL 綜合征患者可有嗜鉻細(xì)胞瘤，其發(fā)病平均年齡為28 歲，約50%~80%為雙側(cè)，約5%為惡性。VHL 綜合征的嗜鉻細(xì)胞瘤多數(shù)位于兩側(cè)腎上腺內(nèi)，惡性率較低，特性常不可預(yù)測，良惡性之間可轉(zhuǎn)變，無癥狀者亦可突然危及生命。約5%的VHL 綜合征患者死于嗜鉻細(xì)胞瘤引起的惡性高血壓。 VHL 綜合征的其他病變 25%~60%的男性VHL綜合征患者可出現(xiàn)雙側(cè)附睪乳頭狀囊腺瘤。附睪乳頭狀囊腺瘤為來源于附睪輸出管的良性腫瘤，附睪的頭部多見，多表現(xiàn)為無痛性陰囊腫塊，部分患者伴有附睪輸出管慢性梗阻導(dǎo)致的不育。當(dāng)附睪乳頭狀囊腺瘤合并有腎細(xì)胞癌時(shí)，不可誤診為腎細(xì)胞癌的附睪轉(zhuǎn)移。女性患者則可發(fā)生子宮闊韌帶囊腺瘤，影像學(xué)和組織學(xué)表現(xiàn)與附睪乳頭狀囊腺瘤類似。一般無特殊處理。 VHL 綜合征為遺傳性疾病，臨床少見，且表現(xiàn)多樣，可累及多個系統(tǒng)，臨床醫(yī)師需提高對此病的認(rèn)識，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)或視網(wǎng)膜腫瘤、胰腺或腎臟等多發(fā)內(nèi)臟腫瘤時(shí)，應(yīng)考慮VHL 綜合征的可能，在全面檢查的同時(shí)需詳細(xì)了解患者的家族史，一旦確診后在治療患者的同時(shí)需對其家屬進(jìn)行相關(guān)的檢查、治療及隨訪。 參考文獻(xiàn)： |
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